Решение от 25 июля 2022 г. по делу № А11-14204/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

600005, г. Владимир, Октябрьский проспект, 19

тел. (4922) 47-23-41, факс (4922) 47-23-98

е-mail: vladimir.info@arbitr.ru, Интернет-сайт: http://vladimir.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А11-14204/2020
г. Владимир
25 июля 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 18.07.2022. В соответствии со статьей 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации изготовление полного текста мотивированного решения было отложено до 25.07.2022.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Тихонравовой О.Г. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «БИО АБСОЛЮТ» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: проезд Брюсова, д. 3, оф. 7, г. Ковров, Владимирская обл., 601901)

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: Октябрьский проспект, д. 47А, г. Владимир, Владимирская обл., 600005)

третье лицо:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Новослободская, д. 37, к. 4А, г. Москва, Муниципальный округ Тверской вн.тер.г., 127055)

о взыскании 12 375 549 рублей 26 копеек,

в судебном заседании приняли участие: от истца – ФИО2, представитель по доверенности от 01.07.2022, сроком действия по 31.12.2022, диплом о высшем юридическом образовании;

от ответчика – ФИО3, представитель по доверенности от 27.12.2021№ 05-5803, сроком действия 1 год, диплом о высшем юридическом образовании,

от третьего лица – представитель не явился, извещен надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, в том числе публично путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на официальном сайте Арбитражного суда Владимирской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «БИО АБСОЛЮТ» (далее – ООО «БИО АБСОЛЮТ», истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с иском к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – ТФОМС Владимирской области, ответчик) о взыскании 12 375 549 рублей 26 копеек за оказание специализированной медицинской помощи лицам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Определением от 15.11.2021 в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – Фонд ОМС, третье лицо).

Ответчик в письменном отзыве на иск от 10.03.2021 с требованиями истца не согласился, считая их незаконными и не подлежащими удовлетворению; пояснил, что ООО «БИО АБСОЛЮТ» предъявило к оплате счета за оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме, указал, что ТФОМС Владимирской области в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), был проведен медико-экономический контроль счетов и по результатам контроля частично отказано в их оплате. Как сообщил, ответчик истцом нарушены пункты 4, 11, 12, 13 Порядка от 21.12.2012 № 1342н выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Истцом документально не подтвержден выбор застрахованными лицами медицинской организации (ООО «БИО АБСОЛЮТ»), отсутствуют заявления граждан о прикреплении к ООО «БИО АБСОЛЮТ», следовательно, истец не может выдавать направления на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке.

В обоснование своих доводов ТФОМС Владимирской области сообщило, что на этапе медико-экономического контроля реестров счетов применен код дефекта/нарушения «53» (некорректное заполнение поля к» код медицинской организации, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию»). В данном поле указана медицинская организация ООО «БИО АБСОЛЮТ», не имеющая права выдавать направления на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке, следовательно, спорные счета истца за оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме не подлежат оплате в связи с нарушением истцом установленного порядка госпитализации пациентов – без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации к которой прикреплены эти граждане. Нарушение медицинской организацией порядка отбора пациентов для оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования является несоответствием оказанной медицинской помощи программе ОМС, вследствие чего не влечет обязательств по оплате.

ООО «БИО АБСОЛЮТ» в письменных возражениях на отзыв с доводами ответчика не согласилось, просило удовлетворить иск в полном объеме.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о месте и времени судебного разбирательства, явку представителя в судебное заседание не обеспечило, в письменном отзыве на исковое заявление от 10.12.2021 (исх. № 00-80-1-06/7580) поддержало позицию ответчика, в иске просило отказать.

Спор рассматривается в отсутствие третьего лица на основании части 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании дважды был объявлен перерыв до 11.07.2022 и до 18.07.2022.

Изучив материалы арбитражного дела, заслушав доводы и пояснения истца и ответчика, суд установил:

В августе и сентябре 2019 года истцом в рамках обязательного медицинского страхования была оказана специализированная медицинская помощь, лицам застрахованных на территории иных субъектов Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

ООО «БИО АБСОЛЮТ» направило в адрес ТФОМС Владимирской области счета от 03.06.2020 № 1-НМ на сумму 9 536 277 рублей 39 копеек и № 1-НМ от 02.07.2020 на сумму 2 839 271 рубль 87 копеек для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

По названным счетам ответчиком проведен контроль объемов предоставленной медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, по результатам которого составлены акты от 05.06.2020 № 8001 и от 06.07.2020 № 8342.

Согласно указанным актам истцу отказано в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, в части, с указанием в качестве причины отказа – отсутствие направления на плановую госпитализацию застрахованных лиц – код дефекта/нарушения «53».

Истец направил в адрес ответчика претензию от 17.09.2020 (исх. № 1/пр) с просьбой оплатить задолженность в сумме 12 375 549 рублей 26 копеек, которая оставлена без ответа и удовлетворения.

Вышеназванные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

В соответствии с частью 1 статьи 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при принятии решения арбитражный суд оценивает доказательства и доводы, приведенные лицами, участвующими в деле, в обоснование своих требований и возражений; определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены и какие обстоятельства не установлены, какие законы и иные нормативные правовые акты следует применить по данному делу; устанавливает права и обязанности лиц, участвующих в деле; решает, подлежит ли иск удовлетворению.

Арбитражный суд, всесторонне проанализировав и оценив в совокупности все представленные документы, считает иск не подлежащим удовлетворению.

На основании статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, в том числе из договоров и иных сделок, из причинения вреда, по другим основаниям.

В силу статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать 4 услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Правила настоящей главы применяются, в частности, к договорам оказания медицинских услуг.

Статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из пункта 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования (пункт 8 Закона № 326-ФЗ).

Из пункта 164 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС) Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 настоящих Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В уведомлении об организации проведения совместной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи указываются предложения по кандидатуре специалиста-эксперта и/или эксперта качества медицинской помощи. (пункт 169 Правил ОМС).

В силу пункта 1 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закона № 323-ФЗ) при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи (пункт 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

Из положений статьи 11, 19 Закона № 323-ФЗ следует, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

На основании части 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с пунктом 21 Приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (далее – Положение № 543н) первичная специализированная медико-санитарная помощь организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, поло-возрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

Пунктом 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ определено, что формами оказания медицинской помощи являются: экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Согласно статье 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона.

Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи (пункт 2 статьи 70 Закона № 323-ФЗ).

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

Согласно пункту 4 Приказа Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Порядок № 1342н) при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

Пунктами 7, 8 Порядка № 1342н установлено, что после получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

Медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получения письма, указанного в пункте 7 настоящего Порядка, направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление. В течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, уполномоченный представитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание с учетом согласия врача и соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 9 Порядка № 1342н).

Из пункта 10 Порядка № 1342н следует, что в течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в страховую медицинскую организацию и территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в соответствии с данными полиса обязательного медицинского страхования уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

После получения уведомления, указанного в пункте 10 настоящего Порядка, медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет заверенную медицинской организацией копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление (пункт 11 Порядка № 1342н).

Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление, которое содержит следующие сведения: наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой (пункт 12 Порядка № 1342н).

В силу пункта 13 Порядка № 1342н при выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой. 8 Согласно подпункту 3 пункта 2 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

Таким образом, в соответствии с положениями Закона № 323-ФЗ, Порядка № 1342н выбор гражданином медицинской организации для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами субъекта Российской Федерации, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к медицинской организации, находящейся в том субъекте Российской Федерации, где гражданин желает получить указанную медицинскую помощь; специализированная медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой прикреплен застрахованный.

Учитывая изложенное, у суда не имеется правовых оснований для удовлетворения заявленных требований. В иске следует отказать в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы в виде уплаченной по делу государственной пошлины в полном объеме относятся на истца.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 4, 17, 28, 65, 110, 167 – 171, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

в удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд, г. Владимир, через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента принятия решения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, г. Нижний Новгород, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья О.Г. Тихонравова