Постановление от 17 марта 2021 г. по делу № А57-27448/2019

ДВЕНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

410002, г. Саратов, ул. Лермонтова д. 30 корп. 2 тел: (8452) 74-90-90, 8-800-200-12-77; факс: (8452) 74-90-91,

http://12aas.arbitr.ru; e-mail: info@12aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело №А57-27448/2019
г. Саратов
17 марта 2021 года
Резолютивная часть постановления объявлена 17 марта 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 17 марта 2021 года.

Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи С. А. Жаткиной,

судей О. И. Антоновой, Т. В. Волковой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии в судебном заседании:

от государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» представители ФИО2, действующая на основании доверенности от 11.01.2021, ФИО3, действующая на основании доверенности от 30.06.2020, главный врач ФИО4,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области представители А. Н. Лузикас по доверенности от 11.01.2021г., ФИО5, действующая на основании доверенности от 11.01.2021, от Министерства здравоохранения Саратовской области – представитель ФИО6 по доверенности от 07.12.2020,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница»

на решение Арбитражного суда Саратовской области от 17 декабря 2020 года по делу № А57-27448/2019

по исковому заявлению государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»

(ОГРН <***>, ИНН <***>),

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), Министерство здравоохранения Саратовской области (ОГРН <***>, ИНН <***>),

о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд Саратовской области обратилось государственное учреждение здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» (далее – ГУЗ «СОДКБ», истец) с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «Капитал МС», ответчик) о взыскании денежных средств в размере 7 812 руб. за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 27.09.2019 года по день уплаты задолженности.

Решением Арбитражного суда Саратовской области от 17 декабря 2020 года по делу № А57-27448/2019 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить как незаконное и необоснованное по основаниям, изложенным в жалобе.

В судебном заседании представители истца доводы апелляционной жалобы поддержали. Представитель Министерства здравоохранения Саратовской области просил жалобу удволетворить.

Представители Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области в судебном заседании возражали против удовлетворения апелляционной жалобы, полагая, что оспариваемый судебный акт принят с соблюдением норм материального и процессуального права.

Иные лица, участвующие в деле, явку своих представителей в суд апелляционной инстанции не обеспечили, о времени и месте судебного рассмотрения извещены надлежащим образом в соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Двенадцатого арбитражного апелляционного суда.

В соответствии с пунктом 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, дело рассматривается в отсутствие сторон, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства.

Арбитражный апелляционный суд в порядке пункта 1 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации повторно рассматривает дело по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, исследовав материалы дела, выслушав в судебном заседании полномочных представителей сторон, арбитражный апелляционный суд считает, что обжалуемый судебный акт не подлежит отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, в мае 2019 года ГУЗ «СОДКБ» проведена диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и в июне 2019 года при внесении в реестр программы взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, пребывающих в стационарных учреждениях выводился протокол ошибок, сведения о диспансеризации программой не принимались и счет на оплату в системе не формировался.

В связи с этим, случаи оказания медицинской помощи за май 2019 года не были выведены в счета и не поданы на оплату ответчику.

В мае 2019 г. специалистами ГУЗ «СОДКБ» проведено два выезда мобильных бригад (17.05.2019-18.05.2019 и 24.05.2019-25.05.2019).

ГУЗ «СОДКБ», обращалось в ТФОМС Саратовской области и Министерство здравоохранения Саратовской области с письмами от 04.06.2019 и 05.06.2019 о невозможности формирования счетов в программе и об оплате случаев диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации за май 2019 года.

06.09.2019 счета были сформированы и поданы на оплату ответчику.

Оплата за два случая диспансеризации застрахованных у ответчика детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, ответчиком отклонены сводным актом МЭК № 13916 от 05.09.2019, так как дата подачи счетов не соответствовала отчетному периоду.

20.09.2019 ГУЗ «СОДКБ» обращалось к ответчику с претензией об оплате двух случаев диспансеризации.

26.09.2019 ответчику возвращен сводный акт МЭК №113916 от 05.09.2019 с разногласиями.

26.09.2019 ГУЗ «СОДКБ» получило ответ на претензию с рекомендацией обратиться в ТФОМС Саратовской области.

26.09.2019 ГУЗ «СОДКБ» в ТФОМС Саратовской области подана претензия на сводный акт МЭК № 19080031 от 06.09.2019.

30.10.19 комиссией по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций в удовлетворении претензии ГУЗ «СОДКБ» на сводный акт МЭК № 13916 от 05.09.2019 было отказано.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в арбитражный суд с заявленными исковыми требованиями.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований, исходил из отсутствия правовых оснований для этого.

Судебная коллегия вывод суда первой инстанции об отказе в иске находит верным в виду следующего.

Отношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования регламентируются Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравасоцразвития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федеральногофонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок контроля), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» и иными нормативными правовыми актами.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон) медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 39 Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст. 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с ч. 9 ст. 36 Закона № 326-ФЗ. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

На 2019 год на территории Саратовской области было заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 (далее – Тарифное соглашение), согласно которому государственное учреждение здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Однако, согласно дополнительному соглашению от 31.05.2019 № 5 к Тарифному соглашению государственное учреждение здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» не включено в перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации с 01.05.2019.

Тарифы на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации в период ее проведения, для государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» Тарифным соглашением не установлены.

Указанное дополнительное соглашение к Тарифному соглашению является действующим в спорный период и не оспорено в установленном порядке.

В соответствии с подпунктом 4 пункта 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС)) формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществляется комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС)).

Тарифное соглашение (в редакции дополнительного соглашения от 31.05.2019 № 5) является обязательным для всех участников обязательного медицинского страхования на территории Саратовской области и подлежит исполнению.

С учетом разъяснений пункта 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 № 50 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами», Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку отвечает признакам такового: имеет обязательный характер, распространяется на неопределенный круг лиц, рассчитано на неоднократное применение в рамках регулируемых им общественных отношений.

Таким образом, все участники системы обязательного медицинского страхования (медицинская организация, страховая медицинская организация, территориальный фонд обязательного медицинского страхования) при рассмотрении вопросов, связанных с оплатой медицинской помощи, должны руководствоваться положениями Тарифного соглашения, имеющего статус нормативного правового акта.

Согласно п. 7 и п. 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации (далее - СМО) осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также – ОМС) на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между СМО и медицинскими организациями, а также страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу ч.1 ст.39 Закона № 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке.

На основании п. 121 Правил ОМС и в соответствии с ч. ст.39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Между истцом и ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №2 от 29.12.2018г. (далее – Договор), соответствующий типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

Согласно п. 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной) программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно;

Пунктом 2.2 Договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального Закона.

В силу пункта 5.6 Договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Счета на оплату диспансеризации детей-сирот проведенной в мае 2019 г., были истцом предъявлены ответчику в сентябре 2019 года, то есть с нарушением установленного договором срока.

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и СМО, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с данной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В пункте 1 Порядка контроля, предусмотрено, что Порядок контроля разработан в соответствии с главой 9 Закона № 326-ФЗ и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктом 9 Порядка контроля, медико-экономический контроль (далее – МЭК) – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Пунктом 10 Порядка контроля установлено, что МЭК осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Закона № 326-ФЗ, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Государственным учреждением здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» в сентябре 2019 года представлены на оплату по обязательному медицинскому страхованию случаи оказания медицинской помощи по проведению диспансеризации детей-сирот, пребывающих в стационарных учреждениях, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, за период май 2019 года.

Обществом с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» по результатам медико-экономического контроля применен код нарушения 6107 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты».

В соответствии с частью 11 статьи 40 № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

ТФОМС Саратовской области, в связи с поступлением претензии государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница», в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании приказа от 10.10.2019 № 365 «О проведении повторного медико-экономического контроля» осуществлен повторный медико-экономический контроль, в результате которого установлено следующее.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункту 121 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Согласно пункту 11 Порядка контроля, при МЭК проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях:

- проверки соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, их соответствие способам оплаты медицинской помощи, установленным тарифным соглашением, предусмотренным статьей 30 Закона № 326-ФЗ, и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи/уменьшения оплаты медицинской помощи (Приложение № 8 Порядка контроля) включает:

- нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты;

- нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении.

Приложением №8 к Порядку контроля утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), и является Приложением к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2019 год.

В ходе приема счетов ответчиком, на основании п. 5.1.6 Приложения 8 к Порядку контроля, дополнительному соглашению от 31.05.2019 № 5 к Тарифному соглашению, действовавшему в период подачи истцом спорного счета (сентябрь 2019 г.), СМО отклонила от оплаты 2 случаев на общую сумму 7812 руб., так как медицинская организация предоставила в сентябре 2019 г. к оплате счета за медицинскую помощь, оказанную в мае 2019 г.

Из анализа приведённых норм права и обстоятельств дела, установленных в результате исследования имеющихся в деле доказательств, следует, что страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинским учреждением застрахованным лицам медицинскую помощь только лишь после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования по тарифам на оплату медицинской помощи, на основании выставленных учреждением реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в установленные договорам сроки, по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий оказания такой помощи.

При этом, страховая медицинская организация действует не только в рамках заключенного с областной больницей договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинского страхования, согласно которому больницей оказываются и иные медицинские услуги застрахованным лицам, но и в соответствии с принятым в порядке части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ Тарифным соглашением, содержащим тарифы на оплату медицинской помощи и регулирующим оплату, в том числе, и отдельно за проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

На момент получения от истца документов, подтверждающих оказание соответствующей медицинской помощи, у ответчика отсутствовали правовые основания для оплаты (в отсутствие перечисления от территориального фонда медицинского страхования) истцу оказанной в мае 2019 года медицинской помощи не только по причине нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, где дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты, но и в связи с отсутствием истца в перечне учреждений здравоохранения Саратовской области, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, являющемся приложением к Тарифному соглашению. Обратное означало бы возможность обращения за страховыми выплатами в рамках ОМС любых медицинских организаций, в том числе, и не включенных в Тарифное соглашение, и в отношении которых не установлены соответствующие тарифы.

Между тем, как указывалось выше, в соответствии Пунктом 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона N 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 N 247, действовавшим в спорный период, утверждены Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения (далее - Требования к тарифному соглашению).

В пункте 5.1 указанных Требований установлено, что размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи должны определяться в зависимости от форм, видов и условий оказания медицинской помощи и рассчитываться в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 5.2 Требований к тарифному соглашению размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи должны определяться дифференцированно с учетом коэффициента уровня оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций.

Таким образом, тариф на оплату медицинской помощи устанавливается с учётом конкретных медицинских организаций, оказывающих такую помощь.

Следовательно, медицинские организации, не включенные в соответствующий перечень, не вправе требовать от медицинской страховой организации оплаты оказанной ими медицинской помощи.

Стороны не оспаривают полномочий органов, утвердивших Дополнительное соглашение № 5 от 31.05.2019 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию Саратовской области, согласно которому ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница исключена из перечня учреждений здравоохранения Саратовской области, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Спор между сторонами возник в связи с распространением указанного дополнительного соглашения на период с 01.05.2019.

В настоящем споре суд апелляционной инстанции не оценивает добросовестность подписантов дополнительного соглашения № 5, действие которого было распространено на предшествующий период, когда истцом уже была оказана соответствующая медицинская помощь в рамках спорных правоотношений, в виду следующего.

Как указывалось выше, Тарифное соглашение устанавливает тарифы, применяемые для оплаты услуг медицинских организаций, оказываемых по программе обязательного медицинского страхования, и отвечает признакам нормативного правового акта: имеет обязательный характер, распространяется на неопределенный круг лиц, рассчитано на неоднократное применение в рамках регулируемых им общественных отношений. Тот факт, что Тарифное соглашение распространяется не на все население Саратовской области, а на более узкий круг лиц, объединенных определенными признаками, не меняет его характера как нормативного правового акта. Между тем, дополнительное соглашение № 5 от 31.05.2019 к Тарифному соглашению является, по мнению истца, спорным лишь в части, касающейся непосредственно медицинского учреждения - исключения его с 01.05.2019 из перечня медицинских учреждений здравоохранения Саратовской области, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в этой связи носит индивидуально-ориентированный характер и является в данной части ненормативным правовым актом.

(Аналогичная позиция изложена в определении Верховного Суда Российской Федерации № 307-ЭС19-28079 от 25 февраля 2020 года).

Поскольку оспаривание ненормативного правового акта по смыслу положений статей 197-199 АПК РФ носит заявительный характер (в связи с чем нем может быть предметом оценки судом на соответствие его действующему законодательству), а на момент возникновения спора между сторонами и в настоящее время дополнительное соглашение № 5 к Тарифному соглашению никем не оспорено и в установленном законом порядке не отменено, оно подлежит безусловному применению к спорным правоотношениям.

При таких обстоятельствах, в отсутствие государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» в перечне медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации с 01.05.2019, отсутствие тарифов на оплату соответствующих медицинских услуг, установленных Тарифным соглашением для истца, наличие дефекта при оказании медицинской помощи (дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты), правовых оснований для оплаты медицинской помощи у ответчика не имелось.

Иное означало бы использование средств ОМС не по целевому назначению.

С учётом приведённых мотивов судебная коллегия находит не имеющим правового значения для рассмотрения настоящего спора по существу вопрос о соответствии проведенной ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» диспансеризации несовершеннолетних детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, установленным Порядком проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденным приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 №72н, требованиям по объему предоставленных медицинских услуг по каждому случаю проведенной истцом диспансеризации.

При этом, вывод суда первой инстанции о дефектах качества оказания медицинской помощи истцом судебная коллегия находит преждевременным, не основанным на допустимых и относимых доказательствах, однако, не приведшим к принятию неправильного решения.

В связи с этим судом апелляционной инстанции отказано в удовлетворении ходатайства истца о проведении по делу повторной судебной экспертизы.

При таких обстоятельствах, вывод суда первой инстанции о правомерности неоплаты ответчиком счета в отношении 2 случаев диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, проведенной истцом, соответствует приведённым выше нормам права и имеющимся в деле доказательствам.

Доводы апелляционной жалобы, приведенные в их обоснование, не соответствуют нормам действующего законодательства и фактическим обстоятельствам дела, они не опровергают выводы суда первой инстанции, а выражают лишь несогласие с ними, дают иную правовую оценку установленным обстоятельствам и по существу сводятся к переоценке доказательств, положенных в обоснование содержащихся в обжалуемом судебном акте выводов, являются несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого законного и обоснованного решения суда первой инстанции.

При таких обстоятельствах у арбитражного суда апелляционной инстанции не имеется правовых оснований для отмены обжалуемого судебного акта в соответствии с положениями статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

С учетом изложенного решение суда следует оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Саратовской области от 17 декабря 2020 года по делу № А57-27448/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Поволжского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме через арбитражный суд первой инстанции.

ПредседательствующийС. ФИО7

СудьиО. ФИО8

Т. В. Волкова