Постановление от 25 августа 2022 г. по делу № А83-17409/2021

ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел. 8 (8692) 54-74-95

E-mail: info@21aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А83-17409/2021
25 августа 2022 года
город Севастополь




Резолютивная часть постановления объявлена 18 августа 2022 года

Постановление изготовлено в полном объеме 25 августа 2022 года


Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Градовой О.Г.,

судей Кравченко В.Е.,

Кузняковой С.Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании:

представителя общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» – ФИО2,

представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым – ФИО3,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на решение Арбитражного суда Республики Крым от 04 февраля 2022 года по делу № А83-17409/2021,

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым

о признании недействительными решения и акта плановой комплексной проверки,

установил:

17.08.2021 по почте общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН: <***> - л.д. 146-154 т.1, далее - ООО «СМК «Крыммедстрах», СМО или заявитель) подало в Арбитражный суд Республики Крым (суд первой инстанции) заявление о признании частично недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН: <***> - л.д. 140-145 т. 1, далее - ТФ ОМС Крыма), изложенного в акте плановой комплексной проверки от 17.05.2021 и письменном сообщении №1977 от 31.05.2021 о рассмотрении возражений на акт проверки, а также уменьшении размера штрафа (л.д. 6-23, 157 т. 1).

Решением суда первой инстанции требования удовлетворены частично:

признано недействительным решение ТФ ОМС Крыма, изложенное в акте плановой комплексной проверки от 17.05.2021, письменном сообщении о рассмотрении возражений на акт проверки от 31.05.2021, а также требовании о перечислении ООО «СМК «Крыммедстрах» на счет ТФ ОМС Крыма штрафа в размере 20.914.681,60 руб., установленного приложением №3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 11.01.2016, в части следующих нарушений:

- пункта 2.2 раздела II Учетной политики на 2020 год, статьи 39Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ, статьи 11.1 Закона Республики Крым от 17.07.2014 №35-ЗРК «О бюджетном процессе в Республике Крым», Закона Республики Крым от 03.12.2019 № 24-ЗРК/2019 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов», пунктов 124 и 139 Правил ОМС от 28.02.2019 №108н, пункта 2.10 и пункта 2.13 договора от 11.01.2016 - отражение в бухгалтерском учете бухгалтерских операций без учета периода финансирования, а также неверное отражение обязательства по исполнению решения Арбитражного суда Центрального округа от 24.12.2020 по делу №А83-10984/2018, в корреспонденции счета 48203 «Фонд оплаты медицинских услуг», указанного в абзаце 2 страницы 54, абзаце 2 страницы 56, абзаце 4 страницы 57, абзаце 1 страницы 79, абзаце 4 страницы 80, абзаце 8 страницы 118, абзаце 9 страницы 118 акта проверки, пункте 1 письменного сообщения;

- подпункта 6 пункта 11 приказа №36 и пункта 2.23 договора офинансовом обеспечении ОМС от 11.01.2016 - непроведение контроля оказанной иподанной на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи в целях выявленияслучаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерногонаблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдение установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований, указанного в абзаце 2 страниц 91-92, абзаце 2 страницы 121, пункта 4 письменного сообщения;

- пункта 105 приказа ФФОМС №36 - несоблюдение требований кспециалистам, осуществляющим ЭКМП, в части акта ЭКМП от 22.11.2019 №1914023, указанного в абзаце 7 страницы 93, пункта 5 письменного сообщения, пункта 6 письменного сообщения (излагающего в новой редакции абзац 3 страницы 95 акта проверки), абзаце 3 страницы 121 акта проверки, пункте 7 письменного сообщения, пункте 8 письменного сообщения (излагающего в новой редакции абзацы 3-4 страницы 123 акта проверки), предусматривающего штраф в размере 586.606,21руб.;

- пунктов 14, 25 Приказа ФФОМС №230, пунктов 17, 34 Приказа ФФОМС№36 - непроведение в полном объеме целевых МЭЭ и ЭКМП по случаям повторныхобращений по поводу одного и того же заболевания, указанного в пункте 9 письменного сообщения (излагающего в новой редакции абзацы 1-3 страниц 99-100 акта проверки); абзацы 4-5 страницы 121 акта проверки, а также пункт 35 приказа ФФОМС №36 - отсутствие данных о проведении контроля по случаям, завершившихся летальным исходом, указанного в пункте 11 письменного сообщения (излагающего в новой редакции абзацы 2 - 3 страницы 100 акта проверки, абзацы 5-6 страниц 123-124 акта проверки) предусматривающего штраф в размере 20.326275,40 руб.;

- подпункта 2 пункта 35 приказа ФФОМС №36 - непроведениемультидисциплинарных целевых ЭКМП по всем случаям, подлежащим экспертизе,указанного в пункте 10 письменного сообщения (излагающего в новой редакции абзац 6 страницы 121 акта проверки);

2) удовлетворено ходатайство заявителя и снижен размер штрафных санкциий за нарушения:

- подпункта 2.7.1 пункта 2 договора о финансовом обеспечении ОМС от11.01.2016 (за несвоевременное направление в территориальный фонд средств в размере43.925,41 руб. на организацию дополнительного профессионального образованиямедицинских работников по программам повышения квалификации, а также поприобретению и проведению ремонта медицинского оборудования) с 1.004.144,73 руб. до 100.414,47руб.;

- пункта 104 приказа ФФОМС №36 (ЭКМП проведена с нарушениемтребований к специалистам, ее осуществляющим (акты ЭКМП №19313 от 14.01.2020,№191313 от 14.01.2020) с 949.961,37 руб. до 94.996,14 руб.;

- пункта 2 Порядка ведения отчетности №ЗПЗ «Организация защиты правзастрахованных лиц в сфере ОМС», являющегося приложением №2 к Приказу ФФОМС от25.03.2019 №50 (не предоставление отчетов, предоставление недостоверной отчетности) с 72.591,90 руб. до 7.259,19 руб.;

- связанные с неприменением к медицинским организациям штрафныхсанкций по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условийпредоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения, с 11.064,51руб. до 1.106,45руб.;

- связанные с необоснованным снятием с медицинских организацийденежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества иусловий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательногомедицинского страхования, с 216,80 руб. до 21,68 руб.

3) в остальной части требований отказано;

4) с ТФ ОМС Крыма в пользу заявителя взысканы понесенные судебные расходы в виде государственной пошлины в сумме 3.000руб. (л.д. 111-150 т. 6).

Не согласившись с решением суда первой инстанции, участники подали апелляционные жалобы, в которых просят:

ООО «СМК «Крыммедстрах» - отменить решение суда в части отказа в удовлетворении части заявленных требований, требования ООО «СМК «Крыммедстрах» удовлетворить полностью, так как судебный акт принят с нарушением норм материального права и процессуального права (л.д. 30-32 т.6);

ТФ ОМС Крыма - отменить решение суда и отказать заявителю в удовлетворении требований в полном объеме, так как судебный акт принят с нарушением норм материального права и процессуального права (л.д. 7-12 т. 6).

Отзывов на апелляционные жалобы не поступило.

В судебном заседании представитель СМО поддержала доводы своей апелляционной жалобы и не согласилась с доводами апелляционной жалобы ТФ ОМС Крыма, представитель ТФ ОМС Крыма поддержал доводы своей апелляционной жалобы и не согласился с доводами апелляционной жалобы СМО.

Также в судебном заседании представители этих участников уточнили, что решение суда первой инстанции по требованиям о признании незаконным акта проверки и письменного сообщения в части отражения в бухгалтерском учете бухгалтерских операций без учета периода финансирования, а также неверном отражении обязательства по исполнению решения Арбитражного суда Центрального округа от 24.12.2020 по делу №А83-10984/2018 участники в апелляционном порядке не оспаривают.

На основании части 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (далее - суд апелляционной инстанции) проверяет законность и обоснованность судебного акта только в обжалуемой части.

В соответствии со статьей 268 АПК РФ суд апелляционной инстанции, исследовав доказательства в совокупности, установил следующие обстоятельства.

Заявитель является страховой медицинской организацией, его основным видом деятельности в ЕГРЮЛ указан код 65.12.9 - «Прочие виды страхования, невключенные в другие группировки», дополнительным - 65.12.1» - Страхование медицинское»; 13.07.2015 Центральным банком Российской Федерации ООО «СМК «Крыммедстрах» выдана лицензия серии ОС № 4325 на обязательное медицинское страхование (л.д. 24-32 т. 1).

11.01.2016 между ТФ ОМС Крыма и ООО «СМК «Крыммедстрах» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2016 год, к которому по соглашению сторон вносились дополнения. Приложением № 3 к данному договору приведен Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору (л.д. 33-46 т. 1).

В период с 07.04.2021 по 15.05.2021 на основании приказов ТФ ОМС Крыма №59 от 01.04.2021, №76 от 22.04.2021 (л.д. 47-49 т.1) и в соответствии с утвержденным ТФ ОМС Крыма на 2021 год планом комиссией ТФ ОМС Крыма проведена плановая комплексная проверка ООО «СМК «Крыммедстрах» за период с 01.01.2019 по 31.12.2020. Результаты проверки изложены в акте проверки от 17.05.2021 (л.д. 50-114 т.1).

21.05.2021 ООО «СМК «Крыммедстрах» подало в ТФ ОМС Крыма возражения (протокол разногласий) о частичном несогласии с актом плановой комплексной проверки, указав 32 пункта несогласия с выводами акта проверки (л.д. 115-127 т. 1).

31.05.2021 письменным сообщением №1977 ТФ ОМС Крыма сообщил заявителю о частичном признании возражений, признав обоснованным пункт 15 возражений по акту ЭКМП от 24.01.2019 № 197281 пункты 16, 18, 19, 20, 23, 24, 25, и – частично обоснованными пункты 21, 22, 31, 32; в сообщении приведены новые редакции нарушений и размера штрафных санкций, внесены изменения в акт проверки; по остальным пунктам - возражения признаны необоснованными (л.д. 128-136 т. 1).

С учетом письменного сообщения №1977 от 31.05.2021 ТФ ОМС Крыма в требовании указал ООО «СМК «Крыммедстрах» на необходимость перечисления в течение 10 рабочих дней на счет ТФ ОМС Крыма начисленного в соответствии с пунктом 7 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 11.01.2016 штрафа в размере 22.952.660,92руб. (л.д. 136 т.1).

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (в ред. от 06.12.2021, далее - Закон № 326-ФЗ) территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с пунктами 2-6, 21 Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (приложение 1), утвержденного Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 (далее - Положение о контроле № 73) ТФ на основании приказа проводятся плановые комплексные проверки СМО, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора, заключенного между ТФ и СМО, по результатам которой составляется акт проверки, в котором описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нецелевого использования средств ОМС и фактов нарушения договорных обязательств, по которым предусмотрено применение штрафных санкций), должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и расходов, произведенных с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов.

Из пунктов 21.3, 25 Положения о контроле № 73 следует, что при несогласии с актом проверки СМО вправе подать письменные возражения, которые подлежат рассмотрению и в случае признания обоснованными частично возражений СМО в письменное сообщение ТФ включается информация о том, что сроки устранения нарушения и (или) сроки возврата (возмещения) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплаты штрафов, пеней исчисляются с даты предъявления соответствующего требования территориальным фондом; в случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки СМО вправе обжаловать данное решение в досудебном и (или) судебном порядке.

По оспариваемым в судебном порядке эпизодам нарушений, приведенным в акте проверки и письменном сообщении, а также с учетом границ апелляционного пересмотра решения суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

По нарушению, связанному с несвоевременным перечислением средств и формированию средств нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) установлено следующее.

ООО «СМК «Крыммедстрах» в срок до 20.11.2020 не перечислило для формирования НСЗ на счет ТФ ОМС Крыма 43.925,41руб., что составляет 35% от удержанных ООО «СМК «Крыммедстрах» с медицинской организации (далее - МО) – ГАУ РК «Санаторий «Победа» финансовых санкций за август и сентябрь 2020 года, окончательный расчет с МО произведен 17.11.2020. Средства на формирование НСЗ с надлежащим указанием назначения платежа перечислены ООО «СМК «Крыммедстрах» платежным поручением № 284 от 03.02.2021 (л.д. 86 т. 1).

Участники не оспаривают этих обстоятельств, при этом заявитель указывает на тот факт, что денежные средств, хотя и с нарушением срока, но перечислены, а представитель ТФ ОМС Крыма – из-за несвоевременного перечисления денежных средств и истечением бюджетного года за счет этих денежных средств не был сформирован НСЗ.

В соответствии с подпунктами «б» и «в» пункта 2 части 6.3 статьи 26 Закона № 326-ФЗ) объем средств нормированного страхового запаса территориального фонда на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования определяется как сумма средств от применения страховыми медицинскими организациями к медицинским организациям санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

б) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

в) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы.

Подпункт 2.7.1 договора от 11.01.2016 предусматривает обязанность СМО направить в ТФ ОМС Крыма для формирования НСЗ сформированные 35% в течение 3 рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц. По пункту 19 Приложения № 3 к договору от 11.01.2016 за несвоевременное направление средств предусмотрено применение штрафных санкций в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФ ОМС Крыма на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения.

По данному эпизоду нарушения применены штрафные санкции в размере 1.004.144,73руб. (л.д. 111 т.1), который по решению суда первой инстанции снижен до 100.414,47руб.

Суд апелляционной инстанции полагает, что факт несвоевременного перечисления СМО денежных средств подтвержден надлежащими доказательствами, в том числе заключенным 01.01.2016 между ООО «СМК «Крыммедстрах» и ГБУ РК «Санаторий «Прибой» договором № 84 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 84-86 т. 4), актом проверки, и фактически заявителем не оспаривается.

Доводы о первоначальном перечислении денежных средств с неправильным назначением платежа и дальнейшее перечисление денежных средств с указанием правильного назначения платежа обосновано не приняты судом первой инстанции во внимание, так как в силу статьей 10, 38 и 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации неправильное указание платежа нарушает порядок формирования бюджетных ассигнований и лимиты бюджетных обязательств. Заявитель нарушил требования законодательства и условия заключенного договора. Ненадлежащее исполнение обязательств и последующее устранение нарушения не освобождает от ответственности.

По эпизоду нарушения, связанного с непроведением СМО контроля оказанной и поданной на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи в целях выявления случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдение установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В акте проверки указано на то, что СМО не проводила контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи в целях выявления случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований.

В акте проверки указано на выявление 2071 случая (2019 год – 759; 2020 год – 1312) непроведения СМО вышеназванного контроля, но в Приложении № 69 иное количество - 757 случаях (2019 год – 756, 2020 год – 1).

В акте проверки и в Приложении № 69 отсутствует обоснование расхождения этих данных.

При этом, участники не оспаривают того факта, что СМО ежемесячнопредставляла в ТФОМС Крыма отчетные формы, связанные с проведеннымиэкспертизами, в которых отражено количество проведенных экспертиз. Факт недостоверности поданной СМО информации не установлен, в акте проверки не приведен.

Подпункт 6 пункта 11 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36) устанавливает, что при медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях выявления случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований.

Суд апелляционной инстанции согласен с выводами суда первой инстанции о недоказанности вменного заявителю нарушения, так как ТФ ОМС Крыма не привел в акте проверки фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки, информацию о конкретно нарушенных нормах законодательства, когда и в чем выразились нарушения, хотя в силу вышеприведенных норм Положения о контроле № 73 акт проверки должен содержать такие сведения.

По эпизоду нарушения СМО требований к специалистам, осуществляющим ЭКМП суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

Как следует из акта проверки (л.д. 96, 110, 124 т. 1) и письменного сообщения № 1779 от 31.05.2021 (л.д. 135 т. 1) СМО допустила к ЭКМП специалистов:

- по актам от 14.01.2020 №19313 и №191313 эксперта качества медицинской помощи (код 8500114, включенного в реестр экспертов по специальности «Стоматологическая хирургия»), который провел ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи по профилю «Челюстно-лицевая хирургия» с диагнозом Q18.0 «Пазуха, фистула и киста жаберной щели», лечащий врач - челюстно-лицевой хирург;

- по акту от 22.11.2019 №1914023 эксперта качества медицинской помощи (код 8500016, включенного в реестр экспертов по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия», работающего в ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко»), который провел мультидисциплинарную целевую ЭКМП пациенту с диагнозом 121.1, находящемуся на лечении в ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко».

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Часть 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 104 Порядка № 36 предусматривают, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи; экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования; страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручает проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Как установлено, к проведению ЭКМП (акты от 14.01.2020 №19313 и №191313) привлечен эксперт, включенный в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, имеющий высшее медицинское образование (являлся врачом) и сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности (более 10 лет), прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

По Номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденной приказом Минздрава России от 07.10.2015 № 700н, специальности «стоматология хирургическая» (позиция №72 в номенклатуре) и «челюстно-лицевая хирургия» (позиция №91 в номенклатуре) являются разными специальностями.

Таким образом, в целях проведения экспертизы качества медицинской помощи врач по специальности «хирург стоматолог» не является надлежащим специалистом для оценки качества оказания медицинской помощи по другому профилю - «Челюстно-лицевая хирургия» с диагнозом Q18.0 «Пазуха, фистула и киста жаберной щели».

Доводы заявителя о жалобе пациента на иные нарушения, не связанные с качеством оказанной медицинской помощи, значения для оценки квалификации специалиста не имеют.

Абзац 2 пункта 105 Порядка № 36 устанавливает, что эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

Исходя из предписаний этой правовой нормы и Методических указаний «О порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС», утвержденных 17.02.2011, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что обязанность отказаться от проведения экспертизы закон возлагает на эксперта, который состоит в трудовых отношениях с медицинской организацией, качество оказанной помощи которой подлежит оценке.

Исходя из порядка включения в Реестр экспертов качества медицинской помощи сведений об экспертах (включая сведения о трудовых договорах с МО) суд первой инстанции обосновано пришел к выводу о том, что СМО не имеет объективной возможности знать об актуальных сведениях трудовых отношений привлекаемого эксперта с конкретной МО, что исключает вину СМО в привлечении эксперта по акту контроля от 22.11.2019 №1914023. Оснований для пересмотра этого вывода у суда апелляционной инстанции нет.

По эпизоду нарушения – непроведение в полном объеме целевых МЭЭ и ЭКМП по случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания суд апелляционной инстанции установил следующее.

Подпунктом «а» пункта 14 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230, действовавший до 28.06.2019), и подпунктом 1 пункта 17 Порядка № 36 (начало действия с 29.06.2019) предусмотрено, что целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания; установлены сроки проведения такой экспертизы.

Подпункты «в» и «е» пункта 25 Порядка № 230 и подпункты 2 и 5 пункта 34 Порядка № 36 предусматривали проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи во всех случаях:

- летальных исходов;

- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания;

установлены сроки проведения такой экспертизы.

Как следует из акта проверки (л.д. 99 т. 1) и Приложения № 73 к акту проверки, письменного сообщения № 1977 от 31.05.2021 (л.д. 131-132 т. 1) первоначально установлено 6754 случаев непроведения экспертиз по повторным обращениям по одному и тому же заболеванию: 2019 год – 3516, 2020 год – 3238 (л.д. 99 т. 1), письменным сообщением эти цифры изменены на: 4177 (в 2019 году - 1993, в 2020 году - 2184).

В акте проверки случаев нарушения сроков контроля или невыполнения объемов контроля по утвержденному плану проверок медицинских организаций ТФ ОС со стороны СМО не установлено. Акт проверки, письменное сообщение не содержат расчета, обоснования алгоритма, примененного ТФ ОМС при отбору случаев непроведения СМО контроля, а также изменения количества этих случаев.

Суд первой инстанции обосновано не принял во внимание ссылку ТФ ОМС на письмо ФФОМС от 13.09.2016 № 8541/30-5/и, так как этот документ фактически утратил силу в связи с изданием Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36, признавшего Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 утратившим силу.

В силу части 6 статьи 200 АПК РФ ТФ ОМС Крыма не выполнил возложенную на него законом обязанность – не доказал обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения незаконными. Оснований для отмены решения суда первой инстанции по этому эпизоду нет.

По эпизоду нарушения - отсутствие данных о проведении контроля по случаям, завершившимся летальным исходом, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 35 Порядка № 36 предусмотрено проведение мультидисциплинарной целевой экспертизы качества медицинской помощи во всех случаях летальных исходов при: остром коронарном синдроме (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ10) - I 20.0; I 21 - I 24); остром нарушении мозгового кровообращения (код МКБ10 - I 60 - I 63; G 45 - G 46); внебольничных и госпитальных пневмониях (код МКБ10 - J 12 - J 18);злокачественных новообразованиях молочной железы у женщин (код МКБ 10 - C 50); злокачественных новообразований предстательной железы у мужчин (код МКБ10 - C61).

Проверкой установлено, что СМО не проведены мультидисциплинарные целевые ЭКМП по летальным исходам при заболеваниям, соответствующим коду МКБ-10: I120.0, I121.9, J18.1.

По итогам рассмотрения возражений на акт проверки ТФ ОМС Крыма согласился с доводами СМО о наличии уважительной причины непроведения мультидисциплинарных ЭКМП – из-за нахождения первичной медицинской документации в бюро СМЭ, невозврат актов от медицинских организаций, однако вывод о нарушении заявителем вышеназванных требований законодательства ТФ ОМС Крыма из акта проверки не исключил и указал на предусмотренный пунктом 11.2 Приложения №3 к договору от 11.01.2016 размер штрафа - в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Из представленных суду первой инстанции документов следует, что СМО при проведении проверки и при рассмотрении возражений на акт проверки представляло ТФ ОМС Крыма ответы:

- по полису ОМС №8548820848000256 - акт ЭКМП №2000046 от 21.02.2020 предоставлен дважды по запросам от 28.04.2021 и 29.04.2021,

- по полису ОМС №8573260882000045 - предоставлено письмо МО №5568 от 09.12.2020 об изъятии для проведения СМЭ г. Красноперекопска медицинской документации.

Таким образом, факт виновных действий СМО в нарушении требований пункта 35 Порядка № 36 ТФ ОМС не доказан, в связи с чем, выводы суда первой инстанции о недействительности акта проверки и письменного сообщения по этому эпизоду соответствуют обстоятельствам дела; оснований для отмены судебного акта в этой части нет.

По эпизоду нарушения СМО организации и формирования состава экспертной группы при проведении мультидисциплинарной ЭКМП суд апелляционной инстанции установил следующее.

В соответствии с подпунктами 3 и 4 пункта 102 Порядка №36 при организации мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи специалист-эксперт выполняет следующие основные функции:

- определяет эксперта качества медицинской помощи для руководства проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи по профилю основного диагноза, с учетом его согласия, и рассматривает предложения указанного эксперта по составу экспертов качества медицинской помощи (далее - экспертная группа, руководитель экспертной группы);

- на основании указанной в реестре счетов специальности лечащего врача и (или) профиля отделения, а также клинического диагноза заболевания определяет состав экспертной группы для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи, с учетом их согласия.

Из акта проверки следует, что по 129 случаям в состав экспертной группы для проведения мультидисциплинарной целевой экспертизы качества медицинской помощи включен один эксперт качества медицинской помощи, имеющий сертификаты по разным специальностям. Перечень этих случаев приведен в Приложении №76 к акту проверки и не оспаривается заявителем.

Согласно пункта 32 Порядка № 36 в предусмотренных пунктом 35 случаях мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей.

Пункт 6 Порядка №36 предусматривает, что одной из целей контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:

- несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая, с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

- невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.

Таким образом, законодательство предусматривает проведение мультидисциплинарной целевой экспертизы качества медицинской помощи в составе группы экспертов, а не одного эксперта, имеющего сертификаты по разным специальностям. Эти требования законодательства заявитель не выполнил, а потому требования о признании недействительными акта проверки, письменного сообщения удовлетворению не подлежат.

По эпизоду нарушения - непредоставление СМО в электронном виде отчета, суд апелляционной инстанции установил следующее.

В соответствии со статьей 19 Закона № 326-ФЗ права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.

Из части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Подпунктом «б» пункта 1 Приказа ФФОМС от 25.03.2019 № 50 установлен порядок ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» согласно приложению № 2 к настоящему приказу (далее - Порядок по Приложению №2).

Пункт 2 Порядка по Приложению №2 устанавливает, что отчетность составляется и представляется нарастающим итогом по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, в электронном виде и на бумажном носителе.

Этим порядком утверждена форма Отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (Таблица 1).

Из данных в судебном заседании суда апелляционной инстанции пояснений следует, что СМО не отрицает факта неподачи в электронном виде вышеназванной отчетности, ТФ ОМС Крыма настаивает на необходимости подачи отчетности в электронном виде, так как содержащиеся в такой отчетности сведения передаются также в электронном виде в ФФОМС.

Суд апелляционной инстанции, учитывая приведенные нормы законодательства, полагает, что заявитель не выполнил возложенную на него обязанность подачи отчетность в двух видах (письменном и электронном), чем допустил нарушение.

Доводы заявителя о нецелесообразности подачи отчетности в электронном виде обоснованно не приняты судом первой инстанции во внимание, так как законодательство не предоставляет СМО альтернативу выбора вида подачи отчетности, подача отчетности в двух видах обусловлена дальнейшей передачей сведений отчетности в ФФОМС, используемых (в том числе) для составления бюджетных доходов и расходов для целей ОМС.

Относительно доводов участников о снижении судом первой инстанции размеров штрафов суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В соответствии со статями 330 и 333 Гражданского кодекса Российский Федерации (часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ (в ред. от 25.02.2022) неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства; если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

По вопросу снижения размера штрафа Конституционным Судом Российской Федерации высказана следующая правовая позиция:

- наказание за нарушение установленных требований следует индивидуализировать с учетом смягчающих ответственность обстоятельств (Постановление от 19.01.2016 № 2-П);

- надлежит применять принцип соразмерности наказания, выражающий требования справедливости, что предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания; указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (Постановление от 15.07.1999 № 11-П);

- санкция за совершенное правонарушение должна отвечать требованиям справедливости, наказание должно быть соразмерным конституционно закрепленным целям и охраняемым законным интересам, а также характеру совершенного деяния (Постановление от 12.05.1998 № 14-П).

Учитывая эти нормы материального права, суд апелляционной инстанции согласен с выводами суда первой инстанции о наличии оснований для снижения размеров штрафов, а именно чрезмерности размеров штрафов по отношению к тяжести совершенных нарушений.

На основании изложенного, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о том, что решение суда первой инстанции принято без нарушений норм материального права и процессуального права; иных (в том числе безусловных) оснований для отмены судебного акта не установлено; апелляционные жалобы удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд

постановил:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 04 февраля 2022 года по делу №А83-17409/2021 оставить без изменения.

Апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа через арбитражный суд первой инстанции в течение двух месяцев со дня его принятия по правилам, предусмотренным главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Председательствующий О.Г. Градова

Судьи В.Е. Кравченко С.Ю. Кузнякова