Решение от 27 ноября 2019 г. по делу № А73-19127/2019

45/2019-180853(1)

Арбитражный суд Хабаровского края г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-19127/2019
г. Хабаровск
27 ноября 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 21.11.2019. Решение в полном объеме изготовлено 27.11.2019.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе: судьи Манника С.Д. при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции

заявление Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 680028, <...>)

к Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице Хабаровского филиала (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 115432, <...>; 680000, <...>)

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 680000, <...>)

о признании недействительным предписания от 05.08.2019 № 2246-МС.

при участии в судебном заседании:

от КГБУЗ «Перинатальный центр» – ФИО2 по дов. б/н от 20.05.2019;

от ООО ВТБ МС – ФИО3 по дов. № 091/19 от 01.01.2019; от ХК ФОМС – ФИО4 по дов. № 26-08 от 09.01.2019; ФИО5 по

дов. № 81-08 от 30.09.2019 (до перерыва в судебном заседании).

У С Т А Н О В И Л:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – заявитель, КГБУЗ «Перинатальный центр») обратилось в Арбитражный суд к Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице Хабаровского филиала (далее – ООО ВТБ МС), в соответствии с требованиями которого просит суд:

- признать недействительным предписание от 05.08.2019 № 2246-МС.

Определением суда от 01.10.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее – ХК ФОМС, третье лицо).

ООО ВТБ МС и ХК ФОМС и представили отзывы на заявление о несогласии с заявленным требованием.

Представитель КГБУЗ «Перинатальный центр» в судебном заседании настаивала на удовлетворении заявленного требования по доводам, изложенным в заявлении и в письменных возражениях на отзывы.

Представители ООО ВТБ МС и ХК ФОМС в судебном заседании возражали против удовлетворения заявленного требования по доводам, изложенным в отзывах.

В ходе судебного разбирательства по материалам дела и объяснениям представителей участвующих в деле лиц судом установлены следующие существенные для разрешения спора обстоятельства.

Между ООО «ВТБ МС» и КГБУЗ «Перинатальный центр» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 года № 006118, в соответствии с которым КГБУЗ «Перинатальный центр» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках указанного договора и территориальной программы обязательного медицинского страхования КГБУЗ «Перинатальный центр» оказывает пациентам медицинскую помощь в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности.

Во исполнение договора КГБУЗ «Перинатальный центр» направило в ООО «ВТБ МС» на оплату реестр оказанных медицинских услуг 06.10.2018 пациенту Павленко В.А., № полиса ОМС 2755510887000538, диагноз 013, код услуги 050017, на сумму 811,02 руб.

Хабаровским филиалом ООО «ВТБ МС» проведена медико- экономическая экспертиза страхового случая, оформленная актом от 07.12.2018 № 90011. В рамках указанной проверки, по случаю оказания КГБУЗ «Перинатальный центр» неотложной помощи ООО «ВТБ МС» выявлено нарушение, а именно: факт оказания медицинской помощи по случаю с диагнозом 013 пациенту № полиса ОМС 2755510887000538, предъявленный к оплате, по мнению эксперта «данные первичной медицинской документации не соответствуют данным реестра счетов. Фактически неотложного состояния нет; неотложная медицинская помощь не оказывалась; показаний для госпитализации нет».

По результатам проведенной экспертизы к КГБУЗ «Перинатальный центр» применены финансовые санкции в соответствии с пунктом 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, определенного приложением 8 к Порядку, утвержденному приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 - «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов».

На акт экспертизы КГБУЗ «Перинатальный центр» направлен в ООО «ВТБ МС» протокол разногласий от 25.12.2018 № 3003.

Не согласившись с актом экспертизы ООО «ВТБ МС», КГБУЗ «Перинатальный центр» обратилось в Хабаровский краевой ФОМС с претензией от 24.12.2018 № 173 по выявленным нарушениям по 9 случаям на общую сумму 7 299,18 руб. и штрафу в сумме 154 326,60 руб., в том числе и по акту экспертизы от 07.12.2018 № 90011.

Письмом от 27.02.2019 № 04-651/9 Хабаровский краевой ФОМС уведомил КГБУЗ «Перинатальный центр» об организации проведения повторной экспертизы по оспариваемым случаям, а также о том, что по завершении экспертизы информация о результатах рассмотрения будет направлена в адрес медицинской организации.

В ходе судебного разбирательства судом установлено, что Хабаровским краевым ФОМС повторная экспертиза (реэкспертиза) по акту экспертизы от 07.12.2018 № 90011 в установленный срок не проведена.

В этой связи ООО «ВТБ МС» направило в адрес КГБУЗ «Перинатальный центр» предписание от 05.08.2019 № 2246-МС об уплате штрафа за дефекты (нарушения), допущенные при оказании медицинской помощи, в соответствии

с которым по акту экспертизы от 07.12.2018 № 90011 применены финансовые санкции в соответствии с пунктом 4.6 Перечня (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) в размере 17 147,40 руб. С учетом указанных обстоятельств, ООО «ВТБ МС» уменьшило последующие платежи по счетам медицинской организации.

Не согласившись с предписанием ООО «ВТБ МС» и считая его незаконным, а также учитывая, что Хабаровским краевым ФОМС так и не была проведена реэкспертиза по акту экспертизы от 07.12.2018 № 90011, КГБУЗ «Перинатальный центр» обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Доводы заявителя о несогласии с оспариваемым предписанием сводятся к следующему. Пациентка ФИО6, полис ОМС 2755510887000538, обратилась в КГБУЗ «Перинатальный центр» 06.10.2018 самостоятельно с жалобами на мажущие кровянистые выделения. Была осмотрена врачом приемного покоя, измерены пульс, артериальное давление, выслушано сердцебиение плода. Показания для госпитализации в круглосуточный стационар не выявлены, о чем в журнал отказов в госпитализации внесена соответствующая запись; Рекомендовано дальнейшее наблюдение в женской консультации по месту жительства. С использованием соответствующего программного обеспечения, случай подан на оплату в реестре счетов за октябрь 2018 года по коду услуги 50017, как «оказание неотложной помощи в приемном отделении». Фактическая дата оказания медицинской помощи пациентке06.10.2018, в поданном на оплату реестре также отражена дата оказания медицинской помощи - 06.10.2018. В таблице № 1 к приложению № 5 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 22.12.2017 приведены Тарифы на оплату единицы объема амбулаторной помощи, где: стоимость медицинских услуг посещения в связи с оказанием неотложной медицинской помощи (пункт 8) составляет 811,02 руб.; стоимость медицинских услуг посещения врачей приемных отделений при оказании медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в оказании стационарной помощи (пункт 10) составляет 811,02 руб. При таких обстоятельствах КГБУЗ «Перинатальный центр» обоснованно выставлены к оплате счета ООО «ВТБ МС» по тарифу 811,02 руб. за оказание врачом акушером-гинекологом в приемном покое медицинской помощи гр. ФИО6 Таким образом, поданная на оплату услуга по коду 50017 в виде неотложной медицинской помощи не привела к необоснованному увеличению стоимости.

Возражения ООО «ВТБ МС» о несогласии с доводами заявителя сводятся к следующему. По результатам экспертизы оформлен акт МЭЭ № 90011 от 07.12.2018, в котором зафиксировано допущенное медицинской организацией нарушение в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, предусмотренные п. 4.6. приложения

№ 8 к Приказу № 230, а именно: медицинской организацией на оплату предъявлены медицинские услуги в виде неотложной медицинской помощи. Записи, подтверждающие оказание медицинской помощи в данной форме, не находят своего документального подтверждения. Таким образом, при проведении экспертизы установлено, что в реестрах счетов медицинской организации указаны медицинские услуги, фактически не оказанные заявителем. Размер финансовых санкций, применяемых при нарушении п. 4.6. установлен Приложением № 31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 22.12.2017. Заявителем в материалы дела предоставлена претензия в ТФОМС на вышеуказанный акт МЭЭ. Результаты рассмотрения претензии отсутствуют. В соответствии с п. 76 Приказа № 230 при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке. Таким образом, нормативными документами утверждён только порядок обжалования актов экспертизы МО, решений ТФОМС по результатам рассмотрения претензий МО; обжалование предписаний СМО не предусмотрено. Кроме того, медицинской организацией выбран неверный способ защиты своих прав, поскольку оспариваемое предписание об уплате штрафа в размере является лишь механизмом реализации акта МЭЭ от 07.12.2018 № 90011 и не может быть обжаловано по мотивам, изложенным в исковом заявлении. Порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи предусмотрен статьей 42 Закона об ОМС. Заявитель в рассматриваемом случае при несогласии с начислением штрафа вправе обратиться в Территориальный фонд ОМС с претензией. Таким образом, требование заявителя о признании недействительным предписания от 05.08.2019 № 2246-МС, как ненормативного акта неправомерно.

Возражения ХК ФОМС о несогласии с доводами заявителя по существу основаны ссылкой на законность оспариваемого предписания в связи с выявленным ООО «ВТБ МС» нарушением несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, предусмотренные п. 4.6. приложения № 8 к Приказу № 230.

Рассмотрев доводы заявителя, возражения ответчика и третьего лица, исследовав материалы дела и оценив их в порядке статьи 71 АПК РФ, выслушав объяснения представителей участвующих в деле лиц, суд пришел к выводу об удовлетворении заявленного требования, исходя из следующего.

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие)

не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании решений органов, осуществляющих публичные полномочия, арбитражный суд осуществляет проверку оспариваемых решений и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органов, которые приняли решение, а также устанавливает, нарушают ли оспариваемые решения права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В части 1 статьи 12 Закона № 326-ФЗ указано, что страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В части 2 статьи 12 указанного закона Федеральный фонд определен как некоммерческая организация, созданная РФ в соответствии с данным Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством

Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля

Статьей 41 данного закона установлен порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, ООО «ВТБ МС» является организацией, наделенной публичными полномочиями, в связи с чем, обращение в суд КГБУЗ «Перинатальный центр» с рассматриваемым заявлением правомерно и подлежит рассмотрению по правилам главы 24 АПК РФ.

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в ТФОМС. Образец претензии содержится в приложении № 9 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате

медицинской помощи и (или) об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Согласно пункту 69 названного выше Порядка за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи медицинская организация должна уплатить страховой медицинской компании штраф в размере, устанавливаемом по указанному договору и в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании выданного предписания.

В рассматриваемом случае, как установлено судом по материалам дела, медицинской организацией соблюдены условия статей 41, 42 Закона № 326-ФЗ, учитывая, что не согласившись с актом экспертизы ООО «ВТБ МС», КГБУЗ «Перинатальный центр» обратилось в Хабаровский краевой ФОМС с претензией от 24.12.2018 № 173 по выявленным нарушениям по 9 случаям на общую сумму 7 299,18 руб. и штрафу в сумме 154 326,60 руб., в том числе и по спорному акту экспертизы от 07.12.2018 № 90011.

Письмом от 27.02.2019 № 04-651/9 Хабаровский краевой ФОМС уведомил КГБУЗ «Перинатальный центр» об организации проведения повторной экспертизы по оспариваемым случаям, а также о том, что по завершении экспертизы информация о результатах рассмотрения будет направлена в адрес медицинской организации.

В ходе судебного разбирательства судом установлено, что Хабаровским краевым ФОМС повторная экспертиза (реэкспертиза) по спорному акту экспертизы от 07.12.2018 № 90011 не проведена ни в установленный законом срок, ни на дату судебного разбирательства. При этом ХК ФОМС причины этого не объяснены.

Именно учитывая это обстоятельство, ООО «ВТБ МС» направило в адрес КГБУЗ «Перинатальный центр» предписание от 05.08.2019 № 2246-МС об уплате штрафа за дефекты (нарушения), допущенные при оказании медицинской помощи, в соответствии с которым по акту экспертизы от

07.12.2018 № 90011 применены финансовые санкции в соответствии с пунктом 4.6 Перечня (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) в размере 17 147,40 руб. С учетом указанных обстоятельств, ООО «ВТБ МС» уменьшило последующие платежи по счетам медицинской организации.

При таких обстоятельствах, суд полагает, что заявителем выбран правильный способ защиты своих прав, в связи с чем, довод ООО «ВТБ МС» об обратном судом отклоняется как неосновательный.

В соответствии с пунктом 66 Порядка № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются в том числе неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно пункту 67 Порядка № 230 неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 настоящего раздела осуществляется в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи.

Дефектами медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67 Порядка № 230.

На основании пункта 68 Порядка № 230 страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Пунктом 69 Порядка № 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

Возражая против доводов ООО «ВТБ МС» и ХК ФОМС, КГБУЗ «Перинатальный центр», что по рассматриваемому страховому случаю

подлежащая оплате по договору с СМО медицинская помощь была оказана пациенту в полном объеме, качественно и в срок, что подтверждается первичной медицинской документацией, о чем имеется дневниковая запись в представленной экспертам первичной медицинской документации, а именно:

- пациентка ФИО7, полис ОМС 2755510887000538, обратилась в КГБУЗ «Перинатальный центр» 06.10.2018 самостоятельно с жалобами на мажущие кровянистые выделения. Была осмотрена врачом приемного покоя, измерены пульс, артериальное давление, выслушано сердцебиение плода. Показания для госпитализации в круглосуточный стационар не выявлены, о чем в журнал отказов в госпитализации внесена соответствующая запись. Рекомендовано дальнейшее наблюдение в женской консультации по месту жительства.

С использованием соответствующего программного обеспечения, случай подан медицинской организацией на оплату в реестре счетов за октябрь 2018 года по коду услуги 50017, как «оказание неотложной помощи в приемном отделении».

Фактическая дата оказания медицинской помощи пациентке - 06.10.2018, в поданном на оплату реестре также отражена дата оказания медицинской помощи -06.10.2018.

Как установлено страховой медицинской организацией по результатам экспертизы (акт от 07.12.2018 № 90011), КГБУЗ «Перинатальный центр» допущены нарушения в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестр счетов, предусмотренные пунктом 4.6 приложения № 8 к Порядку, а именно: факт оказания медицинской помощи по случаю с диагнозом 013 пациенту № полиса ОМС 2755510887000538, предъявленный к оплате, по мнению эксперта «данные первичной медицинской документации не соответствуют данным реестра счетов». Фактически неотложного состояния нет; неотложная медицинская помощь не оказывалась; показаний для госпитализации нет.

Таким образом, по мнению страховой медицинской организации и ХК ФОМС, данные обстоятельства подтверждают, что в реестре счетов медицинской организацией указаны медицинские услуги в виде оказания неотложной медицинской помощи, тогда как по данному диагнозу пациент нуждался в оказании плановой амбулаторно-поликлинической помощи. В этой связи поданный КГБУЗ «Перинатальный центр» на оплату страховой организации счет по тарифу в размере 811,02 руб. на пациента за оказание неотложной медицинской помощи необоснован.

Рассмотрев доводы участвующих в деле лиц по поводу необходимости оказания первичной неотложной помощи, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

Частью 2 этой статьи определено, что к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ (в редакции от 29.12.2017, действующей на дату возникновения спорных правоотношений) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2 статьи 37).

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико- санитарной помощи взрослому населению на территории Российской Федерации (далее – Положение № 543н).

В соответствии с пунктом 6 Положения № 543н первичная медико- санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах.

Согласно пункту 8 Положения № 543н в целях повышения эффективности оказания первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций может организовываться отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложением № 5 к настоящему Положению.

Пунктом 3 приложения № 5 Положения № 543н оказание неотложной медицинской помощи лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний, может осуществляться в амбулаторных условиях или на дому при вызове медицинского работника.

Неотложная медицинская помощь может оказываться в качестве первичной доврачебной медико-санитарной помощи фельдшерами, а также в качестве первичной врачебной медико-санитарной помощи врачами- специалистами (пункт 4 приложения № 5 Положения № 543н).

Оказание же специализированной медицинской помощи в неотложной форме определено приказом Минздрава РФ от 02.12.2014 № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи», где указано, что «...наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания (состояния), требующего оказания специализированной медицинской помощи...в экстренной или неотложной форме...» является одним из показаний для госпитализации в стационар.

Таким образом, в приемном покое учреждения, оказывающего специализированную медицинскую помощь (КГБУЗ «Перинатальный центр») не могут быть посещения в связи с оказанием неотложной помощи, поскольку это одно из показаний для госпитализации; посещения в связи с оказанием неотложной помощи могут быть только при оказании первичной медико- санитарной помощи, а в случае отсутствия эффекта от оказанной неотложной помощи, пациент госпитализируется в стационар для оказания специализированной медицинской помощи.

В ходе судебного разбирательства КГБУЗ «Перинатальный центр» не отрицало факт того, что с использованием соответствующего программного обеспечения, случай подан на оплату в реестре счетов за октябрь 2018 года по коду услуги 50017, как «оказание неотложной помощи в приемном отделении».

Между тем, приложением № 2 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2018 год в качестве учетной единицы амбулаторно-поликлинической помощи приняты посещения в связи с оказанием неотложной медицинской помощи (п. 2.2.3.) и отдельным пунктом прием врачей приемного отделения при оказании медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в госпитализации в круглосуточный стационар (п. 2.2.4).

В таблице № 1 к приложению № 5 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 22.12.2017 приведены Тарифы на оплату единицы объема амбулаторной помощи, где:

- стоимость медицинских услуг посещения в связи с оказанием неотложной медицинской помощи (пункт 8) составляет 811,02 руб.;

- стоимость медицинских услуг посещения врачей приемных отделений при оказании медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в оказании стационарной помощи (пункт 10) составляет 811,02 руб.

При этом из анализа тарифов следует, что стоимость медицинских услуг посещения в связи с оказанием неотложной медицинской помощи и стоимость медицинских услуг посещения врачей приемных отделений при оказании медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в оказании стационарной помощи, является одинаковой – 811,02 руб.

Факт обращения пациентки ФИО7, полис ОМС 2755510887000538 в КГБУЗ «Перинатальный центр» 06.10.2018 и оказание ей медицинской помощи ООО «ВТБ МС» и ХК ФОМС не отрицаются.

При таких обстоятельствах КГБУЗ «Перинатальный центр» обоснованно выставлен к оплате счет ООО «ВТБ МС» по тарифу 811,02 руб. за оказание врачом акушером-гинекологом в приемном покое медицинской помощи гр. ФИО6

Таким образом, поданная на оплату услуга в виде неотложной медицинской помощи не привела к необоснованному увеличению стоимости, как ошибочно считают ООО «ВТБ МС» и ХК ФОМС.

Приложением № 8 к Порядку № 230 установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи).

В соответствии с пунктом 4.6 Перечня, одним из таких основания является несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

В письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля» изложена правовая позиция в части применения пункта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня, являющегося приложением 8 к Порядку, согласно которой данный пункт Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Доказательств тому, что КГБУЗ «Перинатальный центр» в спорном случае не были оказаны медицинские услуги и в первичной медицинской документации отсутствует информация об оказании данной услуги, ООО «ВТБ МС» и ХК ФОМС не представлено.

Напротив, в судебном заседании представители ООО «ВТБ МС» и ХК ФОМС не оспаривали факт оказания КГБУЗ «Перинатальный центр» пациенту услуги по оказанию акушером-гинекологом первичной медицинской помощи. Претензий к качеству оказанных услуг также не имеется.

Поэтому судом отклоняются доводы ООО «ВТБ МС» и ХК ФОМС о том, что записями в первичной медицинской документации не подтверждается факт оказания медицинской помощи при конкретной, указанной в реестре счетов нозологии.

Следовательно, предписание ООО «ВТБ МС», в нарушение Порядка № 230, вынесено в адрес медицинской организации необоснованно.

Оспариваемое предписание также нарушает права заявителя в сфере экономической деятельности, поскольку является основанием для неоплаты, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, неправомерное предписание влечет для заявителя неблагоприятные последствия в виде наложения на медицинскую организацию штрафных санкций и уменьшения финансирования на сумму необоснованно вмененного нарушения при оказании медицинской помощи.

На основании изложенного, оспариваемое предписание подлежит признанию недействительным.

Судебные расходы заявителя по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб. за рассмотрение дела в арбитражном суде первой инстанции в

соответствии со статьей 110 АПК РФ подлежат возмещению плательщику за счет ООО «ВТБ МС».

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Хабаровского края

Р Е Ш И Л:

Требование Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края удовлетворить.

Признать недействительным предписание от 05.08.2019 № 2246-МС Хабаровского филиала Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в пользу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края 3 000 руб. в возмещение судебных расходов.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья С.Д. Манник

Электронная подпись действительна.

Данные ЭП:Удостоверяющий центр ФГБУ ИАЦ СудебногодепартаментаДата 08.05.2019 1:08:21

Кому выдана Манник Сергей Дмитриевич