Постановление от 18 апреля 2017 г. по делу № А65-20863/2016

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело №А65-20863/2016
г. Самара
19 апреля 2017 года
Резолютивная часть постановления объявлена 12 апреля 2017 года

Постановление в полном объеме изготовлено 19 апреля 2017 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Семушкина В.С., судей Поповой Е.Г., Драгоценновой И.С.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании 12.04.2017 в помещении суда апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «АК БАРС - Мед» на решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 06.12.2016 по делу №А65-20863/2016 (судья Прокофьев В.В.), принятое по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «АК БАРС - Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>), г.Казань, к государственному автономному учреждению здравоохранения «Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>), г.Нижнекамск Республики Татарстан, о взыскании денежных средств,

в отсутствие представителей сторон, извещенных надлежащим образом,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «АК БАРС - Мед» (далее - ООО «СК «Ак Барс - Мед», страховая медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Республики Татарстан с исковым заявлением о взыскании с государственного автономного учреждения здравоохранения «Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница» (далее - больница) штрафа в сумме 38 287 руб. 90 коп.

Решением от 06.12.2016 по делу №А65-20863/2016 Арбитражный суд Республики Татарстан в удовлетворении исковых требований отказал.

ООО «СК «Ак Барс - Мед» в апелляционной жалобе просило отменить решение суда первой инстанции.

Больница апелляционную жалобу отклонила по мотивам, изложенным в отзыве на нее.

Судебное разбирательство откладывалось с 20.03.2017 на 12.04.2017 на основании ст.158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В суд апелляционной инстанции поступили ходатайства ООО «СК «Ак Барс - Мед» и больницы о рассмотрении настоящего дела в отсутствие их представителей.

На основании ст.ст.156 и 266 АПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает апелляционную жалобу в отсутствие представителей сторон, извещенных надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания.

Рассмотрев материалы дела в порядке апелляционного производства, проверив доводы, приведенные в апелляционной жалобе и отзыве, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Как видно из материалов дела, ООО «СК «Ак Барс - Мед» и больница заключили договор от 30.12.2011 №65-АБМ на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым больница обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.7 договора от 30.12.2011 №65-АБМ больница несет ответственность в соответствии со ст.ст.39 и 41 Закона №326-ФЗ. Перечень обязательств медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества определяется Соглашением по тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2012 год и является неотъемлемой частью данного договора.

В соответствии с ч.6 ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Правила обязательного медицинского страхования утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее - Правила №158н).

Согласно п.127 Правил №158н с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Ч.1 и 4 ст.40 Закона №326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Целью проведения этих мероприятий является исключение фактов представления к оплате «случаев лечения», которые не подтверждены первичными медицинскими документами.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

ООО «СК «Ак Барс - Мед» провело медико-экономическую экспертизу на основании реестра счетов больницы от 28.08.2012 №77, по результатам которой составило акт от 11.09.2013 №2544-ц о выявлении случая включения больницей в реестр посещений, койко-дней, не подтвержденных первичной документацией: дата посещения - 12.03.2012, полис ОМС №16АБ5565228.

В соответствии с п.19 Порядка №230 результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст.41 Закона №326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку №230).

Согласно приложению №3 к Тарифному соглашению по оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования в Республике Татарстан на 2012 год, включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией помимо уменьшения оплаты влечет также штраф в 10-кратном размере норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год за каждый выявленный случай (п.4.6.1 Перечня обязательств).

Размер норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо в 2012 году, составлял 3 828 руб. 79 коп.

Предписанием от 08.06.2015 №126 страховая медицинская организация известила больницу о необходимости оплаты штрафа в сумме 38 287 руб. 90 коп.

Поскольку больница штраф не оплатила, ООО «СК «Ак Барс - Мед» обратилось в арбитражный суд.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении исковых требований, пришел к выводу о нарушении ООО «СК «Ак Барс - Мед» ч.3 ст.42 Закона №326-ФЗ, а именно: страховая медицинская организация не проверила возражения больницы на результаты экспертизы, не представила доказательств проведения повторного медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Этот вывод суда первой инстанции является ошибочным.

Согласно ч.1 ст.42 Закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В соответствии с ч.3 ст.42 Закона №326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч.4 ст.42 Закона №326-ФЗ).

Из изложенного следует, что обязанность по рассмотрению претензий медицинских учреждений и организации проведения повторных экспертиз возложена на территориальный фонд, а не на страховую медицинскую организацию.

Таким образом, ООО «СК «Ак Барс - Мед» нарушений ч.3 ст.42 Закона №326-ФЗ не допущено.

Однако ошибочный вывод суда первой инстанции не привел к принятию незаконного решения.

Согласно п.13 Порядка №230 (здесь и далее в редакции, действовавшей на момент проведения ООО «СК «Ак Барс - Мед» медико-экономической экспертизы) медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде: а) целевой медико-экономической экспертизы; б) плановой медико-экономической экспертизы.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях: а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи; в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации (п.14 Порядка №230).

Доказательств того, что данная медико-экономическая экспертиза являлась целевой, ООО «СК «Ак Барс - Мед» не представило.

В соответствии с п.15 Порядка №230 на основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Из акта медико-экономической экспертизы от 11.09.2013 №2544-ц следует, что экспертиза проведена на основании реестра счетов от 28.08.2012 №77, то есть за пределами сроков, установленных в п.15 Порядка №230.

Между тем произвольное проведение страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, без учета установленных действующим законодательством сроков, нарушает права и законные интересы медицинской организации, поскольку создает неопределенность ее правового положения, что является недопустимым.

Именно поэтому законодатель установил предельные сроки проведения медико-экономических экспертиз.

Таким образом, учитывая, что медико-экономическая экспертиза проведена и акт от 11.09.2013 №2544-ц составлен с нарушением сроков, установленных п.15 Порядка №230, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии в данном случае правовых оснований для взыскания с больницы штрафа, начисленного по результатам этой экспертизы.

Кроме того, больница пояснила, что указанный в реестре счетов от 28.08.2012 №77 случай обращения за медицинской помощью (полис ОМС №16АБ556228) имел место быть и фактически состоялся 09.03.2012, однако при формировании реестра счетов была допущена опечатка и в качестве даты посещения указано 12.03.2012.

В п.4 резолютивной части определения от 07.11.2016 суд первой инстанции предложил ООО «СК «Ак Барс - Мед» представить пояснения относительного того, была бы больница привлечена к ответственности в виде штрафа в случае установления технической ошибки, допущенной больницей при формировании реестра счетов, однако страховая медицинская организация таких пояснений суду не представила.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что исковые требования ООО «СК «Ак Барс - Мед» удовлетворению не подлежат.

Положенные в основу апелляционной жалобы доводы проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме, но учтены быть не могут, так как не влияют на законность обжалуемого судебного акта. Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены решения, судом первой инстанции не допущено. Таким образом, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

На основании ст.110 АПК РФ судебные расходы за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ООО «СК «Ак Барс - Мед».

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Татарстан от 06 декабря 2016 года по делу №А65-20863/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа.

Председательствующий

В.С. Семушкин

Судьи

Е.Г. Попова

И.С. Драгоценнова