Постановление от 5 июня 2025 г. по делу № А44-7377/2024

ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, <...>

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А44-7377/2024
г. Вологда
06 июня 2025 года


Резолютивная часть постановления объявлена 04 июня 2025 года.

В полном объёме постановление изготовлено 06 июня 2025 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мурахиной Н.В., судей Алимовой Е.А. и Болдыревой Е.Н.

при ведении протокола секретарем судебного заседания Варфоломеевой А.Н.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» ФИО1 по доверенности от 20.08.2024 № 2, от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области ФИО2 по доверенности от 09.01.2025 № 1,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области на решение Арбитражного суда Новгородской области от 18 марта 2025 года по делу № А44-7377/2024,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 173009, Новгородская область, Великий Новгород, улица Псковская, дом 15, этаж 1, 2; далее – общество, ООО «МЦ «Альтернатива») обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 173015, Новгородская область, Великий Новгород, улица Октябрьская, дом 12, корпус 1; далее – ТФОМС, фонд) о признании незаконным решения от 16.08.2024 № 41, которым фонд:

1) признал обоснованными финансовые санкции, примененные Новгородским филиалом акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», отраженные в заключениях по результатам медико-экономической экспертизы от 17.06.2024 № МЕЕ_Р_24002010_530157/2, МЕЕ_Р_24002010_530157/2-1, МЕЕ_Р_24002010_530157/2-2, МЕЕ_Р_24002010_530157/2-3, МЕЕ_Р_24002010_530157/2-4, МЕЕ_Р_24002009_530157/3;

2) применил к обществу меры ответственности с кодом дефекта 2.12 «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению» (приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 107045, Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01; далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», страховая организация).

Решением Арбитражного суда Новгородской области от 18 марта 2025 года по делу № А44-7377/2024 заявленные требования удовлетворены.

ТФОМС с судебным актом не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права, а также на несоответствие выводов суда, изложенных в решении, обстоятельствам дела.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» в своем отзыве поддержало изложенные фондом в этой жалобе доводы.

ООО «МЦ «Альтернатива» в отзыве считает, что решение суда следует оставить без изменения.

Страховая организация надлежащим образом извещена о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителя в суд не направила, в связи с этим дело рассмотрено в ее отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Заслушав объяснения представителей общества и фонда, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, фондом, страховыми медицинскими организациями – обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС и АО «СК «СОГАЗ-Мед», а также обществом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.12.2023 № 39 (далее – договор № 39), согласно которому ООО «МЦ «Альтернатива» обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованным гражданам, а страховая медицинская организация ее оплачивать.

Из пункта пункту 7.3 договора № 39 следует, что страховая медицинская организация обязана проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС) медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ) и экспертизу качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) в сроки и порядке, предусмотренных Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н, Порядок проведения контроля).

Во исполнение установленных Законом № 326-ФЗ и Порядком № 231н обязанностей страховая компания направила обществу уведомление от 21.05.2024 № И-1083/Р-53/24 (том 1, лист 19) о проведении в срок с 04.06.2024 по 17.06.2024 плановой медико-экономической экспертизы и содержащее требование о предоставлении в срок до 04.06.2024 по месту нахождения страховой компании по адресу: Великий Новгород, улица Большая Санкт-Петербургская, дом 39, кабинет 207, оригиналов медицинской документации.

Получив 27.05.2024 это уведомление, общество письмом от 04.06.2024 № 37 сообщило страховой компании о том, что медицинские карты подготовлены для проверки, врач-эксперт страховой компании будет ознакомлен с необходимыми документами непосредственно по адресу общества в любой день с понедельника по пятницу (том 1, лист 20).

Страховой компанией это письмо получено 13.06.2024.

Поскольку в указанный в уведомлении срок документация в страховую организацию не была представлена, то 17.06.2024 по результатам МЭЭ специалистом-экспертом АО «СК «СОГАЗ-Мед» ФИО3 составлено шесть заключений от 17.06.2024, а именно № МЕЕ_Р_24002010_ 530157/2 с применением финансовых санкций на сумму 12 564 руб. 34 коп., № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-1 с применением финансовых санкций на сумму 12 564 руб. 34 коп., № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-2 с применением финансовых санкций на сумму 9 487 руб. 36 коп., № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-3 с применением финансовых санкций на сумму 12 564 руб. 34 коп., № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-4 с применением финансовых санкций на сумму 13 846 руб. 41 коп., № МЕЕ_Р_24002009_530157/3 с применением финансовых санкций на сумму 237 руб., в качестве оснований применения финансовых санкций указано на непредоставление обществом медицинской документации (том 1, листы 21-27).

Общество, полагая указанные заключения МЭЭ страховой организации незаконными, направило 17.07.2024 в адрес фонда шесть претензий (том 1, листы 28-34), по итогам рассмотрения которых ТФОМС вынесены заключения по результатам МЭЭ от 16.08.2024 № 1008, 1009 (том 1, листы 11, 14), а также принято решение 16.08.2024 № 41, которым фонд признал обоснованными финансовые санкции, примененные страховой компанией в заключениях по результатам МЭЭ от 17.06.2024 № МЕЕ_Р_24002010_530157/2, МЕЕ_Р_24002010_530157/2-1, МЕЕ_Р_24002010_530157/2-2, МЕЕ_Р_24002010_530157/2-3, МЕЕ_Р_24002010_530157/2-4, МЕЕ_Р_24002009_530157/3.

Кроме того этим решение фонд применил к обществу меры ответственности с кодом дефекта 2.12 «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению» (приложение к Порядку № 231н «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)»).

Не согласившись с решением фонда 16.08.2024 № 41, общество оспорило его в судебном порядке.

Суд первой инстанции, удовлетворяя заявленные требования, правомерно исходил из следующего.

В силу части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо, которые приняли такие акты и решения.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктом 45 Порядка № 231н территориальный фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно части 4 статьи 40 Закона об ОМС медико-экономическая экспертиза – это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В силу пункта 65 Порядка № 231н при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи. Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.

Применительно к рассматриваемой ситуации, страховая организация в своем уведомлении о проведении МЭЭ от 21.05.2024, со ссылкой на пункт 65 названного выше Порядка № 231н, указала обществу о необходимости предъявления медицинской документации в виде оригинала.

В связи с этим, с учетом буквального изложения нормы, содержащейся в пункте 65 названного Порядка, медико-экономическая экспертиза подлежала проведению по месту оказания медицинской помощи.

Как отмечено ранее, во исполнение полученного уведомления, общество письмом от 04.06.2024 № 37 известило страховую компанию о готовности медицинских карт к проверке, указав, что врач-эксперт страховой компании будет ознакомлен с необходимыми документами по адресу общества в любой день с понедельника по пятницу.

С учетом изложенного основания для вывода о непредоставлении обществом медицинской документации отсутствовали.

Фонд в обоснование правомерности своей позиции ссылается на пункт 8.9 договора от 27.12.2023 № 39, а также на письмо Минздрава России от 28.06.2021 № 11-8/И/2-9833 «О некоторых вопросах применения Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н» (далее – Письмо Минздрава России).

Действительно, пунктом 8.9 договора от 27.12.2023 № 39 установлена обязанность общества представлять в фонд и в страховую медицинскую организацию медицинскую документацию, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иную документацию, необходимую для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В Письмо Минздрава России отмечено также, что организацию экспертных мероприятий, в том числе выбор формы их проведения (по месту оказания медицинской помощи или дистанционно), осуществляет страховая медицинская организация. Работники, участвующие в осуществлении контроля, в соответствии с пунктом 67 Порядка, несут ответственность, в том числе за сохранность медицинской документации (включая ее подлинники), полученной от медицинской организации для осуществления контроля на время его проведения, как по месту, так и вне места оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, из приведенного выше условия договора, а также Письма Минздрава России не усматривается каких-либо исключений относительно места проведения проверки в случае истребования для проверки оригиналов медицинской документации.

Позиция фонда о том, что общество вправе было направить страховой организации по ее месту копии запрашиваемой документации, что также сделано не было, противоречит приведенным выше нормативным положениям.

В материалах дела помимо того усматривается, что страховая организация составила заключения по итогам проверки с выводами о необходимости наложении на общество санкций ввиду непредставления им 17.06.2024 врачу-эксперту ФИО3 медицинской документации по месту осуществления его деятельности.

Общество последовательно утверждает и отметило в своих претензиях, направленных фонду, что врач-эксперт ФИО3 на проведение МЭЭ по месту нахождения общества не приходила 17.06.2024.

Фонд при получении претензий общества от 17.07.2024, которыми оно просило проверить законность действий страховой организации по составлению приведенных выше заключений, руководствуясь пунктом 83 Порядка № 231н, организовал проведение повторной МЭЭ (приказ от 24.07.2024 № 129-АХВ «О проведении реэкспертизы по претензии»).

Принятие решения по претензии медицинских организаций по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенных страховыми медицинскими организациями в фонде осуществляется комиссией по рассмотрению результатов повторной экспертизы (далее – Комиссия), действующей на основании Положения о комиссии по рассмотрению результатов повторной экспертизы, утвержденного приказом Фонда от 21.02.2024 № 2-ОД (том 1, лист 98) (далее – Положение о комиссии).

Пунктом 3.1.2.3 Положения о комиссии предусмотрено, что Комиссия обязана запрашивать дополнительную информацию у медицинской организации и страховой медицинской организации, необходимую для принятия объективного решения.

При этом в пункте 3.1.2.3 Положения о комиссии констатирована обязанность Комиссия запросить дополнительную информацию у медицинской организации и страховой медицинской организации, необходимую для принятия объективного решения.

Соответственно, с учетом изложенных в претензиях требований фонд для принятия объективного решения и полноты действий должен был установить обстоятельства явки (неявки) на проведение МЭЭ врача-эксперта ФИО3, проверить факты, связанные со спорной ситуацией, получить подтверждающие документы.

Однако таких действий Комиссией не сделано.

Комиссия фонда фактически ограничилась исследованием заключений страховой организации от 17.06.2024, отметив в протоколе, что врачу-эксперту, который с распоряжением на проверку от 17.06.2024 вышел по юридическому адресу общества, доступ к медицинской документации не предоставлен (том 1, лист 101).

Таким образом, решение фонда от 16.08.2024 № 41 нельзя признать обоснованным.

Более того, суд первой инстанции с учетом приведенных сторонами доводов, предъявленных в дело доказательств, а также с учетом полученных в ходе судебного заседания от ФИО3 и от начальника отдела страховой организации ФИО4, допрошенных в качестве свидетелей, показаний, сделал обоснованный вывод о неподтвержденности факта отказа обществом предъявления либо непредъявления страховой организации 17.06.2024 по месту оказания медицинской помощи медицинской документации.

С учетом изложенного суд первой инстанции обоснованно признал незаконным решения фонда от 16.08.2024 № 41.

Выводы суда, изложенные в решении от 18.03.2025, соответствуют обстоятельствам дела. Решение принято с учетом доказательств, исследованных в ходе судебного разбирательства. Имеющие значение для дела обстоятельства выяснены полно и доказаны в судебном заседании.

Подателем апелляционной жалобы не приведены доводы, опровергающие решение суда, которое является законным и обоснованным.

Оснований для отмены судебного акта не усматривается.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Новгородской области от 18 марта 2025 года по делу № А44-7377/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Мурахина

Судьи

Е.А. Алимова

Е.Н. Болдырева