Решение от 5 июля 2021 г. по делу № А43-12448/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-12448/2021

г. Нижний Новгород 05 июля 2021 года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Окорокова Дмитрия Дмитриевича (шифр 17-204),

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску

общества с ограниченной ответственностью «Надежда», г.Н.Новгород (ИНН <***>; ОГРН <***>),

к ответчику: акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г.Москва (ИНН <***>; ОГРН <***>), в лице Нижегородского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г.Н.Новгород,

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, г.Н.Новгород (ИНН <***>; ОГРН <***>),

о взыскании 21054 руб. 06 коп.,

без вызова сторон,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Надежда», г.Н.Новгород, обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г.Москва, в лице Нижегородского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г.Н.Новгород, о взыскании 21054 руб. 06 коп. долга по договору № 137/1 от 01.01.2018г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за услуги, оказанные в декабре 2020г. Кроме того, истец просит взыскать 15000 руб. 00 коп. расходов на оплату юридических услуг.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, г.Н.Новгород.

Определением от 21.04.2021г. исковое заявление было принято к производству и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства. Лицам, участвующим в деле, было предоставлено время для направления доказательств и отзыва на исковое заявление, в соответствии с частью 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Данное определение было направлено указанным лицам по последнему известному адресу места нахождения согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц и вручено им, что подтверждается имеющимися в материалах дела уведомлениями о вручении.

Согласно определению от 21.04.2021г. в сроки, определенные судом, ответчиком представлены отзыв на иск, договор № 137/1 от 01.01.2018г., счет № 4 от 06.01.2021г., акт МЭК № 4 от 20.01.2021г., выписка из реестра счета истца за декабрь 2020г., приложения к протоколам комиссии, письмо ответчика № И-295/Р-52/21 от 21.01.2021г., договор № 460-ОМС от 30.12.2019г., дополнительное соглашение № 3 от 26.03.2020г., почтовый список, доверенность и диплом представителя; третьим лицом представлены отзыв с доказательством отправки, выписки из протоколов заседаний комиссии, распоряжение Губернатора № 1711-р от 09.12.2020г., доверенности и диплом представителя; истцом представлены возражения на отзыв третьего лица с доказательством отправки, доверенность на представителя. Указанные документы опубликованы на сайте экономической коллегии Верховного Суда РФ в разделе Картотека арбитражных дел (http://kad.arbitr.ru).

Ответчик и третье лицо просят истцу в иске отказать по основаниям, изложенным в отзывах на иск.

В силу статей 226, 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в порядке упрощенного производства без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Рассмотрев имеющиеся в деле документы, арбитражный суд установил следующее.

01.01.2018г. между ООО ВТБ Медицинское страхование ( в настоящее время АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») (страховая медицинская организация) и ООО «Надежда» (медицинская организация) заключен договор № 137/1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По условиям договора истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

На основании пункта 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 5.16.1 договора медицинская организация обязана при необходимости направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Истец в декабре 2020г. оказал медицинские услуги; в оплате суммы 21054 руб. 06 коп. последнему было отказано на основании акта медико-экономического контроля № 4 от 20.01.2021г.

Данным актом произведен отказ в оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Поскольку указанная задолженность не погашена до настоящего времени, истец обратился с данным иском в суд.

В силу ст.309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.

Согласно ст.310 Гражданского кодекса Российской Федерации односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с п.1 ст.779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Заключенный сторонами договор относится к договорам, заключенным в пользу третьего лица, согласно которым должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу (статья 430 Кодекса).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

В статье 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Из акта медико-экономического контроля № 4 от 20.01.2021 следует, что в спорный период истец оказал медицинские услуги с превышением объемов бесплатной медицинской помощи.

Из положений статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6).

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9).

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ).

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

На основании пункта 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Согласно подпунктам 1, 2, 8 пункта 123 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Аналогичная правовая позиция закреплена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 и Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018) (утвержденный Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг на сумму 387778 руб. 45 коп. с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи (в размере 21054 руб. 06 коп.) подтвержден материалами дела и ответчиком документально не опровергнут.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Учитывая, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями статьи 38 Закона № 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования, суд пришел к правильному выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Поскольку истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона № 326-ФЗ.

Материалы дела не содержат доказательств превышения общего объема средств, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также доказательств отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Довод АО «СК «СОГАЗ-Мед» о непредставлении истцом в материалы дела первичной медицинской документации в подтверждение факта оказания медицинских услуг (их объема и качества) судом отклоняется, поскольку в акте медико-экономического контроля № 4 от 20.01.2021г., подписанном ответчиком, отражены все предъявленные к оплате обществом «Надежда» спорные случаи оказания медицинской помощи (в оплате которых истцу отказано); данные случаи проанализированы страховой организацией, и единственным нарушением со стороны медицинской организации указано предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Что касается утверждения ответчика о несоблюдении истцом досудебного порядка урегулирования спора, то последнее опровергается материалами дела, а именно: претензией от 15.03.2021г. с доказательством ее отправки обществу «СК «СОГАЗ-Мед».

С учетом изложенного исковые требования, обоснованные материалами дела, подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы по госпошлине в силу ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на АО «СК «СОГАЗ-Мед».

Истец просит возместить судебные издержки на оплату услуг представителя в сумме 15000 руб. 00 коп.

На основании п.2 ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

В доказательство понесенных расходов истцом в дело представлены договор поручения № 27/12-н от 15.03.2021г. и приходный ордер № 000149 от 15.04.2020г. на сумму 15000 руб. 00 коп.

Предметом договора поручения № 27/12-н от 15.03.2021г. является оказание юридических услуг по иску о взыскании с ответчика долга за неисполнение обязательств по договору № 137/1 от 01.01.2018г. за стоматологическую помощь гражданам за август 2020г., тогда как истцом заявлено требование о взыскании задолженности за период с 01.12.2020г. по 31.12.2020г.

Оказание юридических услуг в отношении спорного периода обществом «Надежда» не доказано, в связи с чем во взыскании указанных расходов истцу следует отказать.

Руководствуясь ст.ст.309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст.ст.3, 4, 16, 20, 39 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст.ст.110, 167, 170, 226-229, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г.Москва (ИНН <***>; ОГРН <***>), в лице Нижегородского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г.Н.Новгород, в пользу общества с ограниченной ответственностью «Надежда», г.Н.Новгород (ИНН <***>; ОГРН <***>), 21054 руб. 06 коп. долга по договору № 137/1 от 01.01.2018г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за услуги, оказанные в декабре 2020г.; кроме того, 2000 руб. 00 коп. расходов по госпошлине.

Решение подлежит немедленному исполнению.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья Окороков Д.Д.