Постановление от 23 марта 2022 г. по делу № А73-12452/2021

Шестой арбитражный апелляционный суд

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000,

официальный сайт: http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ



№ 06АП-743/2022
23 марта 2022 года
г. Хабаровск
Резолютивная часть постановления объявлена 17 марта 2022 года.Полный текст постановления изготовлен 23 марта 2022 года.


Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующегоИноземцева И.В.

судей Воронцова А.И., Жолондзь Ж.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии в заседании:

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: ФИО2, представитель по доверенности от 03.02.2022 № Д-174/2022

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

на решение от 30.12.2021

по делу № А73-12452/2021

Арбитражного суда Хабаровского края

по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, пом.3.01)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница №7» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 681013, <...>)

о взыскании 785 411, 38 руб.

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее –АО «СК «СОГАЗ-Мед», общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница №7» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «Городская больница № 7», учреждение, ответчик) о взыскании штрафа по предписаниям №№ 1118, 1178, 1179, 1184, 1239, 1379, 1764, 1240, 1241, 1381, 1660, 2078, 1663, 1180, 1184, 1380, 2011, 1242, 1296, 1382, 1661, 1378, 1383, 1538, 1661, 1662, 1765, 1766 в сумме 785 411, 38 руб.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 30.12.2021 в удовлетворении исковых требований о взыскании штрафа 550 141, 20 руб. в части нарушений по кодам дефектов медицинской помощи 4.1, 4.6, 4.6.1, 4.6.2 по предписаниям №№ 1180, 1184, 1380, 2011, 1242, 1296, 1382, 1661, 1378, 1383, 1538, 1661, 1662, 1765, 1766 отказано.

Дополнительным решением Арбитражного суда Хабаровского края от 20.01.2022 с учреждения здравоохранения в пользу общества взыскан штраф 78 423, 39 руб. по предписаниям №№ 1118, 1178, 1179, 1184, 1239, 1379, 1764, 1240, 1241, 1381, 1660, 2078, 1663.

Не согласившись с решением суда от 30.12.2021, КГБУЗ «Городская больница № 7» обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска. В обоснование доводов жалобы ссылается на неправильное применение судом норм материального права, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела.

Приводит доводы о том, что ответчиком не была оказана медицинская помощь, поскольку отсутствует первичная медицинская документация, подтверждающая факт оказания медицинской помощи.

Определением Шестого арбитражного апелляционного суда от 07.02.2022 апелляционная жалоба принята к производству, дело к судебному разбирательству назначено на 17.03.2022 в 10 часов 00 минут, информация об этом размещена публично на сайте арбитражного суда в сети Интернет.

Отзыв на апелляционную жалобу не представлен.

В судебном заседании апелляционной инстанции представитель АО «СК «СОГАЗ-Мед» поддержала доводы апелляционной жалобы, просила отметить оспариваемое решение, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска.

КГБУЗ «Городская больница № 7», извещенное о рассмотрении дела, явку представителей в заседание суда не обеспечила, что не препятствует рассмотрению жалобы.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Как следует из материалов дела и установлено судом, 03.11.2017 ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Городская больница №7» (медицинская организация) на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326- ФЗ) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 78.

24.11.2017 ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» (ОГРН <***>), реорганизовано в форме присоединения к АО «СК «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>).

20.11.2018 между сторонами заключен аналогичный договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44.

По условиям договоров медицинская организация приняла обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (пункт 1 договора).

Страховая организация приняла обязательства проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пункта 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля.

Медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

Пунктом 6 договора установлено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в соглашении о тарифах на 2018 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 31 к соглашению о тарифах на 2018 год), в соглашении о тарифах на 2019 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 30 к соглашению о тарифах на 2019 год).

Во исполнение договора, Федерального закона № 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - порядок) истцом проводились медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля.

Страховой компанией в медицинской организации проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых, страховой компанией оформлены следующие акты и направлены предписания:

1) письмом от 14.06.2019 № 3888 направлено предписание № 1118 об оплате штрафа за:

- нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения, ухудшению здоровья застрахованного лица по 1 случаю.

Предписание получено 04.07.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (68000036855357).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/4-000007/1.

2) письмом от 11.07.2019 №4648 направлено предписание №№ 1178,1179,1180,1184 об оплате штрафа за:

- нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 3 случаям.

- нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 1 случаю.

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям.

- нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 1 случаю.

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю.

Предписания получены 31.07.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (68000037820217).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№270053/6-000013/8,9,17, медикоэкономической экспертизы (МЭЭ) по актам №№270053/1-000001/19, 270053/2-000004/73,6/17, 270053/5-000003/1,9.

3) письмом 15.08.2019 № 5637 направлено предписание № 1239-1242 об оплате штрафа за:

- невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу по 1 случаю.

- наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи по 1 случаю.

- невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия по 1 случаю.

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю.

Предписания получены 19.08.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (80083639899050).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/4-000018/1, 270053/4- 000026/3, 270053/4-000034/1, медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №№ 270053/1-000017/51.

4) письмом от 13.09.2019 № 6365 направлено предписание № 1296 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю.

Предписания получены 19.09.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (68000039862642).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/3-000015/8.

5) письмом от 15.10.2019 № 7247 направлено предписание № 1378-1383 об оплате штрафа за:

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективных причин, по 3 случаям.

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 1 случаю.

- невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия по 1 случаю.

- наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи по 1 случаю.

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 1 случаю.

- нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 3 случаям.

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю.

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 10 случаям.

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 2 случаям.

Предписания получены 22.10.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (68000040815316).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/3-000043/1,2,16,25, 270053/4-000023/1,5, 270053/4-000050/1, медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №3 270053/1-00007/7,18/2,21/8, 270053/2-000013/66, 270053/2-000015/9,10,20,21,23,33,38,39,43,54,55,42.

6) письмом от 13.12.2019 № 9125 направлено предписание № 1538 об оплате штрафа за:

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективных причин, по 1 случаю.

Предписания получены 16.12.2019 согласно отчету об отслеживании отправления (80084843207655).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/6-000058/2.

7) письмом от 21.02.2020 № 1458 направлено предписание № 1660-1663 об оплате штрафа за:

- необоснованное назначение лекарственной терапии по 1 случаю.

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 13 случаям

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный, причин по 28 случаям.

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 12 случаям.

- нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 1 случаю.

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 5 случаям.

Предписания получены 11.03.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (68000045847640).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/6-000034/11, медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №№ 270053/1-000026/33, 270053/2-000017/7,8,9,10,11,12,13,14,17,18,19,20, 270053/2-000020, 270053/2- 000021/1,2,5,6,8,9.

8) письмом от 20.03.2020 № 2331 направлено предписание № 1764-1766 об оплате штрафа за:

- невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу по 1 случаю.

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 1 случаю.

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 199 случаям.

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 43 случаям.

Предписания получены 23.03.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (68000045848067).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270053/4-000008/1, 270053/4- 000108/1, медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №№ 270053/2- 000027.

9) письмом от 22.06.2020 № 5591 направлено решение № 2011 об оплате штрафа за:

- некорректное применение тарифа по 1 случаю. Решения получены 02.07.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (80092449054528).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по акту № 270053/6-000007/5.

10) письмом 22.07.2020 № 6451 направлено решение № 2078 об оплате штрафа за:

- приобретение пациентом лекарственных препаратов в период пребывания в стационаре по назначению врача по 1 случаю.

Решения получены 27.07.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (80092450673886).

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам № 270053/2-000018.

Истцом в адрес ответчика была направлена претензия № 8935 от 08.10.2020, претензия оставлена без удовлетворения.

Неисполнение ответчиком претензионного требования явилось основанием обращения истца в арбитражный суд с исковым заявлением.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в жалобе, отзыве на нее, заслушав представителя истца, и изучив материалы дела, апелляционный суд приходит к следующим выводам.

Сложившиеся правоотношения сторон регламентируются главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), общими нормами Гражданского кодекса об исполнении обязательств.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуги.

На основании статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), пунктами 4.1, 4.3 договора, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действующего в спорный период (далее - Порядок, приказ Федерального ФОМС № 230) страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 7 Порядка предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

Пунктом 66 Порядка установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 69 Порядка № 230 за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания.

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

Неоплата или уменьшение размера оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

Размер санкций, применяемых к медицинской организации, за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Приказу № 230 (пункты 67 - 69 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

Истцом в ходе исполнения договора осуществлялся контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, что подтверждается актами МЭЭ, ЭКМП по каждому выявленном случаю, реестрами актов направленных медицинской организации.

На оплату штрафа в размере 785 411, 38 руб. направлялись предписания.

Основанием для привлечения учреждения здравоохранения к гражданско-правовой ответственности названы нарушения, которым в Приложении № 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 присвоен: код 4.1 непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективных причин, код 4.6 несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, код 4.6.1 некорректное применение тарифа, требующего его замены, код 4.6.2 включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

Вышеперечисленные нарушения изложены в разделе 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» и по своей природе не связано с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касаются ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

Из представленных актов МЭЭ следует, что за допущенные нарушения по коду дефекта 4.1, 4.6., 4.6.1, 4.6.2 медицинскому учреждению начислен штраф, а также применены иные меры финансовой ответственности в виде неоплаты, уменьшения оплаты медицинской помощи.

Дав надлежащую оценку собранным по делу доказательствам, правильно применив нормы материального права, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что применение к медицинскому учреждению такой финансовой санкции как штраф предусматривается исключительно в случаях неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, тогда как характер выявленного нарушения является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Следовательно, в иске судом отказано правомерно.

Доводы заявителя о том, что непредставление медицинской документации приравнено к неоказанию медицинской помощи подлежат отклонению, поскольку факт неоказания медицинской помощи ответчиком не установлен, доказательств поступления от застрахованных лиц жалоб по фактам неоказания ответчиком медицинской помощи по спорным случаям суду не представлено.

Доводы заявителя о наличии оснований для применения в рассматриваемом случае штрафных санкций подлежат отклонению, как основанные на неправильном применении норм права об ответственности за нарушение обязательств.

В этой связи оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, по содержащимся в ней доводам, не имеется.

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, суд первой инстанции сделал правильный вывод об отказе удовлетворении заявленных требований.

Нарушений, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ основанием для безусловной отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Согласно статье 110 АПК РФ при отклонении заявленных требований расходы по оплате государственной пошлины относятся на сторону, обратившуюся в суд.

Руководствуясь статьями 258, 268 – 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 30.12.2021 по делу № А73-12452/2021 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.


Председательствующий

ФИО3


Судьи

А.И. Воронцов



Ж.В. Жолондзь