Решение от 17 декабря 2019 г. по делу № А35-9597/2019

Арбитражный суд Курской области

Карла Маркса ул., дом 25, Курск, 305004, http://kursk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А35-9597/2019
17 декабря 2019 года
г. Курск


Резолютивная часть решения изготовлена 04 декабря 2019 г.

Арбитражный суд Курской области в составе судьи Белых Н.Н. рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по исковому заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области (зарегистрирован 22.09.2011, ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 30029, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (зарегистрировано в качестве юридического лица 30.09.2002, ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 305000, <...>)

о взыскании финансовой санкции в виде уменьшения оплаты в размере 26 838 руб. 36 коп., штрафа в размере 11 513 руб. 30 коп. за ненадлежащее исполнение обязанностей по договору №7 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2016.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области (далее – ТФОМС Курской области, истец) обратился в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (далее – ООО «Медассист-К», ответчик) о взыскании финансовой санкции в виде уменьшения оплаты в размере 26 838 руб. 36 коп., штрафа в размере 11 513 руб. 30 коп. за ненадлежащее исполнение обязанностей по договору №7 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2016.

Делу был присвоен номер А35-9597/2019. В соответствии с установленной специализацией в порядке автоматизированного распределения дело передано на рассмотрение судье Песниной Н.А.

Определением от 11.10.2019 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Судом было предложено лицам, участвующим в деле, в срок до 01.11.2019 выполнить следующие действия: истцу - представить доказательства, на которые ссылается истец как на основание своих требований (в случае если имеются дополнительные); ответчику – представить письменный мотивированный отзыв на исковое заявление по существу заявленных требований со ссылкой на нормы права, документы в обоснование своих доводов, доказательства направления письменного отзыва в адрес истца, в случае оплаты - доказательства оплаты задолженности.

Кроме того, сторонам разъяснялось, что они вправе представить в арбитражный суд, рассматривающий дело, и направить друг другу дополнительно документы, содержащие объяснения по существу заявленных требований и возражений в обоснование своей позиции, в срок до 25.11.2019.

05.11.2019 через канцелярию суда от ответчика поступил отзыв на исковое заявление, в котором ООО «Медассист-К» возражал против удовлетворения исковых требований, ссылаясь на то, что оплата за проведение гистероскопии (А03.20.003) была принята ошибочно и возвращена пациентке, в реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной пациентке, гистрескопия не была включена, за счет средств ОМС была проведена операция по удалению кисты (А16.20.001.001).

В сроки, предусмотренные статьей 228 АПК РФ, стороны иные дополнительные документы не представили, ходатайств не заявили.

Определением председателя третьего судебного состава от 18.11.2019 в связи с назначением на должность судьи в иной арбитражный суд была произведена замена судьи Песниной Н.А. на судью Белых Н.Н.

04.12.2019 дело рассмотрено в порядке упрощенного производства. Вынесена резолютивная часть решения.

10.12.2019 через канцелярию суда от ответчика поступило заявление о составлении мотивированного решения.

Изучив материалы дела, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

01.10.2016 между ТФОМС Курской области и ООО «Медассист-К», включенным в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, был заключен договор №7 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной лицу, застрахованному за пределами территории страхования Курской области.

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь лицу, застрахованному за пределами территории страхования Курской области в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 договора Фонд обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами территории страхования Курской области в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, согласно тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета Организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации (пункт 2.1); проводить контроль объемов, сроков, качества и условийпредоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона (пункт 2.2); проводить поквартально, на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом (квартал), а также ежегодно по состоянию на конец финансовогогода сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами (пункт 2.3); выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и договором (пункт 2.4).

В силу пункта 3 Фонд вправе: получать от Организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенном настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 3.1); проводить медико-экономический контроль предъявленных Организацией счетов и реестров счетов. При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, проводить медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи; по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять меры, предусмотренные Соглашением о тарифах в системе обязательного медицинского страхования Курской области и условиями настоящего договора (пункт 3.2); при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Фонд вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требовать возврата сумм в Фонд (пункт 3.3); удерживать с Организации ранее оплаченную сумму средств в случае получения Фондом обоснованного отказа в оплате от территориального фонда - получателя счета (пункт 3.4); до последнего числа каждого месяца, предшествующего отчетному перечислять аванс в размере до 70% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной лицам застрахованным за пределами территории страхования Курской области в Организацию в соответствии с настоящим договором (пункт 3.5).

В соответствии с пунктом 4 договора Организация обязуется: обеспечить лицам, застрахованным за пределами территории страхования Курской области, реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 4.1); бесплатно оказывать лицам, застрахованным за пределами территории страхования Курской области, при наступлении страхового случая медицинскую помощь по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности (пункт 4.2); при невозможности оказать медицинскую помощь необходимого вида, объема и качества Организация обязана за свой счет обеспечить лицу, застрахованному за пределами территории страхования Курской области такую помощь путем привлечения соответствующего специалиста или в другой медицинской организации. О невозможности оказания медицинской помощи установленного вида, объема и качества Организация немедленно извещает Фонд (пункт 4.3); представлять Фонду в течение десяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным за пределами территории страхования Курской области, в соответствии с настоящим договором (пункт 4.4); вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами территории страхования Курской области, в соответствии с Федеральным законом и представлять Фонду сведения, необходимые для исполнения настоящего договора (пункт 4.5); своевременно и в полном объеме предоставлять Фонду сведения по формам отчетности, утвержденным органами, ответственными за реализацию государственной политики в области здравоохранения и статистической отчетности (пункт 4.6); вести раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования (пункт 4.7); проводить ежеквартально на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом (квартал), а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Фондом, по результатам которойсоставляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между Сторонами (пункт 4.8); своевременно представлять Фонду сведения, подтверждающие право Организации на осуществление медицинской деятельности, заверенные в установленном порядке, перечень видов медицинской помощи, предоставляемых в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, сведения об условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам и режиме работы Организации, показатели доступности и качества медицинской помощи, установленные для Организации, и другие документы, необходимые для выполнения настоящего договора (пункт 4.9); выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором (пункт 4.10).

Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с утвержденными тарифами (пункт 5 договора).

При этом в пункте 7 договора предусмотрено, что организация несет ответственность за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи согласно приложению №1.

В частности, пунктом 1.4 Обязательств медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Приложение 1 к договору) предусмотрено, что неисполнение обязательств по недопущению взимания платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой влечет последствия в виде: уменьшения оплаты, возмещения, сумма, не подлежащая оплате – 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, штрафа – в виде 100%возврата средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом.

Согласно пункту 9 договор вступает в силу со дня подписания его сторонамии действует до 31.12.2016. При этом действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его прекращения (пункт 10 договора).

В период с 17.01.2019 по 21.01.2019 ООО «Медассист-К» было проведено лечение в круглосуточном стационаре застрахованного лица ФИО1, имеющей полис ОМС№3149020897000166, выданный в Белгородской области, по профилю акушерство и гинекология, диагноз D27, а именно: проведены гистероскопия (А03.20.003) и удаление кисты яичника с использованием видеоэндоскопическим технологий (А16.20.001.001).

Поскольку пациентке были выполнены оперативные вмешательства, относящиеся: к 2 уровню гинекологических операций – гистероскопия и 3 уровню – лапароскопия, имело место несколько хирургических операций.

В связи с тем, что оплата осуществляется по КСГ, имеющей наиболее высокий коэффициент относительно затратоемкости, ООО «Медассист-К» в страховую организацию был подан случай по лапароскопии (3 уровень КСГ), который был оплачен за счет средств ОМС в размере 26 838 руб. 36 коп.

Кроме того, 17.01.2019 ООО «Медассист-К» с ФИО1 был заключен договор на оказание платных услуг №МК19-00088999 на проведение лечебной гистероскопии на сумму 7 000 руб., которые были оплачены пациентом в полном объеме.

На основании запроса Прокуратуры Курской области от 28.02.2019 №07-13-2019 о выделении специалистов для участия в проведении проверки исполнения законодательства о здравоохранении, сотрудниками ТФОМС Курской области приняли участие в проверке ООО «Медассист-К» в части соблюдения объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 03.04.2019 пациентке ФИО1 проведено лечение в рамках программы гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям РФ, данный случай должен быть тарифицирован с учетом КСЛП, а при его отсутствии по тарифу наиболее дорогостоящей КСГ, оказание платных медицинских услуг в данном случае необоснованно.

Ссылаясь на указанные обстоятельства ТФОМС Курской области начислил ООО «Медассист-К» финансовую санкцию в виде уменьшения оплаты с применением коэффициента неполной оплаты 1,0 в размере 26 838 руб. 36 коп. и штраф с применением коэффициента 1,0 в размере 11 513 руб. 30 коп., в связи с чем фонд направил обществу требование от 17.04.2019 №10-01/1220, в котором предлагал оплатить указанные суммы не позднее 10 рабочих дней с момента получения требования. Кроме того, предлагал возвратить пациентке ФИО1 денежные средства, затраченные ею за проведение гистрескопии во время пребывания в дневном стационаре.

Письмом от 08.05.2019 №162 ООО «Медассист-К» сообщило фонду, что оплата в размере 7 000 руб. была взята с пациентки ошибочно и возвращена ей по расходному кассовому ордеру от 30.04.2019 №МК19-0082328 и кассовому чеку от 30.04.2019. Кроме того, общество полагало, что начисление финансовой санкции и штрафа необоснованно, поскольку операция по удалению кисты, оплата за которую произведена ТФОМС Курской области, была проведена пациентке бесплатно за счет средств ОМС.

Письмом от 16.05.2019 №10-01/1524 ТФОМС Курской области пояснил ООО «Медассист-К» о том, что в Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи в систем ОМС Курской области на 2019 год от 20.12.2018 определено, что оплата за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и условиях дневного стационара осуществляется по клинико-статистическим группам (КСГ) во всех случаях (способ оплаты по отдельной услуге не предусмотрен), при наличии нескольких хирургических операций и (или) примененных медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет наиболее высокий коэффициент относительной затратоемкости.

Письмом от 31.05.2019 №185 ООО «Медассист-К» повторно сослалось на незаконное начисление финансовой санкции и штрафа, ссылаясь на ошибочность получения денежных средств с пациентки и их возврат ей.

Ссылаясь на то, что возврат денежных средств был произведен по истечении 3 месяцев после их внесения, после получения организацией требования об уплате финансовых санкций, намерение выдать факт взимания платы за медицинскую услугу человеческой либо технической ошибкой, ТФОМС Курской области направил в адрес ООО «Медассит-К» досудебную претензию от 07.06.2019 №04-01/1718, в которой предлагал незамедлительно исполнить требование от 17.04.2019 №10-01/1220.

В ответе от 15.08.2019 №256 ООО «Медассит-К» повторно сообщил, что считает применение экономических санкций неправомерным и незаконным.

Письмом от 22.07.2019 №06-01/2181 ТФОМС Курской области сообщил ООО «Медассист-К» о необходимости погасить задолженность в размере 38 351 руб. 66 коп., в связи с чем направил в адрес общества акт сверки расчетов.

Письмом от 02.08.2019 №245 ООО «Медассист-К» сообщило об отсутствии задолженности по основаниям, изложенным ранее.

Ссылаясь на отказ медицинской организации оплатить выставленные финансовые санкции в добровольном порядке, ТФОМС Курской области обратился в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к ООО «Медассист-К» о взыскании финансовой санкции в виде уменьшения оплаты в размере 26 838 руб. 36 коп., штрафа в размере 11 513 руб. 30 коп. за ненадлежащее исполнение обязанностей по договору №7 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2016.

Оценив представленные документы в их совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Часть 1 статьи 4 АПК РФ предоставляет заинтересованному лицу право обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов.

В соответствии со статьей 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают, в том числе, из договоров и иных сделок.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования является основополагающим принципом осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС).

В силу статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд; участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Пунктом 1 части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Материалами дела подтверждается, что во исполнение приведенных норм права между ТФОМС Курской области и ООО «Медассист-К», включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, был заключен договор от 01.10.2016 №7 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной лицу, застрахованному за пределами территории страхования Курской области.

Согласно пункту 4.2 договора ООО «Медассист-К» обязалась бесплатно оказывать лицам, застрахованным за пределами территории страхования Курской области, при наступлении страхового случая медицинскую помощь по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности.

В свою очередь ТФОМС Курской области в силу пункта 2.1 договора обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами территории страхования Курской области в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, согласно тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

В пункте 2.2 договора также закреплена обязанность фонда проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона.

Материалами дела подтверждается и не оспаривается лицами, участвующими в деле, что в период с 17.01.2019 по 21.01.2019 ООО «Медассист-К» было проведено лечение в круглосуточном стационаре застрахованного лица ФИО1, имеющей полис ОМС№3149020897000166, выданный в Белгородской области, по профилю акушерство и гинекология, диагноз D27, а именно: проведены гистероскопия (А03.20.003) и удаление кисты яичника с использованием видеоэндоскопическим технологий (А16.20.001.001).

По завершению лечения ООО «Медассист-К» в страховую организацию был подан случай по лапароскопии (3 уровень КСГ), который был оплачен за счет средств ОМС в размере 26 838 руб. 36 коп.

Кроме того, ООО «Медассист-К» с ФИО1 был заключен договор на оказание платных услуг №МК19-00088999 на проведение лечебной гистероскопии на сумму 7 000 руб., которая была оплачены пациенткой в полном объеме.

Вместе с тем, в ходе проведения сотрудниками ТФОМС Курской области проверки соблюдения объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (на основании запроса Прокуратуры Курской области от 28.02.2019 №07-13-2019 о выделении специалистов для участия в проведении проверки исполнения законодательства о здравоохранении) было установлено, что, лечение пациентки ФИО1, проведенное в рамках программы гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям РФ, должно быть тарифицировано с учетом КСЛП, а при его отсутствии по тарифу наиболее дорогостоящей КСГ, в связи с чем оказание платных медицинских услуг в данном случае необоснованно. Указанные обстоятельства зафиксированы в акте экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 03.04.2019.

В ходе рассмотрения дела ответчик факт получения от пациентки ФИО1 денежных средств в размере 7 000 руб. за проведение гистероскопии не отрицал, более того, пояснил, что указанные денежные средства были возвращены ФИО1 по расходному кассовому ордеру от 30.04.2019 №МК19-0082328 и кассовому чеку от 30.04.2019. Вместе с тем, полагал, что в рассматриваемом случае имеет место не взимание платы за оказанные медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС, а ошибочное принятие денежных средств.

Указанные доводы ответчика о получении денежных средств от ФИО1 «по ошибке» суд оценивает критически, поскольку соответствующие денежные средства были внесены в качестве платы по заключенному с ФИО1 договору на оказание платных услуг №МК19-00088999 от 17.01.2019, а возврат полученных денежных средств был произведен медицинской организацией только 30.04.2019, то есть после проведения проверки соблюдения объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и выставления ТФОМС Курской области требования о выплате финансовых санкций.

Таким образом, поскольку в соответствии с положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан, «софинансирование» застрахованными гражданами оказания соответствующей медицинской помощи за счет собственных денежных средств действующими нормативно-правовыми актами в системе ОМС не предусмотрено, взимание с ФИО1, застрахованной по полису ОМС №3149020897000166, денежных средств за проведенную операцию гистероскопи, является необоснованным и незаконным.

Согласно части 10 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 2 данной статьи предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно пунктам 3.2-3.4 договора ТФОМС Курской области вправе по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять меры, предусмотренные Соглашением о тарифах в системе обязательного медицинского страхования Курской области и условиями настоящего договора, при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи частично или полностью не возмещать затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требовать возврата сумм в Фонд, удерживать с Организации ранее оплаченную сумму средств в случае получения Фондом обоснованного отказа в оплате от территориального фонда - получателя счета.

Тарифным соглашением от 20.12.2018 на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области на 2019 год предусмотрено, что по результатам контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи и/или уменьшения оплаты медицинской помощи Приложение №21 к медицинской организации применяются следующие меры:

а)неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б)уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Общий размер санкций (С), применяемых к медицинским организациям, рассчитывается по формуле:

С=Н+Сшт

где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

Сшт - размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

Н = РТ х Кно,

где:

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи и/или уменьшения оплаты медицинской помощи (Приложение №6).

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации (Сшт) рассчитывается по формуле:

С =РП*Кшт,

где:

РП - размер подушевого норматива финансирования территориальной программы за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кпд - коэффициент для определения размера штрафа устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи и/или уменьшения оплаты медицинской помощи (Приложение № 6).

При этом в Перечень основании для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), указанном в Приложении№21 к Тарифному соглашению, включено такое основание как взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, с установлением коэффициента неполной оплаты – 1,0, коэффициента штрафа - 1,0.

На основании статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, пунктов 3.2-3.4 заключенного с ответчиком договора и вышеназванными условиями Тарифного соглашения, ТФОМС по Курской области по выявленному факту взимания с ФИО1, лечение которой проводилось в рамках территориальной программы ОМС, платы за оказанную медицинскую помощь в отношении ООО «Медассист-К» были начислены финансовые санкции: в виде уменьшения оплаты (с коэффициентом неполной оплаты 1,0) в размере 26 838 руб. 36 коп. и штрафа в размере 11 513 руб. 30 коп.

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик полагал необоснованным начисление указанных санкций в заявленном истцом размере, поскольку застрахованному лицу было проведена лечение в виде двух хирургических операций - гистероскопии (А03.20.003) и лапароскопии (удаление кисты яичника с использованием видеоэндоскопическим технологий (А16.20.001.001)), к оплате за счет средств ОМС медицинской организацией была подана только операция лапароскопии (оплачена в размере 26 838 руб. 36 коп.), тогда как операция по гистероскопии в реестр счетов на оплату медицинской помощи не включалась.

Между тем, в разделе 2.2 Тарифного соглашения «Оплата медицинской помощи, оказанной стационарных условиях и в условиях дневного стационара по КСГ» установлено, что оплата за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара осуществляется по КСГ во всех страховым случаях, за исключением указанных в Тарифном соглашении.

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, применяется способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ).

При этом при наличии нескольких хирургических операций и (или) применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет наиболее высокий коэффициент относительно затратоемкости.

Из приведенных положений следует, что ТФОМС оплачивает законченный лечением случай заболевания (страховой случай) в целом, независимо от количества проведенных хирургических операций (примененных медицинских технологий).

Поскольку в рассматриваемом случае хирургические операции – гистероскопия и лапароскопия были проведены застрахованному лицу в рамках лечения в круглосуточном стационаре одного диагноза D27, то и оплата ТФОМС была произведена не за отдельную операцию лапароскопии (как полагает ответчик), а за оконченный лечением случай заболевания в целом, который в свою очередь был оплачен по тарифу, имеющему наиболее высокий коэффициент относительно затратоемкости (в рассматриваемом случае по КСГ, предусмотренному для лапароскопии).

Иных возражений относительно произведенного истцом расчета финансовых санкций, в том числе в части примененной методики и показателей, ответчик не заявил, контррасчет финансовых санкций не представил, ходатайство о снижении размера взыскиваемого штрафа не заявил.

Поскольку факт нарушения порядка оказания медицинской помощи в рамках ОМС подтверждается материалами дела, порядок применения санкций за соответствующие нарушения предусмотрен законом и согласован сторонами при заключении договора, суд полагает заявленные ТФОМС Курской области исковые требования о взыскании с ООО «Медассист-К» финансовой санкции в размере 26 838 руб. 36 коп. и штрафа в размере 11 513 руб. 30 коп. подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Согласно статье 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Оценив представленные в материалы дела доказательства с позиций их относимости, допустимости и достоверности, а также их достаточность и взаимную связь в совокупности в соответствии с положениями статей 67, 68, 71 АПК РФ, суд полагает требования истца законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по оплате государственной пошлины относятся судом на ответчика и подлежат взысканию в доход федерального бюджета, поскольку истец в силу статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации был освобожден от ее уплаты при подаче искового заявления.

На основании статей 309, 310, 329, 330 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 4, 35, 39, 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», руководствуясь статьями 16, 110, 112, 156, 167-170, 176, 180 и 226-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области финансовую санкцию в размере 26 838 руб. 36 коп., штраф в размере 11 513 руб. 30 коп.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 2 000 руб. 00 коп.

Мотивированное решение составляется по заявлению лица, участвующего в деле, которое может быть подано в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Решение подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Курской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме.

Судья Н.Н. Белых