Решение от 14 октября 2019 г. по делу № А55-25753/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443045, г.Самара, ул. Авроры,148, тел. (846) 226-56-17

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

14 октября 2019 года

Дело №

А55-25753/2019

Резолютивная часть решения объявлена 11 октября 2019 года.

Решение в полном объеме изготовлено 14 октября 2019 года.

Арбитражный суд Самарской области

в составе

судьи Матюхиной Т.М.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Карякиной М.Ю.,

рассмотрев в судебном заседании 11 октября 2019 года дело по иску, заявлению

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области "Сызранский центральная городская больница"Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области "Сызранский центральная городская больница" , Россия 446020, г. Сызрань, Самарская область, ул. Комарова д. 1

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области , Россия 443082, г. Самара, Самарская область, ул. Владимирская д. 60

об оспаривании

об оспаривании

при участии в заседании

от истца – ФИО1 доверенность от 03.09.2019,

от ответчика - ФИО2 доверенность от 05.08.2019,

установил:

Заявитель обратился в арбитражный суд с заявлением к ответчику о признании недействительным акта реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи от 12.04.2019 №26.

Исследовав материалы дела, заслушав мнения лиц, явившихся в судебное заседание, суд не находит оснований для удовлетворения заявленных требований.

В соответствии с часть 2 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ под экспертизой качества медицинской помощи понимается - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Страховой медицинской организацией филиал АО "МАКС-М" в г. Самаре на основании жалобы, поступившей от ФИО3 была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО4 в ГБУЗ СО «Сызранская ЦГБ».

Как следует из материалов дела, по поручению страховой медицинской организации филиал АО «МАКС-М» в г.Самаре экспертом качества медицинской помощи ФИО5 была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в период с 13.01.2019 года по 18.01.2019 года ФИО4 в родильном доме ГБУЗ СО «Сызранская ЦГБ». По итогам проведенной экспертизы был составлен Акт экспертизы качества медицинской помощи №43682 от 07.02.2019 года (далее Акт ЭКМП №43682 от 07.02.2019 года; копия прилагается).

При проведении экспертизы качества оказанной медицинской помощи, экспертом были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи: пациентке не было проведено УЗИ плода и динамическая кардиотокография плода на дородовом этапе для выбора тактики оперативного родоразрешения, не допуская осложнения в виде преждевременной отслойки плаценты и интранатального страдания плода с последующей его гибелью (страница №3 экспертного заключения №43682; копия прилагается).

В Акте ЭКМП №43682 от 07.02.2019 года эксперт пришел к выводам о невыполнении необходимых пациенту диагностических мероприятий. Жалоба признана обоснованной.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В настоящее время действует Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36, вступивший в силу с 29 июня 2019 г.

В спорный период Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию был регламентирован Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 (далее - Порядок).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона №326-Ф3 осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (пункт 38 Порядка).

Согласно пункту 39 Порядка повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) -проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

На основании пункта 40 Порядка задачами реэкспертизы являются, в том числе проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ и пункта 73 Порядка медицинская организация имеет право на обжалование заключения страховой компании по результатам контроля, путем направления претензии в Территориальный Фонд.

ГБУЗ СО «Сызранская ЦГБ» не согласившись с выводами эксперта, 25.03.2019 обратилась в ТФОМС Самарской области с претензией (копия прилагается) на Акт ЭКМП №43682 от 07.02.2019 года.

На основании данной претензии ТФОМС Самарской области провел реэкспертизу качества оказания медицинской помощи ФИО4.

Экспертом, проводившим реэкспертизу, было составлено Экспертное заключение (копия прилагается). На основании Экспертного заключения по результатам реэкспертизы был составлен Акт реэкспертизы от 12.04.2019 года №26 (копия прилагается). При проведении реэкспертизы экспертом был выявлен ряд замечаний, а именно:

- в составленном плане лечебно-диагностических мероприятий при поступлении пациентки в ГБУЗ СО «Сызранская ЦГБ» отсутствует рекомендация проведения УЗИ в плановом порядке;

- в дневнике врача акушера гинеколога от 13.01.2019 в 20:55 назначено наблюдение, КТГ-контроль. Следующий дневник врача от 13.01.2019 в 22:28 с констатацией наличия регулярной родовой деятельности с 21:00 13.01.2019. При нахождении пациентки в родах в течение 1 часа 28 мин., отсутствует динамическое наблюдение врача акушера гинеколога в предродовой палате, диагноз 1 периода родов выставлен с запозданием, КТГ плода в динамике, с записью сердцебиений плода отсутствует.

В связи с отсутствием наблюдения за роженицей, невыполнением УЗИ и КТГ плода перед операцией кесарева сечения, постановка диагноза была несвоевременной (1 периода родов, отслойки нормально расположенной плаценты), оперативное родоразрешение было проведено с запозданием, что обусловило риск прогрессирования заболевания (прогрессирование дистресс синдрома плода, отслойки нормально расположенной плаценты) или возникновение нового патологического процесса.

Таким образом, Акт реэкспертизы от 12.04.2019 года №26 подтвердил правильность экспертного заключения страховой медицинской организации.

Также следует отметь, что 04.06.2019 года состоялось совещание Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере

ОМС в Самарской области, на котором анализировался случай оказания медицинской помощи ФИО4 в ГБУЗ СО «Сызранская ЦРБ».

При экспертном анализе истории родов пациентки ФИО4, проведенном главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Самарской области по акушерству и гинекологии ФИО6, был выявлен ряд недостатков (дефектов) при оказании медицинской помощи (страницы 3 и 4 Протокола рабочего совещания Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере ОМС в Самарской области от 04.06.2019 года №5; копия прилагается).

Эксперт пришел к выводам, что недостаточный объем проведенных диагностических мероприятий, привел к неадекватной тактике родов, что обусловило неблагоприятный исход родов. Вышеуказанные нарушения при оказании медицинской помощи соответствуют п. 3.2.3. приложения №15 к Тарифному соглашению в системе ОМС Самарской области на 2019 год (копия прилагается).

Таким образом, подтверждена правильность заключений сделанных экспертами при проведении экспертизы и реэкспертизы качества оказанной пациенту медицинской помощи.

Как следует из Постановления Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 18 июня 2013 года № 450/13 и Определения Верховного Суда РФ от 27 февраля 2015 года № 305-КГ14-8994 в силу части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 и части 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требование, в сфере предпринимательской деятельности. При этом факт нарушения оспариваемыми актами прав и законных интересов заявителя, а также предоставление доказательств такого нарушения возлагается на лицо, обратившееся в суд с соответствующим требованием.

ГБУЗ СО «Сызранская ЦГБ» не представила доказательств того, что Акт реэкспертизы от 12.04.2019 года №26 не соответствует закону или иному нормативно-правовому акту и нарушает права и законные интересы в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на учреждение какие-либо обязанности, создаёт иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, оснований считать Акт реэкспертизы от 12.04.2019 года №26 недействительным у суда отсутствуют.

Акт реэкспертизы от 12.04.2019 года №26 соответствует Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (утв. Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 года №230).

Акт реэкспертизы от 12.04.2019 года №26 не нарушает права изаконные интересы ГБУЗ СО «Сызранская ЦГБ» в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, не возлагает на медицинскую организацию какие-либо обязанности, не создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности, так как к ответственности ГБУЗ СО «Сызранская ЦГБ» привлекает страховая медицинская организация, проводившая экспертизу качества медицинской помощи, а не ТФОМС Самарской области, который лишь оставил без изменения выводы, изложенные в акте экспертизы.

Таким образом, в удовлетворении заявленных требований следует отказать.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины в порядке ст. 110 АПК РФ подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь ст. 167, 170, 171-176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

Судья

/
Т.М. Матюхина