Постановление от 30 ноября 2018 г. по делу № А45-30598/2017

387/2018-47172(1)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА


ПОСТАНОВЛЕНИЕ г. Тюмень Дело № А45-30598/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 29 ноября 2018 года. Постановление изготовлено в полном объеме 30 ноября 2018 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе: председательствующего судьи Шуйской С.И.,

судей Демидовой Е.Ю., Тихомирова В.В.,

рассмотрел в открытом судебном кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая организация «Симаз-Мед» (ответчика) на постановление от 01.08.2018 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Кривошеина С.В., Павлюк Т.В., Скачкова О.А.) по делу № А45-30598/2017 по исковому заявлению негосударственного учреждения здравоохранения «Узловая больница на станции Барабинск открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (632331, Новосибирская обл., г. Барабинск, ул. Путевая, д. 123, ИНН 5451110069, ОГРН 1045406625604) к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «Симаз-Мед» (630007, Новосибирская обл., г. Новосибирск, ул. Октябрьская, д. 34, ИНН 7703027721,

ОГРН 1025403200151) о взыскании денежных средств.

Другое лицо, участвующее в деле: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области.


Суд установил:

негосударственное учреждение здравоохранения «Узловая больница

на станции Барабинск открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (далее – учреждение, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (далее – ООО «СМО «СИМАЗ- МЕД», страховая организация) о взыскании 223 411 руб. 62 коп. за фактически оказанные гражданам в 2015 году медицинские услуги.

Исковые требования со ссылкой на статьи 39, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статью 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) мотивированы неправомерным отказом страховой организации в оплате оказанных истцом медицинских услуг.

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства.

Решением от 01.02.2018 Арбитражного суда Новосибирской области заявленные требования удовлетворены.

Определением от 23.04.2018 Седьмой арбитражный апелляционный суд на основании части 6.1 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) перешел к рассмотрению дела по правилам первой инстанции в общеисковом порядке, привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – ТФОМС).

Постановлением от 01.08.2018 Седьмого арбитражного апелляционного суда решение суда первой инстанции отменено, принят отказ учреждения

от иска в части взыскания с ответчика задолженности в сумме

10 075 руб. 97 коп. и производство по делу в этой части прекращено; с ответчика в пользу истца взыскано 213 335 руб. 65 коп., а также 7 131 руб.


расходов на уплату государственной пошлины.

В кассационной жалобе ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» просит отменить постановление апелляционного суда в удовлетворенной части, принять новый судебный акт об отказе в иске.

В обоснование жалобы заявитель указывает, что закрепленное

в законодательстве право граждан на получение бесплатной медицинской помощи не обязывает ответчика безусловно и в неограниченном объеме производить истцу оплату оказанной медицинской помощи; доказательства наличия условий, указанных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, истцом не представлены, следовательно, у ответчика не было оснований для направления в ТФОМС обращения о выделении средств для нормированного страхового запаса; только после разрешения в судебном порядке разногласий между медицинской организацией и страховой организацией по вопросам медико-экономического контроля и неисполнения решения суда медицинская организация вправе обратиться с исковым заявлением о взыскании задолженности со страховой организации; поскольку истцом не соблюден досудебный порядок урегулирования спора, исковое заявление подлежало оставлению без рассмотрения; истец не представил доказательства оказания им в спорный период качественных и соответствующих условиям договора медицинских услуг.

В отзыве на кассационную жалобу учреждение возражает против ее удовлетворения.

Учреждение, ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД», ТФОМС о времени и месте судебного заседания извещены, однако своих представителей не направили, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы и отзыва на нее, проверив в порядке, предусмотренном статьей 286 АПК РФ, законность обжалуемого судебного акта, суд кассационной инстанции не находит оснований для его отмены.

Как установлено судами и следует из материалов дела, учреждение


включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и действует на основании лицензии от 29.04.2014 № ЛО-54-01-002641.

Между учреждением и страховой организацией 11.01.2013 был заключен договор № 126 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор ОМС), по которому истец принял на себя обязательство по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованным лицам, а страховая организация – оплатить медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС.

За 2015 год учреждение во исполнение договора ОМС оказало услуги на общую сумму 367 864 руб. 45 коп., которые ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» оплатило частично на сумму 144 452 руб. 83 коп., вследствие чего возник долг в размере 223 411 руб. 62 коп.

Учреждением в адрес страховой организации направлено требование от 18.07.2017 № 978 с просьбой оплатить счета, на которое ответчиком дан ответ от 01.08.2017 № 1088 о том, что он не имеет задолженности.

Названное обстоятельство послужило основанием для предъявления истцом в суд настоящего иска.

Удовлетворяя заявленные требования, апелляционный суд исходил из того, что учреждение, включенное в программу оказания бесплатной медицинской помощи, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Выводы суда отвечают установленным по делу обстоятельствам и применимому к рассматриваемым правоотношениям законодательству.

Согласно части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между ТФОМС и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи


по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента


удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона

№ 326-ФЗ), и может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона

№ 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в


пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

Частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

При этом часть 1 статьи 38 и часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не содержат положений о том, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н.

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии


доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Проанализировав материалы дела, апелляционный суд пришел к выводу о доказанности оказания истцом в 2015 году медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость.

То обстоятельство, что истцом заявлено требование о взыскании с ответчика расходов на оказание медицинской помощи застрахованным

ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной медицинской помощи и ее запланированными объемами – 213 335,65 руб., не является основанием для отказа учреждению в удовлетворении его требований.

Ссылка заявителя на несоблюдение учреждением досудебного порядка не принимается во внимание, так как противоречит материалам дела, а обращение в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является, как верно отмечено апелляционным судом, правом медицинских организаций, а не их обязанностью.

Утверждение ответчика о недоказанности истцом выполнения качественных услуг также отклоняется, поскольку доказательств того, что ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» по результатам медико-экономического контроля выявлено неоказание либо некачественное оказание больницей


медицинских услуг, в материалы дела не представлено.

Доводы, приведенные в кассационной жалобе, выводов апелляционного суда не опровергают, о неправильном применении норм права не свидетельствуют, по существу, сводятся к несогласию с оценкой суда относительно установленных им обстоятельств и исследованных доказательств, оснований для которой у суда кассационной инстанции

не имеется и в силу статьи 286 АПК РФ не входит в компетенцию суда.

Нарушений норм материального или норм процессуального права, влекущих отмену судебного акта (статья 288 АПК РФ), судом кассационной инстанции не установлено. Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

постановление от 01.08.2018 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А45-30598/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья С.И. Шуйская

Судьи Е.Ю. Демидова

В.В. Тихомиров