Постановление от 24 сентября 2025 г. по делу № А32-25061/2024

ПЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД Газетный пер., 34, <...>, тел.: <***>, факс: <***>

E-mail: info@15aas.arbitr.ru, Сайт: http://15aas.arbitr.ru/


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции по проверке законности и обоснованности решений (определений)

арбитражных судов, не вступивших в законную силу

дело № А32-25061/2024
город Ростов-на-Дону
25 сентября 2025 года
15АП-6097/2025

Резолютивная часть постановления объявлена 16 сентября 2025 года Полный текст постановления изготовлен 25 сентября 2025 года

Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Штыренко М.Е.

судей Ефимовой О.Ю., Глазуновой И.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Шурпенко А.С.

при участии:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края - представитель ФИО1 по доверенности от 26.12.2024,

от акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» - представитель ФИО2 по доверенности от 01.04.2025,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН <***>, ОГРН <***>)

на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 26.03.2025 по делу № А32-25061/2024

по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании финансовых санкций,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края обратился в Арбитражный суд Краснодарского края с исковым заявлением о взыскании с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее - АО «СК «Согаз-Мед») финансовых санкций (штрафа) по результатам повторных контрольно-экспертных мероприятий в сумме 970 273,11 рублей (с учетом уточнений).

Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 26.03.2025 в удовлетворении заявленных исковых требований было отказано.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - Фонд) обжаловал его в порядке главы 34 АПК РФ. В апелляционной жалобе Фонд просит отменить решение суда первой инстанции и удовлетворить заявленные им требования.

АО «СК «Согаз-Мед» представило отзыв на апелляционную жалобу, в котором возражало против её удовлетворения.

В заседании суда представитель Фонда настаивал на удовлетворении апелляционной жалобы.

В заседании суда представитель АО «СК «Согаз-Мед» возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил оставить решение суда первой инстанции без изменений.

В заседании суда 09.09.2025 был объявлен перерыв до 16.09.2025 до 14 часов 05 минут.

После перерыва судебное заседание было продолжено 16.09.2025 в 14 часов 05 минут.

Дело рассматривается в порядке главы 34 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации - Краснодарским краем для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории края.

Основными задачами Фонда являются аккумулирование и управление средствами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в сфере ОМС, финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в Краснодарском крае, обеспечение финансовой устойчивости ОМС на территории края.

Участниками ОМС являются: - территориальные фонды, - страховые медицинские организации, - медицинские организации.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) ОМС реализуется на основании заключенных между участниками ОМС договоров:

- договора о финансовом обеспечении ОМС,

- договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Типовые формы договоров утверждены нормативными подзаконными актами Российской Федерации.

В рамках исполнения ст. 38 Закона № 326-ФЗ между Фондом и АО «СК «Согаз- Мед» были заключены следующие договоры:

- договор о финансовом обеспечении ОМС на 2023 год от 28.12.2022 № 02-03, - договор о финансовом обеспечении ОМС на 2024 год от 28.12.2023 № 02-03.

По данным договорам денежные средства на ОМС перечислялись Фондом АО «СК «Согаз-Мед».

АО «СК «Согаз-Мед» в последующем перечисляло данные денежные средства медицинским организациям, участвующим в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае.

В 2023 году АО «СК «Согаз-Мед» проведены контрольно-экспертные мероприятия в отношении медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Краснодарского края, которым перечислены средства на ОМС.

По результатам указанных контрольно-экспертных мероприятий ответчиком были оформлены заключения по результатам экспертиз, которые были направлены в проверяемые медицинские организации. За нарушения, выявленные в ходе контрольно-экспертных мероприятий, к медицинским организациям применены финансовые санкции.

В последующем Территориальным Фондом с привлечением экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальный реестр экспертов медицинской помощи по Краснодарскому краю, ФИО3 и ФИО4 была проведена

самостоятельная мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной конкретными медицинскими организациями:

- по одному случаю оказания медицинской помощи в период с 09.04.2023 по 15.04.2023 в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская больница города-курорта Геленджик», по которому ранее были проведены контрольно-экспертные мероприятия АО «СК «Согаз-Мед»,

- по одному случаю оказания медицинской помощи в период с 01.02.2023 по 22.03.2023 в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Красноармейская центральная районная больница», по которому ранее были проведены контрольно-экспертные мероприятия АО «СК «Согаз-Мед».

Результаты проверки оформлены заключениями Фонда по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи от 28.08.2023 № РЭ_1387324/1116_9007_1607_04001 и от 31.01.2024 № РЭ_151301_9041_1607_27035

Согласно заключению от 28.08.2023 № РЭ_1387324/1116_9007_1607_04001 при поступлении 09.04.2023 в медицинское учреждение - ГБУЗ «Городская больница города-курорта Геленджик» больного в тяжелом состоянии с диагнозом - Геморрагический инсульт с развитием кровоизлияния в ствол головного мозга в области моста с прорывом в боковые желудочки с осложнением в виде отека головного мозга, пациент не был осмотрен врачом-неврологом в течение 10 минут от момента поступления в стационар. Осмотр врачом-неврологом состоялся только на следующий день после поступления пациента в стационар, чем нарушен Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н.

При поступлении о пациенте было доложено неврологу Регионального центра связи. В дальнейшем с неврологами РСЦ по линии санитарной авиации согласовывалась терапия. Однако не была получена консультация нейрохирурга, кардиолога, офтальмолога, чем нарушен Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 № 1692н.

Данные нарушения также были установлены при проверки медицинского учреждения страховой организацией - АО «СК «Согаз-Мед».

Установив невыполнение, несвоевременное и ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи,

АО «СК «Согаз-Мед» удержало и не перечислило ГБУЗ «Городская больница города-курорта Геленджик» 17 938,13 рублей, в том числе:

- 16 067,1 рубль - оплата затрат на оказание медицинской помощи, - 1 871,03 рубля - штраф.

АО «СК «Согаз-Мед» факт удержания денежных средств не оспаривает.

Территориальным Фондом в своем заключении сделан вывод о том, что нарушение стандартов оказания медицинской помощи не повлияло на состояние здоровья пациента и исход заболевания, так как летальный исход в данном случае был непредотвратимым и не зависел от качества оказанной медицинской помощи (в том числе полноты обследования), а был обусловлен локализацией и массивностью внутримозгового кровоизлияния. В связи с чем, удержание денежных средств осуществлено АО «СК «Согаз-Мед» необоснованно.

Из материалов дела следует, что по платежному поручению № 172 от 23.01.2024 АО «СК «Согаз-Мед» перечислило в Фонд 1 871,03 рубля штрафа, удержанного у ГБУЗ «Городская больница города-курорта Геленджик».

По платежному поручению № 193 от 25.01.2024 денежные средства в сумме

16 067,1 рубль были возвращены АО «СК «Согаз-Мед» - ГБУЗ «Городская больница города-курорта Геленджик».

При таких обстоятельствах в удовлетворении требований Фонда о взыскании с АО «СК «Согаз-Мед» 17 938,13 рублей следует отказать.

Как следует из заключения Фонда по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи от 31.01.2024 № РЭ_151301/40_9041_1607_27035, 01.02.2023 в травмотолого-ортопедическое отделение ГБУЗ «Красноармейская ЦРБ» поступил пациент с диагнозом - Закрытый латеральный вколоченный перелом шейки бедренной кости с осложнением в виде постгеморрагической анемии средней степени.

02.02.2023 пациенту была выполнена операция МОС (металоостеосинтез), послеоперационный период был осложнен нагноением послеоперационной раны.

22.03.2023 по линии санитарной авиации пациент был переведен в ГБУЗ «НИИ ККБ № 1» Министерства здравоохранения Краснодарского края, где находился до 01.04.2023 (дата летального исхода).

При этом, изначально в травматолого-ортопедическом отделении не было проведено дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижней конечности, чем нарушены Клинические рекомендации «Переломы проксимального отдела бедренной кости», утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2021 году.

В медицинской карте пациента отсутствует информация о проведении антибактериальной периоперационной профилактики 02.02.2023, чем нарушены Клинические рекомендации «Переломы проксимального отдела бедренной кости», действующие с 01.01.2023, и п. 3763СанПиН 3.3668-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней».

08.02.2023 пациент был переведен в хирургическое отделение, где находился до 23.03.2023 .

В условиях хирургического отделения не выполнено исследование общего анализа мочи, чем нарушен Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.11.2012 № 838н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при абсцессе, фурункуле, карбункуле кожи», а также не проводилась профилактика ТЭЛА и грибковых осложнений, чем нарушен п. 2.2 «л» Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Более того, в травматолого-ортопедическом отделении и в хирургическом отделении были выявлены следующие нарушения:

- не выполнено бактериологическое исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-аэробные микроорганизмы, чем нарушен Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.11.2012 № 838н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при абсцессе, фурункуле, карбункуле кожи»;

- не выполнено бактериологическое исследование отделяемого из гнойно-воспалительного очага с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, чем нарушен п. 3.12.2 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

- нагноение послеоперационной раны диагностировано 07.02.2023 в 08 часов 30 минут. Операция выполнена 08.02.2023 с 15 часов 40 минут по 16 часов 10 минут, то есть спустя 31 час и 10 минут с момента диагностики гнойного очага. Указанное является нарушением п. 3.12.2 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», согласно которому оперативное лечение должно быть проведено в течение 3-х часов с момента диагностики гнойного очага;

- необоснованное назначение антибактериальной терапии (лекарственный препарат Цефтриаксон в течение 42 суток) в нарушение Программы СКАТ (Стратегия контроля антимикробной терапии) при оказании стационарной медицинской помощи, 2017 года, Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям, Национальной

ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, п. 2.2 «е» Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

- не проведена коррекция антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры раны у антибактериальным препаратам, чем нарушен п. «л» Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

При ведении пациента в обоих отделениях выявлены множественные дефекты оформления медицинской документации.

Указанные нарушения были выявлены АО «СК «Согаз-Мед» при проверке ГБУЗ «Краснодармейская ЦРБ». В связи с допущенными нарушениями ГБУЗ «Краснодармейская ЦРБ» перечислено АО «СК «Согаз-Мед» за июль 2023 года 9 542 060,13 рублей, а также уплатило штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организации за периоды, в которых допущены нарушения, который составил 954 206,01 рубль.

Территориальный Фонд при повторной оценке качества оказанных услуг по указанному эпизоду пришел к выводу о том, что экспертиза качества медицинской помощи по случаю лечения в ГБУЗ «Красноармейская ЦРБ» проведена экспертом - ФИО5, входящим в реестр экспертов качества медицинской помощи по Краснодарскому краю по специальности «хирургия». Тем самым, АО «СК «Согаз-Мед» нарушило требования к специалистам, осуществляющим экспертизу качества медицинской помощи, поскольку не привлекло к оценке качества оказания медицинской помощи в условиях травмотолого-ортопедического отделения эксперта качества по специальности «Травмотология и ортопедия».

При таких обстоятельствах, Фонд обратился в суд с заявлением о взыскании с АО «СК «Согаз-Мед» 955 975,76 рублей штрафа.

При рассмотрении заявления фонда в указанной части суд первой инстанции правомерно руководствовался следующим.

Правила и процедура проведения страховыми медицинскими организациями, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также ее финансового обеспечения в объеме и на условиях, которые установлены территориальными программами обязательного медицинского страхования, базовой программой обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе формы проведения такого контроля, его продолжительность и периодичность установлены Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».

В соответствии с п. 29 данного Порядка экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению страховой медицинской организации.

В соответствии с п. 31 порядка экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме:

1) плановой экспертизы качества медицинской помощи; 2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в виде целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 2 ст. 35 Порядка внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случае летального исхода, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда.

Сторонами не оспаривается, что в рассматриваемом случае АО «СК «Согаз-Мед» осуществлялась целевая экспертиза в связи со смертью пациента (подпункт 2 пункта 35 Приказа N 231н).

Согласно заключению от 31.01.2024 № РЭ_151301_9041_1607_27035 повторной экспертизы, подготовленному экспертами фонда, при проведении первичной экспертизы страховой компании надлежало привлечь экспертов по профилям «травмотология», «ортопедия» и «хирургия», в то время как компанией проведение экспертизы поручено единственному эксперту по специальности "хирургия".

Вместе с тем Приказ № 231н конкретные критерии выбора эксперта качества для проведения экспертизы не со держит.

В соответствии с пунктами 98, 99 Приказа экспертизу качества медицинской помощи осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом- специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.

В отсутствие прямого регулирования судом первой инстанции правомерно принято во внимание письмо Федерального фонда ОМС от 05.06.2023 N 00-10-30-4-06/8300, изданное в связи с поступающими обращениями территориальных фондов ОМС по вопросу требований к специалистам, осуществляющим проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Из данного письма следует, что порядок определения надлежащих врачебных специальностей экспертов качества медицинской помощи законом в настоящее время не установлен, в связи с чем в целях определения территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями требований к надлежащим врачебным специальностям экспертов качества медицинской помощи, а также в целях проверки соблюдения таких требований при осуществлении территориальными фондами контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, целесообразно руководствоваться следующим.

Специальность единственного эксперта качества медицинской помощи, специальность руководителя экспертной группы (в случае проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи), за исключением ситуаций, описанных данным письмом особо, должна соответствовать одному из

следующих признаков счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи:

- специальности одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу (поле, соответствующее коду специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь). При этом понятие "лечащий врач" здесь и далее используется в значении, определенном подпунктом 15 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в соответствии с которым лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. При оказании медицинской помощи стационарно, в дневном стационаре лечащим врачом не является врач-консультант, врач, проводивший какое-либо инструментальное или лабораторное исследование, оперативное вмешательство, сердечно-легочную реанимацию;

- одному из профилей оказания медицинской помощи (поле, соответствующее коду профиля оказания медицинской помощи, или в соответствии с профилем поданной на оплату клинико-статистической группы).

АО «СК «Согаз-Мед» обосновало выбор эксперта, указав, что руководствовалась профилем отделения медицинской организации, в котором оказывалась медицинская помощь по спорному случаю (хирургическое); диагнозом основного заболевания; специальностью лечащего врача (пациент только 7 дней находился в травмотолого- ортопедическом отделении, и 1,5 месяца, в том числе в момент смерти – в хирургическом).

Учитывая изложенное, при отсутствии прямого регулирования, закрепляющего конкретные критерии выбора эксперта качества, судо первой инстанции правомерно отклонил довод фонда о допущенных компанией нарушениях в выборе эксперта и отказал во взыскании штрафа по данному случаю проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Руководствуясь статьями 258, 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Краснодарского края от 26.03.2025 по делу № А32-25061/2024 оставить без изменений, апелляционную жалобу без удовлетворения.

В соответствии с частью 5 статьи 271, частью 1 статьи 266 и частью 2 статьи 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в порядке, определенном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа.

Председательствующий судья М.Е. Штыренко

Судьи О.Ю. Ефимова

И.Н. Глазунова