Решение от 31 мая 2021 г. по делу № А21-1775/2021

Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2-4, г. Калининград, 236016

E-mail: kaliningrad.info@arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград Дело № А21-1775/2021

«31» мая 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 26 мая 2021 года.

Решение изготовлено в полном объеме 31 мая 2021 года.


Арбитражный суд Калининградской области в составе судьи Сергеевой И.С.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Центр Эко»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области

Третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью «Капитал МС» Калининградский филиал

о признании незаконным решения от 03.12.2020 № 548

при участии в заседании:

от заявителя: ФИО2 по доверенности от 01.10.2020, диплом,

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 13.01.2021, диплом,

от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 21.10.2020, диплом, ФИО5 по доверенности от 26.05.2021.

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Центр Эко», ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: <...> из лит. А (далее – Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением о признании незаконным (недействительным) решения комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: <...> (далее – ТФОМС, Фонд) от 03.12.2020 № 548 о признании необоснованными претензий на акты экспертизы качества медицинской помощи № 230.1/2020/03/2020/08/12, № 230.1/2020/03/2020/08/19, №230.1/2020/03/2020/08/21, № 230.1/2020/03/2020/08/23.

В обоснование ссылается на то, что отсутствие справки по расходу медикаментов не относится к дефектам оформления медицинской документации, определенной кодом дефекта 4.2. Кроме того, указал на преюдициальное значение для рассмотрения спора судебных актов по делу № А21-14663/2019.

В судебном заседании представитель Общества поддержал заявленные требования в полном объеме.

Представитель ТФОМС требования не признал, ссылаясь на то, что медицинские организации обязаны вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, который включает в себя сведения о стоимости оказанной медицинской помощи и стоимости примененных лекарственных средств за счет ОМС. Отсутствие указанных сведений в медицинской документации не позволяет оценить объем и качество оказанной медицинской помощи застрахованному лицу.

Представители третьего лица ООО «Капитал МС» просят отказать в удовлетворении требований, поддержали позицию Фонда, ссылаясь на законность и обоснованность выводов эксперта, проводившего экспертизы качества медицинской помощи.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав доказательства по делу и дав им оценку в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), суд установил следующее.

Заявитель является медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) Калининградской области.

Как следует из материалов дела, между Обществом и ООО «Капитал МС» был заключен договор от 29.12.2018 № 108 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктом 1 договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 4.1 договора в обязанности страховой медицинской организации входит оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам медицинской организацией в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Реализуя указанные полномочия Калининградским филиалом ООО «Капитал МС» была организована тематическая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Обществом за июль 2020 года.

По результатам проведенной экспертизы было выявлено 4 случая нарушений при оказании медицинской помощи, о чем составлены акты экспертизы качества медицинской помощи от 31.08.2020 №№ 230.1/2020/03/2020/08/12, № 230.1/2020/03/2020/08/19, № 230.1/2020/03/2020/08/21, № 230.1/2020/03/2020/08/23.

В соответствии с указанными актами были выявлены дефекты, а именно: отсутствие в медицинской документации справки о расходе медикаментов.

Выявленные нарушения отнесены страховой медицинской организацией к коду дефекта 4.2, применена санкция в виде уменьшения оплаты стоимости оказанной медицинской помощи на общую сумму 40 333,85 руб.

16.09.2020 Общество направило в адрес ООО «Капитал МС» протоколы разногласий на указанные акты, а в дальнейшем - 22.10.2020 претензии на акты в Фонд.

На основании решения комиссии Фонда от 26.10.2020 была назначена повторная экспертиза качества медицинской помощи вышеназванных случаев.

По результатам повторной ЭКМП (акты № 2599 и № 2601 от 27.11.2020) Фондом были подтверждены нарушения, выявленные экспертом страховой медицинской организации.

Решением комиссии Фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций от 03.12.2020 № 548 претензии Общества были оставлены без удовлетворения.

Посчитав названное решение незаконным и нарушающим его права, Общество обратилось в суд с настоящим заявлением.

Суд признал заявление подлежащим удовлетворению на основании следующего.

Согласно статье 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 42 Закона медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В спорный период Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС был утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36).

Приложение 8 к названному Порядку содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Аналогичный перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), определен в Тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2020 год, утвержденном 30.12.2019 (приложение № 4.1.1).

В разделе 4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) «Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации» включен код дефекта 4.2 - Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Таким образом, из буквального толкования пункта дефекта 4.2 следует, что основанием для отказа в оплате медицинской помощи является отсутствие в медицинской документации:

- результатов обследований,

- результатов осмотров,

- результатов консультаций специалистов,

- дневниковых записей.

При этом отсутствие справки по расходу медикаментов не отнесено к дефектам оформления медицинской документации, определенным кодом 4.2.

К указанному коду относятся дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, при проведении экспертизы замечаний к ведению медицинских карт пациентов не выявлено.

Представленные в материалы дела медицинские карты пациентов содержат листы врачебных назначений, содержащие перечень препаратов, выписанных пациенту, отметки о назначении и выполнении приема лекарственных препаратов, содержащие подписи врача и медицинской сестры по конкретным датам. Указанные разделы медицинских карт позволяют определить объем и характер предоставленной медицинской помощи.

Отсутствие справок по расходу медикаментов не позволяет оценить объем бесплатного лекарственного обеспечения по ОМС. Однако код дефекта 4.2 не охватывает выявленного нарушения. В актах экспертизы отсутствует вывод о невозможности оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Как усматривается из материалов дела, заявитель и Фонд являлись участниками ранее рассмотренного судом аналогичного дела № А21-14663/2019 о признании незаконным решения ТФОМС о признании необоснованными претензий Общества на акты экспертизы страховой медицинской организации.

При проведении экспертизы выявлены аналогичные нарушения - отсутствие в медицинской документации справки о расходовании медикаментов.

Согласно части 2 статьи 69 АПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

Как следует из судебных актов по делу № А21-14663/2019, оценив представленные в материалы дела доказательства и установив, что основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по коду дефекта 4.2 явилось отсутствие справки по расходу медикаментов, которое не отнесено к дефектам оформления медицинской документации в медицинской организации, определенным кодом 4.2; учитывая, что при проведении экспертизы замечаний к ведению медицинских карт пациентов не выявлено, а в листе врачебных назначений содержится перечень препаратов, выписанных пациенту, отметки о назначении и выполнении приема лекарственных препаратов, указанные разделы медицинских карт позволяют определить объем и характер предоставленной медицинской помощи; принимая во внимание, что действующим законодательством не предусмотрено наличие в медицинской карте пациента справки по расходу медикаментов с указанием их стоимости в разрезе финансирования и порядок оформления медицинской документации не предусматривает указание в медицинской карте стоимости назначаемых препаратов, суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по коду дефекта 4.2 и удовлетворил требования Общества.

Арбитражным судом Северо-Западного округа и Верховным судом РФ подтверждены обстоятельства и факты, установленные Тринадцатым арбитражным апелляционным судом по вышеназванному делу.

Таким образом, установленные судом обстоятельства по делу № А21-14663/2019 и вышеуказанные выводы являются преюдициальными для рассмотрения настоящего спора.

В части акта ЭКМП 230.1/2020/03/2020/08/12 на сумму 2 329,31 руб. суд считает необходимым дополнительно отметить следующее.

Согласно данным Экспертного заключения к указанному акту 01.07.2020 пациентке осуществлена процедура криопереноса 1 эмбриона в полость матки.

При этом экспертом в общей части акта экспертизы указано следующее: «Отделение: Амбулаторные операции».

Таким образом, экспертом установлено, что осуществленный пациентке перенос размороженного эмбриона - это амбулаторная операция.

Согласно выписке из Протокола заседания № 5 Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Калининградской области от 27.04.2020 в текст Тарифного соглашения внесено следующее дополнение:

«Раздел II «Способы оплаты медицинской помощи», глава 5 «Оплата случаев экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)», пункт 5.4 «Оптимальная длительность случая при проведении криопереноса составляет 1 день, в связи с чем указанные случаи оказываются в амбулаторных условиях. Распространить действие на правоотношения, возникшие с 01.05.2020 года».

При амбулаторном лечении по полису ОМС лекарственное лечение осуществляется за счет личных средств граждан, если они не относятся к льготным категориям населения.

Принимая во внимание изложенное, ведение справки о расходовании медикаментов при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях невозможно в связи с отсутствием обязанности по предоставлению лекарственного обеспечения.

В силу вышеизложенной позиции оспариваемое решение комиссии Фонда подлежит признанию недействительным.

Согласно положениям статьи 110 АПК РФ расходы заявителя по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей подлежат возмещению Фондом.

Руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

Признать недействительным решение Комиссии по рассмотрению претензий медицинской организации Общества с ограниченной ответственностью «Центр Эко» (ОГРН <***>, ИНН <***>), представленных в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденное приказом ТФОМС Калининградской области от 03 декабря 2020 года N 548.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Центр Эко» (ОГРН <***>, ИНН <***>) расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.



Судья И.С.Сергеева