Постановление от 4 декабря 2024 г. по делу № А26-8133/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190121

http://fasszo.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

05 декабря 2024 года

Дело №

А26-8133/2023

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Родина Ю.А., судей Лущаева С.В., Соколовой С.В.,

при участии от государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Карелия «Городская поликлиника № 4» ФИО1 (доверенность от 02.05.2024),

рассмотрев 05.12.2024 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Управления Федерального казначейства по Республике Карелия на решение Арбитражного суда Республики Карелия от 29.02.2024 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2024 по делу № А26-8133/2023,

у с т а н о в и л:

Управление Федерального казначейства по Республике Карелия, адрес: 185910, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***> (далее – Казначейство), обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Карелия «Городская поликлиника № 4», адрес: 185033, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***> (далее – Поликлиника), о взыскании в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования 651 194 руб. 10 коп. ущерба, причиненного нарушениями бюджетного законодательства Российской Федерации и иных нормативных правовых актов, регулирующих бюджетные правоотношения.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия», адрес: 185011, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***> (далее – ТФОМС РК), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, адрес: 127022, Москва, Новослободская ул., д. 37, корп. 4а, ОГРН <***>, ИНН <***> (далее – ФФОМС), общество с ограниченной ответственностью (далее – ООО) «Страховая компания «Ингосстрах-М, адрес: 115035, Москва, Пятницкая ул., д. 12, стр. 2, ОГРН <***>, ИНН <***>, ООО «Страховая медицинская компания Ресо-Мед», адрес: 142500, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>.

Решением суда первой инстанции от 29.02.2024 с Поликлиники в доход ФФОМС взыскано 79 104 руб. 10 коп. ущерба, в удовлетворении остальной части иска отказано.

Постановлением апелляционного суда от 31.07.2024 решение от 29.02.2024 изменено, в удовлетворении исковых требований Казначейства отказано.

В кассационной жалобе Казначейство, ссылаясь на неправильное применение судами первой и апелляционной инстанций норм материального права, просит отменить решение от 29.02.2024 и постановление от 31.07.2024, принять по данному делу новый судебный акт - об удовлетворении исковых требований.

Как указывает податель кассационной жалобы, суд апелляционной инстанции при разрешении вопроса о наличии либо отсутствии со стороны Поликлиники нарушений Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н), применил данные Правила в недействующей редакции; вывод апелляционного суда о том, что оплата медицинской помощи по подушевому нормативу производится исходя из усредненных данных о численности, а не из конкретного количества прикрепленных застрахованных лиц, необоснован. Казначейство также возражает против применения судом апелляционной инстанции к рассматриваемым правоотношениям положений гражданского законодательства. Податель кассационной жалобы считает, что бюджетное законодательство не предусматривает в качестве правового основания для взыскания ущерба наличие состава деликтной ответственности либо обязанности органа контроля доказывать неосновательное обогащение объекта контроля, гражданское законодательство в настоящем деле не применяется. Казначейство заявляет, что способ возмещения ущерба определяется предписанием, понятие которого дано в статье 270.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ); в рассматриваемом случае в предписании установлен конкретный способ возмещения ущерба – путем возврата средств в доход ФФОМС; возможность произвольного изменения объектом контроля способа исполнения представления и предписания законодательством не предусмотрена; дебиторская задолженность прошлых лет и денежные взыскания, налагаемые в возмещение ущерба, причиненного в результате незаконного и нецелевого использования бюджетных средств, подлежат возврату в ФОФМС.

В отзывах на кассационную жалобу и дополнительных пояснениях ТФОМС РК, Поликлиника, ООО «Страховая медицинская компания Ресо-Мед», считая обжалуемое постановление законным и обоснованным, просят оставить его без изменения.

В судебном заседании 21.11.2024 рассмотрение кассационной жалобы Казначейства на основании статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) отложено на 05.12.2024.

Рассмотрение кассационной жалобы продолжено 05.12.2024 тем же составом суда.

ТФОМС РК направил в суд округа ходатайство, в котором просил в порядке части 1 статьи 87.1 АПК РФ привлечь к участию в деле в качестве специалиста, обладающего специальными познаниями, начальника финансово-экономического отдела ФИО2.

Суд кассационной инстанции отклоняет ходатайство о привлечении специалиста.

В силу статьи 286 АПК РФ в компетенцию суда кассационной инстанции входит проверка законности судебных актов, принятых судами первой и апелляционной инстанций.

Суд кассационной инстанции устанавливает правильность применения судами норм права, а также соответствие их выводов о применении норм права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

В соответствии с частью 1 статьи 55.1 АПК РФ специалистом в арбитражном суде является лицо, обладающее необходимыми знаниями по соответствующей специальности, осуществляющее консультации по касающимся рассматриваемого дела вопросам.

Согласно части 1 статьи 87.1 АПК РФ в целях получения разъяснений, консультаций и выяснения профессионального мнения лиц, обладающих теоретическими и практическими познаниями по существу разрешаемого арбитражным судом спора, арбитражный суд может привлекать специалиста.

Таким образом, консультация специалиста являются одним из видов доказательств в арбитражном процессе, оценка которых отнесена к полномочиям судов первой и апелляционной инстанций.

Согласно абзацу 2 пункта 30 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции» особенностью рассмотрения кассационной жалобы является отсутствие у арбитражного суда кассационной инстанции полномочий на переоценку доказательств (новые и (или) дополнительные доказательства, имеющие отношение к установлению обстоятельств по делу, судом кассационной инстанции не принимаются).

В данном случае сотрудник ТФОМС РФ ФИО3 вправе участвовать при рассмотрении кассационной жалобы не как специалист на основании статей 55.1 и 87.1 АПК РФ, а как дополнительный представитель ТФОМС РК (по доверенности), наряду с основным представителем, имеющим высшее юридическое образование (Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 16.07.2020 № 37-П). Однако такой возможностью ТФОМС РК не воспользовалось.

В судебном заседании представить Поликлиники возражал против удовлетворения кассационной жалобы.

Иные лица, участвующие в деле надлежащим образом извещены о времени и месте судебного заседания, однако своих представителей в судебное заседание не направили, поэтому кассационная жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из судебных актов и материалов дела, в соответствии с приказом Казначейства от 18.07.2022 № 187 «О назначении внеплановой выездной проверки в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Республики Карелия «Городская поликлиника № 4» и на основании поручений Федерального казначейства от 28.06.2022 № 07-04-05/17-15853, от 08.07.2022 № 17-03/-11/16936 в период с 05.09.2022 по 07.10.2022 в отношении Поликлиники проведена выездная проверка осуществления расходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации в части средств территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), источником финансового обеспечения которой являются межбюджетные трансферты из бюджета ФФОМС и федерального бюджета за период с 01.01.2020 по 31.12.2021. По результатам проверки Казначейством составлен акт от 07.10.2022.

На основании материалов контрольного мероприятия Казначейство направило в адрес Поликлиники представление от 30.11.2022 № 06-21-23/11-9924 об устранении в срок до 01.03.2023 нарушений, отраженных в пунктах 1 – 3 представления, путем возврата 651 194 руб. 10 коп. средств в ФФОМС через ТФОМС РК и принятия мер по устранению причин и условий нарушений.

Впоследствии Казначейством вынесено предписание от 07.03.2023 № 06-21-10/11-1887 о принятии в срок до 06.06.2023 мер по возмещению 651 194 руб. 10 коп. причиненного ущерба Российской Федерации путем возврата в доход ФОМС средств ОМС, использованных с нарушениями, отраженными в пунктах 1 – 3 предписания.

Неисполнение предписания и представления послужило основанием обращения Казначейства в арбитражный суд с настоящим иском со ссылкой на положения пункта 4 статьи 270.2 БК РФ.

Суд первой инстанции удовлетворил иск частично и взыскал с Поликлиники в доход ФФОМС 79 104 руб. 10 коп. ущерба.

Отказывая во взыскании 572 090 руб. ущерба, суд первой инстанции исходил из того, что данные денежные средства самостоятельно восстановлены Поликлиникой на лицевом счете, предназначенном для оплаты расходов в рамках ОМС. Суд пришел к выводу, что самостоятельное восстановление Поликлиникой на лицевом счете средств ОМС, ранее использованных не по целевому назначению, означает дальнейшее использование денежных средств в сфере ОМС, поэтому предъявленное Казначейством требование о возмещении ущерба исполнено Поликлиникой в полном объеме.

Апелляционный суд согласился с данным выводом суда первой инстанции и отклонил довод Казначейства о том, что такой механизм возмещения ущерба является недопустимым. Суд подтвердил правомерность уменьшения страховыми медицинскими организациями на 572 090 руб. денежных средств, подлежащих выплате Поликлинике за медицинскую помощь, оказанную 2022 году, поскольку оно основано на положениях части 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), условиях договора от 10.01.2022.

В тоже время суд апелляционной инстанции отменил решение суда первой инстанции в части взыскания с Поликлиники в доход ФФОМС 79 104 руб. 10 коп. ущерба. Как указал суд, Казначейство не привело нормативные правовые акты, действующие в сфере ОМС, в соответствии с которыми при применении способа оплаты по подушевому нормативу финансирования медицинская организация обязана указывать сведения по прикрепленным лицам с учетом даты смерти. При этом суд отметил недоказанность Казначейством нецелевого использования средств ОМС, превышения суммы аванса, направленного страховой медицинской организации в медицинскую организацию, над размером счетов на оплату медицинской помощи, наличие в действиях Поликлиника состава деликтной ответственности, а также признал, что расчет ущерба Казначейством документально не подтвержден.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, пришла к следующим выводам.

В пункте 4 статьи 270.2 БК РФ предусмотрено, что неисполнение предписаний органа внутреннего государственного (муниципального) финансового контроля о возмещении причиненного Российской Федерации, субъекту Российской Федерации, муниципальному образованию ущерба является основанием для обращения уполномоченного соответственно нормативным правовым актом Правительства Российской Федерации, нормативным правовым актом высшего исполнительного органа субъекта Российской Федерации, муниципальным правовым актом местной администрации государственного (муниципального) органа в суд с исковыми заявлениями о возмещении ущерба, причиненного Российской Федерации, субъекту Российской Федерации, муниципальному образованию.

Таким образом, в случае неисполнения предписания Казначейство вправе обратиться в суд с иском о возмещении ущерба, поскольку Бюджетным кодексом Российской Федерации предусмотрен только один способ понуждения к исполнению предписания - обращение с иском о взыскании убытков, причиненных Российской Федерации.

Заявленный к взысканию ущерб в сумме 572 090 руб. возник в связи с тем, что Поликлиника неправомерно - в нарушение части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктов 121, 122 Правил № 108н - на основании счетов и реестров на оплату медицинских услуг предъявила в 2020 – 2021 годах к оплате за счет средств ОМС проведенные эндоскопические исследования, которые были фактически оплачены пациентами по договорам о предоставлении платных медицинских услуг.

Не оспаривая факт совершения указанного нарушения, Поликлиника в ходе судебного разбирательства заявила, что ею устранено выявленное нарушение в части двойной оплаты проведенных эндоскопических исследований до направления Казначейством предписания от 30.11.2022 путем возврата денежных средств в систему ОМС в виде их удержания страховыми медицинскими организациями в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Установив, что спорная денежная сумма, израсходованная Поликлиникой не по целевому назначению в 2020 – 2021 годах, восстановлена медицинской организацией на собственном лицевом счете ОМС в 2022 году (путем удержания страховыми медицинскими организация из причитающейся медицинскому учреждению оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам), суды пришли к выводу, что требование Казначейства о перечислении в бюджет ФФОМС 572 090 руб. считается исполненным.

Между тем данные выводы судов сделаны при неправильном применении норм материального права.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулирует Закон № 326-ФЗ, который в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Законодательством Российской Федерации об ОМС предусмотрено финансирование медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по программе ОМС, из федерального и территориального фондов ОМС (которые в свою очередь имеют одним из источников финансирования средства федерального бюджета) путем заключения предусмотренных статьями 36 и 39 Закона № 326-ФЗ договоров. Договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС, в том числе и средств федерального бюджета.

В соответствии с положениями статьи 147 БК РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств (пункт 1 статьи 306.4 БК РФ).

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

На основании пункта 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС.

Как предусмотрено частями 2 и 3 статьи 28 Закона № 326-ФЗ, страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования; получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Федеральным законом.

В определении от 24.10.2013 № 1648-О Конституционный Суд Российской Федерации указал, что в системе действующего правового регулирования средства ОМС, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам ОМС, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере ОМС, вне зависимости от формы собственности (частная, государственная, муниципальная) и организационно-правовой формы должны обеспечить их целевое использование.

Как установлено судами и не оспаривается Поликлиникой, спорная сумма денежных средств израсходована не по целевому назначению в 2020 - 2021 годах (333 124 руб. в 2020 году, 238 966 руб. в 2021 году), поскольку в реестры на оплату за счет средств ОМС были включены пациенты, которым выполнялись платные услуги (фиброгастродуоденоскопия). После выявления Казначейством в сентябре 2022 года допущенного Поликлиникой нарушения, но до вынесения представления от 30.11.2022 № 06-21-23/11-9924 ТФОМС РК поручило страховым медицинским организациям провести внеплановые медико-экономические экспертизы по случаям оказанной и оплаченной медицинской услуги. По результатам контрольно-экспертных мероприятий, проведенных страховыми медицинскими организациями, Поликлинике направлены соответствующие заключения о выявленных нарушениях двойной оплаты услуг по эндоскопическим исследованиям, страховые медицинские организации произвели уменьшение последующих платежей по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи. На основании изложенного суды констатировали, что Поликлиника восстановила на собственном лицевом счете ОМС в 2022 году спорную сумму использованных не по целевому назначению средств ОМС. Судом апелляционной инстанции также отмечено, что устранение Поликлиникой в 2022 году допущенных в 2020 – 2021 году нарушений не имеет правового значения, поскольку положения статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусматривают альтернативные варианты возврата средств: удержание из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или возврат в страховую медицинскую организацию.

Такие выводы судов нельзя признать правомерными.

Суды признали нецелевой характер расходования Поликлиникой средств ОМС в спорной сумме, однако освободили медицинское учреждение от возврата указанной суммы в бюджет ФФОМС.

В соответствии с положениями пункта 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования. Кроме того, за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки.

Таким образом, механизм возврата средств ОМС, использованных медицинской организацией не по целевому назначению, не предусматривает восстановление этих средств на свой же счет, открытый для получения средств ОМС, такие средства подлежат перечислению в бюджет ТФОМС РК с дальнейшим перечислением в бюджет ФФОМС.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 26.03.2024 № 309-ЭС23-19711, при решении вопроса об освобождении медицинского учреждения от обязанности по возврату в бюджет фонда средств ОМС, использованных не по целевому назначению, существенное значение имеют обстоятельства, связанные с тем, в каком именно периоде учреждением фактически произведено восстановление спорных денежных средств, а именно: в том же периоде, на который эти средства были выделены из фонда ОМС и подлежали расходованию учреждением в рамках программы ОМС, или в другом периоде, в том числе после начала проведения фондом проверки целевого использования средств ОМС, полученных учреждением.

Аналогичная позиция приведена в примере 2, указанной в пункте 5 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024.

Как следует из материалов дела и установлено судами, использованные Поликлиникой в 2020 – 2021 годах не по целевому назначению средства ОМС после уменьшения страховыми медицинскими организациями последующих платежей по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи восстановлены на лицевом счете ОМС медицинской организации в 2022 году.

Поскольку положения Закона № 326-ФЗ не предоставляют медицинским организациям право вместо возврата в бюджет территориального фонда средств, использованных не по целевому назначению, восстанавливать их на свой же счет, открытый для получения средств ОМС, суд кассационной инстанции считает обоснованным требование Казначейства о взыскании в доход бюджета ФФОМС 572 090 руб. ущерба

При таких обстоятельствах у судов первой и апелляционной инстанций не имелось правовых оснований для отказа в удовлетворении требований Казначейства в рассмотренной части.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы Казначейства, считает, что обжалуемое постановление в части отказа во взыскании с Поликлиники в доход ФФОМС взыскано 79 104 руб. 10 коп. ущерба противоречит фактическим обстоятельствам дела, основано на неправильном применении норм материального права.

В ходе проверки Казначейство пришло к выводу, что Поликлиника неправомерно - в нарушение пункта 139 Правил № 108н (в редакции, действовавшей до 30.06.2021), пункта 143 Правил № 108 (в редакции от 26.03.2021) – указала в сведениях по прикрепленным лицам для получения финансирования по подушевому нормативу застрахованных лиц, умерших на дату представления сведений в страховую медицинскую организацию.

Как указало Казначейство, Поликлиника заносила информацию о смерти умерших в региональную информационно-аналитическую медицинскую систему «ПроМед» несвоевременно, что привело к получению финансирования по подушевому нормативу в завышенном размере: на сумму 27 843 руб. 69 коп. в 2020 году, на сумму 51 260 руб. 41 коп. в 2021 году.

Из акта от 07.10.2022 следует, что выборочной проверкой достоверности данных о прикрепленных застрахованных лиц со списками умерших людей старше 80 лет выявлено, что в списках прикрепленных застрахованных лиц числятся люди, умершие в 2017 - 2021 годах.

По итогам проверки Казначейство произвело расчет финансового обеспечения, которое приходится на умерших людей, исходя из размера дифференцированного подушевого норматива, установленного в Тарифных соглашениях в сфере ОМС Республики Карелия на 2020 – 2021 годы для Поликлиники.

Согласно части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 30, части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, устанавливаем тарифным соглашением.

Порядок и методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС определен Приказом № 108Н.

Как указано в пункте 184 названных Правил, расчет тарифов осуществляется на единицу объема медицинской помощи, на медицинскую услугу, за вызов скорой медицинской помощи, за законченный случай лечения заболевания, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (обслуживаемых медицинской организацией), а также подушевого норматива финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям оказания медицинской помощи.

Как установлено судом первой инстанции, Поликлиникой на 2020 год были заключены со страховыми медицинскими организациями договоры от 28.12.2019, на 2021 год с ТФОМС РК и страховыми медицинскими организациями договор от 29.01.2021 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Приложениями № 1 к договорам от 28.12.2019 установлены поквартальные объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2020 год для лиц, застрахованных в страховых медицинских организациях, по видам медицинской помощи; для Поликлиники установлены объемы медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы ОМС: в амбулаторных условиях посещения с профилактическими и иными целями; посещения по неотложной медицинской помощи; обращения по заболеванию, а также поквартальная стоимость объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС по источникам ее финансового обеспечения; в условиях дневных стационаров. В приложениях № 2 к договорам от 28.12.2019 отражены сведения о численности лиц, застрахованных в страховых медицинских организациях, выбравших организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи на 01.01.2020 по возрастному и половому признаку. В приложении № 1 к договору от 29.01.2021 для Поликлиники были установлены объемы медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторных условиях, оплата которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (посещений, обращений), и оплата которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу).

Расчеты за оказанную медицинскую помощь производились по тарифам и способам оплаты, утвержденным Тарифным соглашением в сфере ОМС Республики Карелия: оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, – по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи; за условную единицу трудоемкости; оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара – за законченный случай лечения, включенный в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний, в пределах установленных объемов финансирования.

Приложением № 2 к Тарифному соглашению в сфере ОМС Республики Карелия на 2020 год установлен способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечнососудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и гистологических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

Пунктом 139 Правил № 108н (в редакции, действовавшей до 30.06.2021), предусмотрено, что оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной комиссией, учитывающий в том числе количество застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, и показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденные территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей.

При оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из количества прикрепленных к медицинской организации (обслуживаемых медицинской организацией) застрахованных лиц и подушевого норматива финансирования медицинской организации.

Согласно пункту 140 названных Правил при определении ежемесячного объема финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и (или) скорую медицинскую помощь, страховые медицинские организации учитывают тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования и на основе акта сверки численности застрахованных лиц по договору на оказание и оплату медицинской помощи:

1) численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи;

2) численность застрахованных лиц на территории обслуживания скорой медицинской помощи.

На основании пункта 143 Правил 108н (в редакции, действовавшей с 01.07.2021) оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

При оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из количества прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (застрахованных лиц на территории обслуживания скорой медицинской помощи) и подушевого норматива финансирования медицинской организации.

Согласно пункту 146 Правил № 108н счет на оплату медицинской помощи должен содержать в том числе сведения о среднесписочной численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных в страховой медицинской организации лиц (численности застрахованных в страховой медицинской организации лиц, проживающих на территории обслуживания медицинской организации) (в случае оплаты медицинской помощи по подушевым нормативам финансирования).

Материалами дела подтверждено, что в 2020 – 2021 годах Поликлиника ежемесячно выставляла страховым медицинским организациям счета и акты оказанных услуг, в которых предъявляла к оплате медицинскую помощь с учетом подушевого норматива финансирования, получала от страховых медицинских организаций финансирование на прикрепленных застрахованных лиц. Ежемесячно Поликлиника составляла со страховыми медицинскими организациями акты сверки прикрепленных застрахованных по состоянию на 1 число каждого месяца по группам лиц: дети (0 - 1 года), (1 - 4 лет), (5-17 года); трудоспособный возраст (18-64 лет), пенсионеры (65 лет и старше).

Казначейство в ходе проверки выяснило, что финансирование Поликлиники в 2020 – 2021 годах произведено по подушевому нормативу финансирования из расчета 62 447 прикрепленных застрахованных лиц по состоянию на 01.01.2020 и 62 423 прикрепленных застрахованных лиц по состоянию на 01.01.2024 без учета фактической численности прикрепленных застрахованных лиц, фактически умерших. При выборочной проверке достоверности данных о прикрепленных застрахованных лицах со списками умерших людей старше 80 лет в количестве 4567 человек установлено, что в списках прикрепленных застрахованных лицах числятся люди, которые умерли в 2017 - 2021 годах.

Таким образом, как верно указал суд первой инстанции и не опровергнуто Поликлиникой, в связи с отражением в списках застрахованных лиц, прикрепленных к медицинской организации в разрезе страховых медицинских организаций, умерших людей по причине их несвоевременного исключения Поликлиника в проверяемом периоде продолжала получать финансирование по подушевому нормативу на застрахованных лиц, фактически умерших.

Суд первой инстанции оценил и отклонил доводы Поликлиники и третьих лиц о том, что положениями Порядка № 108н предусмотрена оплата медицинской помощи исходя из усредненных данных о численности застрахованных лиц, а не их конкретного количества прикрепленных лиц. Как обоснованно отметил суд, Правила № 108н не ставят оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в зависимость от направлений расходования этих денежных средств; расчет производится исходя из количества обслуживаемых медицинской организацией застрахованных лиц и подушевого норматива финансирования.

Принимая во внимание факт получения Поликлиникой в 2020 и 2021 годах от страховых медицинских организаций средств ОМС с учетом количества граждан, умерших в 2017 - 2019 годах, а также то, что Казначейство рассчитало суммы нарушения только применительно к группе населения «пенсионеры (65 лет и старше)», суд первой инстанции признал неосновательным утверждение Поликлиники о некорректности произведенного Казначейством расчета.

Изложенные в обжалуемом постановлении нормы права, касающиеся порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, не подлежали применению при рассмотрении настоящего спора.

Ссылка апелляционного суда на недоказанность Казначейством нецелевого использования средств ОМС, превышения суммы аванса, направленного страховой медицинской организации в медицинскую организацию, над размером счетов на оплату медицинской помощи, неосновательна.

Судом оставлено без внимания, что Правила № 108н предусматривают два самостоятельных способа оплаты медицинской помощи: оплата по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц и оплата за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услуги). При этом оплата по подушевому нормативу финансирования не зависит от объема оказанных услуг, именно на второй способ оплаты предоставляется аванс с последующей оплатой объема оказанных услуг.

С учетом изложенного выводы апелляционного суда основаны на неправильном применении норм законодательства применительно к обстоятельствам настоящего дела.

При таком положении у суда апелляционной инстанции не имелось правовых оснований для отмены решения от 29.02.2024 и отказа во взыскании с Поликлиники в доход ФФОМС взыскано 79 104 руб. 10 коп. ущерба.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 287 АПК РФ по результатам рассмотрения кассационной жалобы арбитражный суд кассационной инстанции вправе отменить или изменить решение суда первой инстанции и (или) постановление апелляционного суда полностью или в части и, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт, если фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены арбитражным судом первой и апелляционной инстанций на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, но при этом судом неправильно применена норма права.

Поскольку фактические обстоятельства спора установлены судами на основе исследования имеющихся в деле доказательств, но при этом были неправильно применены нормы материального права, суд кассационной инстанции в пределах полномочий, представленных пунктом 2 части 1 статьи 287 АПК РФ, полагает возможным, не передавая дело на новое рассмотрение, отменить обжалуемые решение и постановление и принять новый судебный акт – о взыскании с Поликлиники в доход ФФОМС 651 194 руб. 10 коп. ущерба.

Поскольку иск Казначейства, освобожденного от уплаты государственной пошлины, удовлетворен в полном объеме, с учетом подпунктов 1, 4 и 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации (в редакции, действовавшей до 08.09.2024), подпункта 20 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации с учетом изменений, вступивших в законную силу 09.09.2024 в соответствии с Федеральным законом от 08.08.2024 № 259-ФЗ «О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации о налогах и сборах», части 3 статьи 110 АПК РФ с Поликлиники в доход федерального бюджета надлежит взыскать 73 024 руб. государственной пошлины (20 024 руб. по иску, 3000 руб. по апелляционной жалобе и 50 000 руб. по кассационной жалобе).

Руководствуясь статьей 286, пунктом 2 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Республики Карелия от 29.02.2024 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2024 по делу № А26-8133/2023 отменить.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Карелия «Городская поликлиника № 4», адрес: 185033, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>, в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования 651 194 руб. 10 коп. ущерба, а также в доход федерального бюджета 73 024 руб. государственной пошлины.

Председательствующий

Ю.А. Родин

Судьи

С.В. Лущаев

С.В. Соколова