Решение от 23 октября 2023 г. по делу № А46-22779/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Учебная, д. 51, г. Омск, 644024; тел./факс (3812) 31-56-51/53-02-05; http://omsk.arbitr.ru, http://my.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

№ дела

А46-22779/2022
23 октября 2023 года
город Омск



Резолютивная часть решения оглашена 17 октября 2023 года.


Арбитражный суд Омской области в составе судьи Третинник М.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ушаковой А.А.,

рассмотрев в судебном заседании материалы дела по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании незаконным решения, оформленного протоколом от 22.09.2022 № 15, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 22.09.2022 № 5037/06-01-22, актом экспертизы № 226 от 23.08.2022 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи) от 13.08.2022,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер»

при участии в судебном заседании:

от заявителя – ФИО1 (паспорт), доверенность № 26/23 от 01.02.2023 сроком по 31.12.2024, диплом,

от заинтересованного лица – ФИО2 (удостоверение № 322), доверенность № 008/07-01-01дов от 20.01.2022 сроком на три года, диплом, ФИО3 (удостоверение № 358), доверенность от 03.03.2023 № 005/07-01-01дов сроком по 31.12.2023, ФИО4 (удостоверение № 346), доверенность № 002/06-01-01дов от 20.01.2022 сроком по 31.12.2023, диплом

от бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» - ФИО5 (паспорт), доверенность от 04.07.2023 № 79 сроком до 31.12.2023, диплом,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – заявитель, Общество, ООО «Капитал МС») обратилось в Арбитражный суд Омской области с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС Омской области), оформленного протоколом от 22.09.2022 № 15, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 22.09.2022 № 5037/06-01-22, актом экспертизы № 226 от 23.08.2022, с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи) от 13.08.2022.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» (далее – БУЗОО «КОД»).

В судебном заседании представитель Общества требования поддержал в полном объеме, представители ТФОМС Омской области против удовлетворения требований возражали, представитель БУЗОО «КОД» поддержал позицию заинтересованного лица.

Рассмотрев материалы дела, выслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

ООО «Капитал МС» 31.05.2022 в отношении пациентов БУЗОО «КОД» (ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9), застрахованных в Обществе, проведена медико-экономическая экспертиза в связи с впервые выявленным злокачественным новообразованием с целью проверки соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее также – ОМС), оформленная заключениями № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61413, № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61424, № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61436, № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол - 61460, в соответствии с которыми выявлены дефекты оказания медицинской помощи БУЗОО «КОД» с кодом 2.1 «Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования».

В связи с чем Обществом к БУЗОО «КОД» применены финансовые санкции в виде штрафа в размере 1 767,62 руб. за каждый из случаев лечения пациентов.

Ввиду несогласия с заключениями № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61413, № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61424, № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61436, № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61460 БУЗОО «КОД» направило в адрес ООО «Капитал МС» протоколы разногласий, которые поступили заявителю 20.06.2022.

Ознакомившись с полученными протоколами разногласий, Общество передало спорные случаи лечения на экспертизу качества медицинской помощи с целью установления причины нарушения сроков оказания онкологической медицинской помощи (далее - ЭКМП).

Результаты проведенной ЭКМП от 27.07.2022 оформлены заключениями № 2/22/4 - ЭКМП Т Пол – 92519, № 2/22/4 - ЭКМП Т Пол – 92520, № 2/22/4 - ЭКМП Т Пол – 92521, № 2/22/4 - ЭКМП Т Пол - 92522 от 27.07.2022, в соответствии с которыми выявлены дефекты оказания медицинской помощи с кодом 3.6 «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица».

На основании названных заключений Обществом к БУЗОО «КОД» применены финансовые санкции, соответствующие коду дефекта оказания медицинской помощи 3.6, в виде штрафа в размере 5 892,06 руб. за каждый из случаев лечения пациентов и финансовые санкции с уменьшением оплаты на 80% от стоимости оказанной медицинской помощи, оплаченной Обществом за каждого пациента.

Не согласившись с дефектами качества медицинской помощи, выявленными Обществом на ЭКМП, БУЗОО «КОД» обратилось с претензией на результаты экспертных мероприятий заявителя в ТФОМС Омской области, в связи с получением которой заинтересованным лицом проведена повторная экспертиза, оформленная актом № 226 от 23.08.2022.

В соответствии с актом экспертизы № 226 от 23.08.2022 выявленные Обществом при оказании медицинской помощи БУЗОО «КОД» дефекты с кодами 2.1, 3.6. не установлены.

Так, по пациенту ФИО6 дефекты не установлены, по пациентам ФИО7, ФИО9, ФИО8 установлен дефект с кодом 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья пациента».


Ввиду несовпадения выводов относительно установления дефектов Общество письмом от 06.09.2022 № 17106 направило в адрес ТФОМС Омской области протокол разногласий.

Решением ТФОМС Омской области, оформленным протокол комиссии от 22.09.2022 № 15, претензия БУЗОО «КОД» признана частично обоснованной, Обществу предписано не применять к БУЗОО «КОД» финансовые санкции в общей сумме 27 394,68 руб., в том числе, штраф в размере 23 268,24 руб., удержание в размере 3 826,44 руб., применить к БУЗОО «КОД» финансовые санкции в размере 358,74 руб., также предложено в срок до 22.10.2022 представить заинтересованному лицу информацию о выполнении решения.

Письмом от 13.10.2022 ООО «Капитал МС» проинформировало заинтересованное лицо, БУЗОО «КОД» о своем несогласии с указанным решением, предложило вынести все спорные случаи лечения пациентов на повторное обсуждение.

Не получив ответ на письмо от 13.10.2022, полагая выводы ТФОМС Омской области, оформленные протоколом от 22.09.2022 № 15, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 22.09.2022 № 5037/06-01-22, актом экспертизы № 226 от 23.08.2022, незаконными и необоснованными фактическими обстоятельствами, ООО «Капитал МС» обратилось в суд с рассматриваемым заявлением.

Оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) представленные документы и доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд находит настоящие требования подлежащими оставлению без удовлетворения по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, предусмотренном названным кодексом.

Частью 1 статьи 198 АПК РФ установлено, что граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы граждан, организаций, иных лиц в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, в предмет доказывания по настоящему делу входит наличие следующих обстоятельств:

- несоответствие оспариваемых действий закону или иному нормативному правовому акту;

- нарушение оспариваемыми действиями прав и законных интересов заявителя.

При этом законность и обоснованность вынесенных актов (совершенных действий (бездействия)) проверяются исходя из обстоятельств, существовавших на момент принятия оспариваемых ненормативных правовых актов (совершения действий (бездействия)).

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ бремя доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возложено на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) предусмотрено, что базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2)

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. Указанные в части 3 статьи 35 Закона № 326-ФЗ нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения (часть 3).

В соответствии с частью 1 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Согласно части 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

При этом в силу части 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

На основании части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Из части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ следует, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ).

На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Между ТФОМС Омской области, ООО «Капитал МС» и БУЗОО «КОД» 24.01.2021 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее также – договор), по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу указанного договора и до 31 декабря текущего года включительно оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанным в пунктах 1, 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Согласно пункту 7.1 договора Общество обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС - установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

ООО «Капитал МС» 31.05.2022 в отношении пациентов БУЗОО «КОД» (ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9), застрахованных в Обществе, проведена медико-экономическая экспертиза в связи с впервые выявленным злокачественным новообразованием с целью проверки соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, оформленная заключениями № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61413, № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61424, № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61436, № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол - 61460, в соответствии с которыми выявлены дефекты оказания медицинской помощи БУЗОО «КОД» с кодом 2.1 «Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования».

В связи с чем Обществом к БУЗОО «КОД» применены финансовые санкции в виде штрафа в размере 1 767,62 руб. за каждый из случаев лечения пациентов.

Ввиду несогласия с заключениями № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61413, № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61424, № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61436, № 2/22/4 - МЭЭ Т Пол – 61460 БУЗОО «КОД» направило в адрес ООО «Капитал МС» протоколы разногласий, которые поступили заявителю 20.06.2022.

Ознакомившись с полученными протоколами разногласий, Общество провело ЭКМП, выводы которой оформлены заключениями № 2/22/4 - ЭКМП Т Пол – 92519, № 2/22/4 - ЭКМП Т Пол – 92520, № 2/22/4 - ЭКМП Т Пол – 92521, № 2/22/4 - ЭКМП Т Пол - 92522 от 27.07.2022, в соответствии с которыми выявлены дефекты оказания медицинской помощи с кодом 3.6 «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица».

Согласно части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 62 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), территориальный фонд осуществляет координацию на территории субъекта Российской Федерации взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских организаций, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам по ОМС, с учетом результатов анализа обращений застрахованных лиц в страховые медицинские организации и территориальный фонд, опросов об удовлетворенности застрахованных лиц оказанной медицинской помощью.

Пунктом 83 Порядка № 231н предусмотрено, что территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и ЭКМП, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

На основании указанных положений действующего законодательства, не согласившись с выявленными Обществом дефектами при оказании медицинской помощи, БУЗОО «КОД» направило заинтересованному лицу претензию на проведенные ООО «Капитал МС» экспертизы.

В соответствии с актом экспертизы № 226 от 23.08.2022 выявленные Обществом при оказании медицинской помощи БУЗОО «КОД» дефекты с кодами 2.1, 3.6. не установлены, а именно: по пациенту ФИО6 дефекты не установлены, по пациентам ФИО7, ФИО9, ФИО8 установлен дефект с кодом 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья пациента».

Так, согласно пункту 6 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденного приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н (далее – Порядок № 116н) первичная врачебная медико-санитарной помощь оказывается врачами-терапевтами (врачами-терапевтами участковыми), врачами общей практики (семейными врачами) в отделениях (кабинетах) медицинской профилактики для взрослых, терапевтических, врача общей практики (семейного врача).

В силу пункта 7 Порядка № 116н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом по медицинским показаниям по направлению медицинских работников в плановой форме.

При подозрении (наличии клинических, лабораторных и/или инструментальных данных, которые позволяют предположить наличие онкологического заболевания и/или не позволяют его исключить) или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники направляют пациента для оказания первичной специализированной медицинской помощи в центр амбулаторной онкологической помощи, а в случае его отсутствия - в первичный онкологический кабинет медицинской организации или поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы).

Информация о выявленном подозрении на онкологическое заболевание направляется медицинским работником врачу-онкологу медицинской организации, в которой пациент получает первичную медико-санитарную медицинскую помощь.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом в центре амбулаторной онкологической помощи, а при его отсутствии в первичном онкологическом кабинете или поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) и включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению онкологических заболеваний и медицинской реабилитации (пункт 9 Порядка № 116н).

Пунктом 10 Порядка № 116н предусмотрено, что врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи, а при отсутствии указанного центра - врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы) в течение одного дня с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биологического материала для цитологического исследования и (или) биопсийного (операционного) материала и направление в патолого-анатомическое бюро (отделение) в соответствии с правилами проведения патолого-анатомических исследований и (или) клинико-диагностическую лабораторию (отдел, отделение) в соответствии с правилами проведения лабораторных исследований, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет), биопсийного (операционного) материала или проведения иных диагностических исследований пациент направляется врачом-онкологом в онкологический диспансер (онкологическую больницу), медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Диагноз онкологического заболевания устанавливается врачом-специалистом на основе результатов диагностических исследований, включающих в том числе проведение цитологической и (или) гистологической верификации диагноза, за исключением случаев, когда взятие биопсийного и (или) пункционного материала не представляется возможным (пункт 12 Порядка № 116н).

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета) направляет пациента в онкологический диспансер (онкологическую больницу) или иную медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, в том числе подведомственную федеральному органу исполнительной власти, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания), определения тактики лечения, а также в случае наличия медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (пункт 13 Порядка № 116н).

Как следует из материалов дела, 04.04.2022пациент ФИО6 впервые обратился в БУЗОО «КОД» с жалобами на образование на коже спины. Согласно морфологическому заключению от 13 марта 2022 года по результатам биопсии - базальноклеточный рак.

В связи с тем, что в первичном онкологическом кабинете (далее - ПОК) обследование проведено не в полном объеме, пациенту рекомендовано дополнительное обследование в медицинской организации по месту прикрепления. Врачом-онкологом предварительно выставлен диагноз С44.5. Базалиома кожи. Клиническая группа 1а.

12.04.2022 проведен консилиум с целью определения тактики лечения, по результатам которого выдано заключение о госпитализации в торакальное отделение БУЗОО «КОД» для проведения оперативного лечения на 21.04.2022.

21.04.2022 пациент госпитализирован, выполнена операция по иссечению опухоли кожи спины с реконструктивно-пластическим компонентом.

04.05.2022 на консилиуме выставлен окончательный клинический диагноз С44.5 - злокачественное новообразование (далее - ЗНО) кожи спины, St: II стадия T2N0M0, Клиническая группа: II.

08.04.2022 ФИО7 впервые обратился в БУЗОО «КОД» с результатом мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (далее - МСКТ ОГК) от 06.04.2022, по данным которой в С2 правого легкого узел 17-13-14 мм, в С6 правого легкого субплеврально узел 16-13-15 мм. Выставлен предварительный диагноз С34.1 – периферическое злокачественное новообразование (далее - ПЗНО) верхней доли правого легкого, очаговое образование нижней доли правого легкого, клиническая группа: 1а.

В связи с тем, что в ПОК не были выполнены морфологическая верификация и определение распространенности процесса, пациенту рекомендовано проведение обследование медицинской организации по месту прикрепления, явка на консилиум 12.04.2022 в БУЗОО «КОД».

По данным видеобронхоскопии от 12.04.2022 онкологической патологии не выявлено, заключение: диффузный катаральный эндобронхит I степени интенсивности.

На консилиум торакального онколога пациент прибыл лишь 20.04.2022, спустя 5 рабочих дней после попытки морфологической верификации, в связи с чем диагноз остался прежний. Рекомендованы консультация и обследование у фтизиатра в плане дифференциального диагноза. Явка на прием к торакальному онкологу БУЗОО «КОД» с результатом обследования.

30.04.2022 (суббота, консилиумы не проводятся) пациент прибыл на осмотр торакального онколога с результатом консультаций фтизиатра от 21.04.2022, согласно которой убедительных данных за туберкулез легких нет, кардиолога, согласно которой ишемическая болезнь сердца (далее - ИБС): ишемическая кардиомиопатия с увеличением полостей сердца. АГ II стадии, риск 4. АБС, формирующийся склерогенный порок сердца.

Запланирован онкологический консилиум с участием врача-анестезиолога для решения возможности выполнить верификацию при видеоторакоскопии с последующей лобэктомией.

13.05.2022 проведен консилиум, по результатам которого диагноз остался прежним (клинический), противопоказаний для госпитализации в торакальное отделение БУЗОО «КОД» для верификации процесса не установлена, госпитализация назначена на 26.05.2022.

27.05.2022 оперативное лечение в объеме лобэктомии справа. Экспресс гистология: эпительное ЗНО. Материал отправлен на гистологическое исследование. Результат получен - верификация процесса 01.06.2022. Макроскопическое описание: картина железисто-солидного рака, с участием плоскоклеточной метаплазии. Заключение: Аденокарцинома.

06.06.2022 в условиях торакального отделения проведен онкологический консилиум: диагноз основной С34.1 ПЗНО нижней доли правого легкого. Осложнение основного заболевания: Транзиторная ишемическая атака. Заключение консилиума: с учетом радикальности оперативного лечения проведение дополнительных методов специального лечения не показано.

Голец В.Н. впервые обратился в БУЗОО «КОД» 05.04.2022 по направлению онколога с жалобами на потерю веса за 2 месяца на 10 кг, слабость, боль в животе.

В связи с тем, что в ПОК обследованием было проведено не в полном объеме, пациенту рекомендовано дополнительное обследование в медицинской организации по месту прикрепления и ПОК по месту прикрепления. Явка к онкологу БУЗОО «КОД» с результатами дообследования.

26.04.2022 Голец В.Н. явился в БУЗОО «КОД» предоставив гистологический материал для референс-исследования. Выдано направление в патоморфологическую лабораторию БУЗОО «КОД».

В этот же день выполнено МСКТ ОБМ, ОМТ в БУЗОО «КОД»: «КТ-признаки образования желудка с регионарной лимфаденопатией. Кисты печени».

Результат пересмотра гистологического материала получен 28.04.2022. Макроскопическое описание: в слизистой оболочке желудка комплексы высокодифференцированной аденокарциномы.

06.05.2022 осмотрен в онкологическом консилиуме, выставлен диагноз: С 16.0 ЗНО кардиального отдела желудка: St III стадия, ТЗ N2 М0. Госпитализация 19.05.2022.

ФИО8 впервые обратился в БУЗОО «КОД» 15.11.2021 по направлению. Обследован в ПОК не в полном объеме. Общее состояние: ECOG I. Результаты обследований: МСКТ ОГ: от 11.11.2021 справа, в прикорневом отделе S3 полостное образование 6.4x6.1 мм с распространением на плевру 48x11x18.5 мм. Бронхоскопия не проведена.

Врачом-онкологом выставлен предварительный диагноз: С34.1 ЦЗНО верхней доли правого легкого. Клиническая группа: 1а.

Пациенту рекомендовано: ФБС натощак в БУЗОО «КОД» на 16.11.2021, МРТ головного мозга, а также дополнительное обследование в медицинской организации по месту прикрепления. Явка на прием к торакальному онкологу БУЗОО «КОД» с результатами дообследования.

16.11.2021 в БУЗОО «КОД» выполнена ФБС: Заключение: Эндобронхиально опухолевой патологии не обнаружено.

25.11.2021 на консилиуме рекомендована консультация анестезиолога-реаниматолога, в связи с низкой фракцией выброса (43.6%). Обсуждена возможность выполнения инвазивного метода обследования с целью верификации процесса, установления характера образования в легких.

02.12.2021 осмотрен врачом-анестезиологом БУЗОО «КОД», выявлены противопоказания к проведению общего обезболивания, рекомендовано в связи с соматической патологией, лечение сопутствующего заболевания у кардиолога с контролем: МСКТ ОГК через 1 месяц, проведение дополнительных обследований, осмотр кардиолога с целью возможности оперативного лечения по месту прикрепления. Явка на прием к торакальному онкологу на консилиум с результатом дообследований к 9:00 с понедельника по пятницу.

На очередной прием пациент прибыл только 12.04.2022 ввиду направления в БУЗОО «КОД» из медицинской организации по месту прикрепления без результатов обследований.

Рекомендовано проведение обследований в медицинской организации по месту прикрепления. Явка на прием в БУЗОО «КОД» на консилиум с результатами дообследований.

25.04.2022 пациент прибыл на осмотр торакального онколога БУЗОО «КОД» с результатами рекомендованных обследований. По данным МСКТ ОГК от 25.04.2022: ЗНО верхней доли правого легкого с лимфогенным распространением.

26.04.2022 осмотрен в онкологическом консилиуме, установлен диагноз: С34.1 ЗНО верхней доли правого легкого; Клиническая группа 1а. Заключение консилиума: госпитализация в торакальное отделение БУЗОО «КОД» для верификации процесса на 16.05.2022.

18.05.2022 выполнено оперативное вмешательство: ТТП верхней доли правого легкого.

23.05.2022 получено морфологическое заключение: морфологическая картина соответствует плоскоклеточной карциноме. Код по МКБ 8070/3 Плоскоклеточный рак, БДУ. Установлен окончательный диагноз: С34.1 ЗНО верхней доли правого легкого. Рекомендовано: явка на консилиум 03.06.2022 для определения дальнейшей тактики с консультацией кардиолога. Прибыл 03.06.2022 года без результата консультации кардиолога.

10.06.2022 пациент прибыл с заключением кардиолога: ИБС: ПИКС (БДУ). КАГ от 11.03.2022 без гемодинамики значимого стенозирования. АГIII стадия, риск 4. ХБП С3а ХСН 2Б ФК2.

Осмотрен в онкологическом консилиуме, заключение: учитывая сопутствующую патологию, назначена самостоятельная лучевая терапия, поскольку у пациента имеются противопоказания к проведению хирургического лечения; к проведению химиотерапевтического лечения. Госпитализация в радиотерапевтическое отделение № 1 БУЗОО «КОД» на 21.06.2022.

Указанные обстоятельства участниками дела не опровергнуты, в связи с чем суд приходит к выводу об отсутствии в действиях БУЗОО «КОД» в отношении пациентов ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9 дефектов при оказании медицинской помощи с кодами 2.1 «Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования», 3.6 «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица».

Существенных процессуальных нарушений при принятии и оформлении оспариваемого решения в действиях ТФОМС Омской области, которые бы могли привести к незаконности решения, судом не установлено.

Таким образом, суд не находит оснований для удовлетворения требований ООО «Капитал МС» о признании незаконным решения ТФОМС Омской области, оформленного протоколом от 22.09.2022 № 15, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 22.09.2022 № 5037/06-01-22, актом экспертизы № 226 от 23.08.2022 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи) от 13.08.2022.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Расходы по уплате государственной пошлины с учетом результатов рассмотрения дела и положений статьи 110 АПК РФ относится на заявителя.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

требования общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) о признании незаконным решения, оформленного протоколом от 22.09.2022 № 15, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 22.09.2022 № 5037/06-01-22, актом экспертизы № 226 от 23.08.2022 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи) от 13.08.2022, оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Восьмой арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня его принятия через Арбитражный суд Омской области.

Информация о движении дела может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».


Судья М.А. Третинник