Постановление от 6 сентября 2017 г. по делу № А73-2960/2017

Шестой арбитражный апелляционный суд

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000,

официальный сайт: http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ



№ 06АП-4671/2017
06 сентября 2017 года
г. Хабаровск
Резолютивная часть постановления объявлена 30 августа 2017 года.Полный текст постановления изготовлен 06 сентября 2017 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Волковой М.О.,

судей Гричановской Е.В., Иноземцева И.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в заседании:

от ООО «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД»: ФИО2, представитель по доверенности от 03.11.2016 №1427;

от КГБУЗ «Вяземская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края: не явились,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД»

на решение от 29.06.2017

по делу № А73-2960/2017

Арбитражного суда Хабаровского края,

принятое судьей Медведевой О.П.,

по иску общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД»

к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Вяземская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края

о взыскании 297 222 руб.,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» (ОГРН <***>, место нахождения: г. Хабаровск, далее – ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД») обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением о взыскании с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Вяземская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, место нахождения: г. Вяземский, далее - КГБУЗ «Вяземская районная больница») 297 222,20 руб. штрафных санкций.

Требования мотивированы установлением факта несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 22 случаям.

Определением от 14.03.2017 иск принят к производству и рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Определением от 15.05.2017 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Решением от 29.06.2017 в иске отказано.

ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» подало апелляционную жалобу, в которой просит обжалуемый судебный акт отменить.

В обоснование доводов заявитель, ссылаясь на Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правила обязательного медицинского страхования, настаивает на том, что размер неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении, которое носит обязательный характер для участников ОМС на территории Хабаровского края и подлежит применению к правоотношениям сторон настоящего спора (приложение № 28 к Соглашению о тарифах на 2016 г. п.4.6);

судом первой инстанции не учтено то обстоятельство, что законодательство об обязательном медицинском страховании содержит императивные нормы, касающиеся порядка применения санкций и их размера.

Отзыв на апелляционную жалобу в материалы дела не представлен.

В судебном заседании представитель истца поддержала доводы, изложенные в апелляционной жалобе, дав соответствующие пояснения.

Ответчик, извещенный в соответствии с требованиями статей 121 – 123 АПК РФ, с учетом Постановления Пленума ВАС РФ от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации», в судебное заседание своего представителя не направил, представил ходатайство об отложении судебного заседании.

Указанное ходатайство отклонено ввиду отсутствия безусловных оснований, предусмотренных статьей 158 АПК РФ.

Апелляционная жалоба рассмотрена в порядке статьи 156 АПК РФ в отсутствие не явившегося участника процесса.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, доводы апелляционной жалобы, заслушав пояснения представителя истца, апелляционный суд не усматривает оснований для отмены оспариваемого решения.

Согласно материалам дела 09.02.2015 между ООО «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» (страховая медицинская организация - СМО) и КГБУЗ «Вяземская районная больница» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №11, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1.1).

Согласно пункту 2.3. договора страховая медицинская организация вправе предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона (приложение №3 к договору).

В силу пункта 4.1 договора СМО обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25-го числа каждого месяца включительно.

В пункте 4.3 договора предусмотрено, что СМО проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, передавать акты медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

По результатам медико-экономической экспертиз, проведенных 17.06.2016, 24.06.2016, истцом установлены нарушения, допущенные ответчиком, а именно, несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 22 случаям.

Данные обстоятельства оформлены актами МЭЭ №№1128-1, 1131-5, 1131-6, 1131-10, 1131-11, 1131-15, 1131-20, 1131-22, 1131-31, 1131-33, 1131-35, 1131- 47, 1131-48, 1131-50, 1131-55, 1131-56, 1131-57, 1131-67, 1131-68, 1175-1, 1175-4, МЭЭ№813, подписанными со стороны ответчика без замечаний и разногласий.

02.08.2016, 30.09.2016 в адрес КГБУЗ «Вяземская районная больница» направлены предписания №422 от 01.08.2016, №445 от 28.09.2016 об оплате штрафа за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. Размер штрафа за 22 случая составил 297 222,20 руб.

17.11.2016 в адрес ответчика направлена претензия от 26.10.2016 № 6099 с требованием об оплате штрафных санкций по двум предписаниям №442, №445 в общей сумме 297 222,20 руб., которая оставлена без удовлетворения.

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции исходил из отсутствия в договоре ответственности в виде штрафа за установленные нарушения.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи производится в соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Применение финансовых санкций по результатам экспертиз предусмотрено законодательством об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 66 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются плата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктом 127.1 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н, установлено, что в соответствии со статьей 40 Федерального закона по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 127.2 Правил сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Размер санкций, применяемых к медицинской организации, рассчитывается по формулам, указанным в пунктах 127.3-127.5 Правил.

В соответствии с пунктом 4.6 приложения №28 к Соглашению о тарифах размер штрафа за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов составляет 1,0 подушевого норматива финансирования за чет средств обязательного медицинского страхования.

Размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования указан в разделе 8 «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования» Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год, утвержденных Постановлением Правительства Хабаровского края от 24.12.2015 №467-пр, и равен 13 510,10 руб. (100%) (в редакции Постановления Правительства Хабаровского края от 11.04.2016 №95-пр).

Согласно перечню нарушений, установленных в пункте 4.6 Приложения №3 к договору №11, за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:

- включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;

- несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета;

- несоответствие диагноза, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица диагнозу, указанному в реестре счета, предусмотрена санкция в виде 100% стоимости, не подлежащей оплате, за каждый случай оказания медицинской помощи.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, установив фактические обстоятельства дела, применив указанные нормы права, суд первой инстанции пришел к выводу о необоснованности исковых требований, поскольку штраф за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов не предусмотрен ни положениями пункта 4.6. Приложения, ни условиями заключенного между сторонами договора.

В апелляционной жалобе заявитель настаивает на том, что размер неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении, которое носит обязательный характер для участников ОМС на территории Хабаровского края и подлежит применению к настоящему спору, ссылаясь на то, что законодательство об обязательном медицинском страховании содержит императивные нормы, касающиеся порядка применения санкций и их размер.

Указанные доводы подлежат отклонению по следующим основаниям.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 15.01.2015 №7-О, одно из основных начал гражданского законодательства - свобода договора (пункт 1 статьи 1, статья 421 ГК РФ), а одним из частных его проявлений, в свою очередь, является закрепленная параграфом 2 ГК РФ возможность для сторон договора предусмотреть на случай неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства неустойку, которой данный Кодекс называет определенную законом или договором денежную сумму, подлежащую уплате должником кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства (пункт 1 статьи 330 ГК РФ).

Пунктом 2.3. заключенного между сторонами договора, закреплено, что страховая медицинская организация вправе предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона (приложение №3 к договору).

Между тем, согласно перечню нарушений, установленных в пункте 4.6 Приложения №3 к договору №11, штраф за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов не установлен, а предусмотрено 100% уменьшение оплаты либо не предоставление оплаты по выявленным случаям нарушений.

Поскольку доказательств того, что сторонами вносились изменения в условия заключенного договора, в связи с утверждением нового Соглашения о тарифах на 2016 год, материалы дела не содержат, основания, дающие право применить к спорным отношениям штрафные санкции, утвержденные соглашением о тарифах на 2016 год, отсутствуют.

При этом доказательств того, что истцом произведено перечисление в 100% объеме оплаты за медицинскую помощь по всем фактам выявленных нарушений, материалы дела не содержат, равно как и фактов неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи

При указанных обстоятельствах апелляционный суд приходит к выводу о правомерности оспариваемого решения и несостоятельности доводов апелляционной жалобы, основанных на неверном толковании законодательства и условий договора.

Нарушений, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ основанием для безусловной отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Согласно статье 110 АПК РФ при отклонении заявленных требований расходы по оплате государственной пошлины относятся на сторону, обратившуюся в суд.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 29.06.2017 по делу № А73-2960/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

М.О. Волкова

Судьи

Е.В. Гричановская

И.В. Иноземцев