Постановление от 5 августа 2024 г. по делу № А04-10748/2023

Шестой арбитражный апелляционный суд

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000,

официальный сайт: http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ



№ 06АП-2799/2024
05 августа 2024 года
г. Хабаровск
Резолютивная часть постановления объявлена 30 июля 2024 года.Полный текст постановления изготовлен 05 августа 2024 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Сапрыкиной Е.И.

судей Мильчиной И.А., Швец Е.А.

при ведении протокола секретарем судебного заседания Пинегиной В. А.

при участии в заседании:

от АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: представителя ФИО1, по доверенности от 01.04.2024;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области и Частное учреждение здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» поселка городского типа Февральск»: не явились

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

на решение от 05.04.2024 по делу № А04-10748/2023

Арбитражного суда Амурской области

по иску Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Амурского филиала

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области

о взыскании денежных средств,

по встречному иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области, Акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Амурского филиала

о взыскании финансовой санкции за нарушение договорных обязательств

третье лицо: Частное учреждение здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» поселка городского типа Февральск»

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-мед» в лице Амурского филиала (далее – АО СК «Согаз-мед», истец, СМО) обратилось в Арбитражный суд Амурской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 АПК РФ, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (далее – ТФОМС, фонд, ответчик) о взыскании денежных средств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 888 231,75 руб., штрафа, предусмотренного пунктом 8 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере 4 441,16 руб., расходов на оплату госпошлины в размере 20 853 руб.

В свою очередь, ТФОМС Амурской области подано встречное исковое заявление о взыскании с АО СК «Согаз-мед» финансовой санкции в виде пени в размере 124 700,34 руб. за нарушение договорных обязательств, предусмотренных договором № 63 от 30.06.2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, выразившееся в неоплате медицинской помощи, оказанной ЧУЗ «Больница РЖД-Медицина» пгт Февральск» застрахованным лицам в период с января 2020 года по июль 2020 года в пределах установленных объемов.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Частное учреждение здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» поселка городского типа Февральск».

Решением суда от 05.04.2024 в удовлетворении первоначального иска отказано; встречный иск удовлетворен в полном объеме.

Не согласившись с принятым судебным актом, АО «СК «Согаз-мед» заявило в Шестой арбитражный апелляционный суд жалобу, в которой просило его отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении первоначального иска в полном объеме, и отказе в удовлетворении требований ТФОМС Амурской области.

ТФОМС в отзыве просило в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

Позиция апеллянта поддержана его представителями в судебном заседании.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в том числе с учетом опубликования соответствующей информации на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет, представителей в судебное заседание не направили, что в силу части 3 статьи 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения жалобы в их отсутствие.

Исследовав материалы дела, проверив обоснованность доводов апелляционной жалобы с учетом отзыва, возражений на отзыв, заслушав участника процесса, Шестой арбитражный апелляционный суд приходит к следующему.

Из материалов дела видно, что 30.06.2015 между АО «СК «Согаз-мед» и ТФОМС Амурской области заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 63, в соответствии с условиями которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

Разделом 2 договора № 63 определены права и обязанности сторон в связи с исполнением договора.

Согласно пункту 2.8. договора СМО формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из ТФОМС Амурской области на финансовое обеспечение ОМС.

В силу пунктов 2.2., 2.10, 2.11 договора СМО, в том числе обязалась осуществлять ОМС в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании; ежемесячно представлять в Территориальный фонд на бумажном носителе заверенные печатью и подписанные руководителем и/или в электронном виде, подписанные электронной цифровой подписью руководителя: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи в размере не более 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев) в срок до 11 числа месяца; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в объеме средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, в срок до 23 числа месяца, следующего за отчетным; направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пунктам 4.5 - 4.8 договора, ТФОМС обязан: вести учет заявок, в соответствии с порядком документооборота, установленным в Территориальном фонде, и направлять в страховую медицинскую организацию по поступившей от нее заявке: в течение пяти рабочих дней со дня получения Заявки на авансирование - средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в размере не более 50 процентов; размер средств заявки может быть увеличен во II и III квартале года не более чем на 20% от указанного размера; в течение трех рабочих дней со дня получения Заявки на получение целевых средств - средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за отчетный месяц с учетом ранее направленных средств на авансирование оплаты медицинской помощи в размере суммы Заявки на получение целевых средств, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов; перечислять страховой медицинской организации: средства, предназначенные на расходы на ведение дела, ежемесячно одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по Заявке на авансирование и Заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию, по нормативу в размере 1,0 процентов, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона; средства в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, после подписания акта сверки расчетов между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом по итогам года в течение 20 рабочих дней года, следующего за отчетным; вознаграждение за выполнение условий, предусмотренных настоящим договором, с учетом показателей согласно приложению № 1 к настоящему договору, в течение 25 рабочих дней года, следующего за отчетным; предоставлять страховой медицинской организации сведения об установленных тарифах на территории Амурской области не позднее пяти дней после их утверждения;принимать решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда в случае превышения установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, увеличением числа застрахованных лиц и (или) изменением их половозрастной структуры.

В силу пункта 5.1 договора, в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в приложении № 3 к настоящему договору.

Пунктом 9 установлено, что при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору.

Согласно пункту 18 Приложения № 3 к договору № 63 несвоевременная оплата (неоплата) медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС к страховым медицинским организациям применяются финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации в форме пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения, за каждый день сверх установленного срока.

Арбитражным судом Амурской области рассмотрено дело № А04-8087/2022 по исковому заявлению Частного учреждения здравоохранения «Больница «РЖД-Медицина» поселка городского типа Февральск» к АО «Согаз-мед» о взыскании 1 078 757,46 руб., составляющих основной долг по договору от 01.01.2019 № ДГ303/19/р-28 в размере 888 231,75 руб., пени за период с 29.01.2021 по 06.06.2023 в размере 190 525,71 руб. (с учетом уточнения).

Данные требования обоснованы ненадлежащим исполнением СМО обязанности по оплате услуг по оказанию медицинской помощи застрахованным в рамках ОМС, установленной договором по оказанию медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования от 01.01.2019 № 303/19/р-28. К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области.

Решением суда от 13.06.2023, оставленным без изменения постановлением Шестого Арбитражного апелляционного суда от 23.08.2023, по делу № А04-8087/2022, с АО «Согаз-мед» пользу истца взыскан основной долг по договору от 01.01.2019 № ДГ-303/19/р-28 в размере 888 231,75 руб., пени за период с 29.01.2021 по 06.06.2023 в размере 190 525,71 руб., судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 23 788 руб., всего 1 102 545,46 руб.

Как указывает в рассматриваемом споре АО «СК «Согаз-мед», указанным судебным решением от 13.06.2023 установлена обязанность ТФОМС Амурской области по финансированию СМО для оплаты оказанной медицинской помощи, выделения и перечисления в СМО целевых средств на ее оплату одномоментно с обязанностью СМО по перечислению данных целевых средств в медицинскую организацию, поскольку именно ТФОМС реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь вне зависимости от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе ОМС.

18.09.2023 по инкассовому поручению № 413 с банковского счета истца № 40701810509020000038, открытого для размещения целевых средств на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования, в пользу ЧУЗ «Больница «РЖД- Медицина» пгт. Февральск» на основании исполнительного листа по делу № А04-8087/2023 списано 888 231,75 руб. Кроме того, платежным поручением № 3210 от 26.10.2023 истец уплатил в пользу взыскателя присужденную на основании решения суда пеню в размере 190 252,71 руб. и по платежному поручению № 3119 от 20.10.2023 - госпошлину.

Таким образом, Амурский филиал АО «Согаз-мед» уплатил медицинской организации имеющуюся задолженность по решению суда на общую сумму 1 102 545,46 руб.

09.10.2023 СМО направило в адрес ТФОМС по Амурской области досудебную претензию (исх. № И-4792/Р-28/23) с просьбой выделить взысканные с истца в судебном порядке денежные средства.

Ввиду отказа фонда от добровольного исполнения требований общество обратилось в суд с настоящим иском.

В свою очередь, ТФОМС обратился в суд со встречным иском о взыскании пени в размере 124 700,34 руб. за нарушение договорных обязательств, предусмотренных договором № 63 от 30.06.2015, выразившееся в неоплате медицинской помощи, оказанной ЧУЗ «Больница РЖД-Медицина» пгт Февральск» застрахованным лицам в период с января по июль 2020 года.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

В силу статьи 15 ГК РФ в состав убытков входят реальный ущерб и упущенная выгода. Если иное не предусмотрено законом или договором, убытки подлежат возмещению в полном размере: в результате их возмещения кредитор должен быть поставлен в положение, в котором он находился бы, если бы обязательство было исполнено надлежащим образом (статья 15, пункт 2 статьи 393 ГК РФ).

Из разъяснений, изложенных в пункте 12 Постановления Пленума ВС РФ от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» следует, что по делам о возмещении убытков, истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Согласно положений пункта 5 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками. Должник вправе предъявить возражения относительно размера причиненных кредитору убытков, и представить доказательства, что кредитор мог уменьшить такие убытки, но не принял для этого разумных мер (статья 404 ГК РФ).

Должник, опровергающий доводы кредитора относительно причинной связи между своим поведением и убытками кредитора, не лишен возможности представить доказательства существования иной причины возникновения этих убытков.

Вина должника в нарушении обязательства предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательства доказывается должником (пункт 2 статьи 401 ГК РФ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 этого Закона медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с пунктом 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

АО СК «Согаз-мед» в своем исковом заявлении приводит доводы, что решением арбитражного суда по делу № А04-8087/2022 с общества в пользу медицинской организации взыскана задолженность по оплате медицинской помощи сверхустановленных объемов в размере 888 231,75 рублей.

Однако арбитражным судом установлено, что данные доводы истца по первоначальному иску не соответствуют действительности.

Согласно содержанию решения арбитражного суда Амурской области от 13.06.2023 по делу № А04-8087/2022 (страница 8 решения): «ошибочное указание медицинской организацией в исковом заявлении на превышение объемов медицинской помощи, с учетом последующего уточнения исковых требований и представленных в материалы дела сведений об объемах медицинской помощи, свидетельствуют о том, что в спорный период учреждение оказало медицинские услуги в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Так, предметом судебного разбирательства является 10 случаев дневного стационара и 31 случай круглосуточного стационара. Как указано выше, согласно решению комиссии по разработке ТП ОМС Амурской области от 25.12.2020 ЧУЗ «РЖД-Медицина» пгт.Февральск» в 2020 году распределены объемы медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 400 квот, из них АО «СК «Согаз-мед» - 397 квот, в стационарных условиях истцу распределены объемы в количестве 805 квот, из них АО «СК «Согаз-мед» - 801. Оплачено АО «СК «Согаз-мед» в 2020 году по дневному стационару 307 случаев, по круглосуточному стационару - 770 случаев, соответственно, при предъявлении к оплате 10 случаев дневного стационара и 31 случая круглосуточного стационара истцом не превышено лимитов (10+307 = 317, что не превышает выделенных 397 случаев дневного стационара; 31+770 = 801, что не превышает выделенных 801 случай круглосуточного стационара)».

Из указанного решения следует, что поскольку факт выполнения принятых учреждением обязательств по оказанию предоставления медицинских услуг подтвержден материалами дела, ответчиком и третьим лицом не оспорен, доказательств того, что указанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, в материалы дела не представлены, при этом ЧУЗ «РЖД-Медицина» пгт.Февральск» соблюдены требования о прохождении форматно-логического контроля, исковые требования истца являются обоснованными, в связи с чем с ответчика в пользу истца подлежит взысканию основной долг по договору от 01.01.2019 № ДГ-303/19/р-28 в размере 888 231,75 руб. Доводы ответчика о нарушении учреждением сроков предоставления счетов, также несостоятельны, поскольку срок подачи счетов и реестров в системе взаимодействия участников сферы обязательного медицинского страхования не может считаться пресекательным, при этом нарушение учреждением срока предъявления в фонд и (или) в страховую медицинскую организацию счетов на оплату оказанной медицинской помощи, установленного договором со страховой медицинской организацией, не предусмотрено в числе оснований для отказа оплаты фактически оказанной медицинской помощи.

Принимая во внимание данные выводы и нормы действующего законодательства арбитражный суд Амурской области решением от 13.06.2023 по делу № А04-8087/2022 удовлетворил требования медицинской организации.

Таким образом, указанным судебным решением установлен факт нарушения со стороны АО СК «Согаз-мед» в лице Амурского филиала по оплате медицинской организации оказанной медицинской помощи в пределах установленных объемов предоставления медицинской помощи.

Также решением суда от 13.06.2023 по делу № А04-8087/2022 установлено, что у АО СК «Согаз-мед» не имелось оснований для отказа в оплате фактически оказанной медицинской помощи.

Указанное решение суда исполнено, что лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

В силу части 2 статьи 69 АПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь.

Следовательно, обстоятельства, установленные судебными актами по вышепоименованному делу, имеют преюдициальное значение для рассмотрения настоящего спора.

Основания предоставления территориальными фондами обязательного медицинского страхования целевых средств страховым медицинским организациям из нормированного страхового запаса установлены Федеральным законом № 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н и условиями договора о финансовом обеспечении № 63 от 30.06.2015.

Указанными нормативными правовыми актами и договором № 63 предусмотрено ежемесячное перечисление страховой медицинской организации целевых средств на оплату медицинской помощи, оказанной в отчетном месяце, в порядке: «аванс - окончательный расчет» (пункт 3 части 2, пункт 1 части 4 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пункт 124 Правил ОМС, пункты 2.11, 4.5 договора о финансовом обеспечении); предоставление страховой медицинской организации остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в предыдущие периоды, в случае недостатка у страховой медицинской организации объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце (пункт 126 Правил ОМС); предоставление страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пункт 127 Правил ОМС, пункт 4.8 договора №63).

Иных оснований для перечисления ответчиком в страховые медицинские организации целевых средств, в том числе, средств для исполнения судебных актов, действующим законодательством не установлено.

Обязанность ТФОМС по выделению денежных средств АО «СК Согаз-Мед» судебными актами по делу № А04-8087/2022 не установлена.

Таким образом, истцом не доказан факт нарушения фондом возложенных на него обязанностей по спорному договору, и не представлены доказательства наличия причинно-следственной связи между действиями/бездействием ТФОМС и возникшими у истца по первоначальному иску убытками.

Стороны согласно положениям статей 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Поскольку истец по первоначальному иску в нарушение требований статьи 65 АПК РФ не доказал обстоятельств, на которые он ссылался, как на основание своих требований, суд пришел правомерному к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований АО «Страховая компания «Согаз-мед».

Относительно возражений, касаемых удовлетворения встречного иска, суд второй инстанции установил следующее.

В соответствии с пунктом 1 договора № 63 страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пунктам 2.2., 2.11 договора СМО обязалась: осуществлять обязательное медицинское страхование в соответствии с законодательством об ОМС; направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования , созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Вступившим в законную силу решением по делу № А04-8087/2022 установлено, что АО «Согаз-мед» в лице Благовещенского филиала нарушило договорные обязательства, предусмотренные договором № 63 в части неоплаты ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» пгт Февральск» медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, прошедшим в ТФОМС Амурской области форматно-логический контроль с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 10 случаев в условиях дневного стационара, 31 случай в условиях круглосуточного стационара в пределах распределенных комиссией объемов и, в результате чего, признал исковые требования медицинской организации обоснованными и взыскал с СМО в пользу медицинской организации задолженность по оплате оказанной медицинской помощи в спорном периоде с января по июль 2020 года в размере 888 231,75 руб., пени в размере за период с 29.01.2021 по 06.06.2023 в размере 190 525,46 руб.

Данные обстоятельства свидетельствуют о том, что СМО допустило нарушение договорных обязательств по неоплате в спорный период с января по июль 2020 года оказанной медицинской помощи застрахованным лицам ЧУЗ «Больница «РЖД-Медицина» пгт Февральск» в размере 888 231,75 руб.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

С данным законоположением согласуются условия договора № 63, установленных в его пункте 5.1, согласно которому в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в приложении № 3 к настоящему договору.

Пунктом 9 договора № 63 установлено, что при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору.

Согласно пункту 18 Приложения № 3 к указанному договору несвоевременная оплата (неоплата) медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию к страховым медицинским организациям применяются финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации в форме пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения, за каждый день сверх установленного срока. Следовательно, с СМО подлежит взысканию пени.

Сумма пени за период с 01.01.2021 по 18.09.2023 составляет 124 700, 34 руб.

Представленный ТФОМС расчет судом проверен, признан математически правильным; контррасчет не представлен.

ТФОМС Амурской области своим письмом от 27.11.2023 № 01.06-2843 предложил СМО за допущенное нарушение по неоплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в спорный период с января по июль 2020 года в течение 10 дней уплатить пени.

Однако АО СК «Согаз-мед» письмом от 01.12.2023 № И-5590/Р-28/23 отклонило данную претензию, что явилось основанием для заявления встречного иска.

При разрешении данного требования СМО заявлено ходатайство о применении положений статьи 333 ГК РФ, рассмотрев которое, суд его отклонил.

При этом данный вывод мотивирован тем, что пункт 71 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», предусматривает право суда снизить размер договорной неустойки, подлежащей взысканию с коммерческой организации, при наличии соответствующего ходатайства ответчика и установленности факта несоразмерности неустойки. Оценка указанного критерия отнесена к компетенции суда и производится им, исходя из своего внутреннего убеждения, основанного на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании всех обстоятельств дела. Снижение размера взыскиваемых пеней является правом суда и в каждом конкретном случае является одним из предусмотренных законом правовых способом, которыми законодатель наделил суд в целях недопущения явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, с учетом компенсационной природы взыскиваемых пеней.

Поскольку АО СК «Согаз-мед» в лице Амурского филиала не представлены какие-либо доказательства, свидетельствующие о том, что подлежащие уплате штрафные санкции явно несоразмерны последствиям нарушенного обязательства, оснований для снижения неустойки не имеется.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются арбитражным судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены или изменения обжалуемого решения суда первой инстанции.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Амурской области от 05.04.2024 по делу № А04-10748/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.


Председательствующий

Е.И. Сапрыкина

Судьи

И.А. Мильчина


Е.А. Швец