Решение от 12 августа 2019 г. по делу № А43-46898/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-46898/2018

г. Нижний Новгород 12 августа 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 05 августа 2019 года

Решение в полном объеме изготовлено 12 августа 2019 года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе Вершининой Екатерины Игоревны (вн. шифр 56 - 385), при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Шлюндиной Ю.Е., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Родильный дом № 5 Московского района города Нижнего Новгорода" (ОГРН 1035205268010, ИНН 5259011457) о признании решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области по претензии медицинской организации от 08.10.2018 № 38 недействительным, а финансовые санкции в размере 208 708,03 рублей не подлежащими применению к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области "Родильный дом № 5 Московского района города Нижнего Новгорода",

при участии представителей сторон:

от заявителя: ФИО2 (доверенность от 14.12.2018)

от ответчика: ФИО3 (доверенность от 26.12.2018), ФИО4 (доверенность от 26.12.2018),

от третьего лица: ФИО5 (доверенность от 01.01.2019),

установил:

в Арбитражный суд Нижегородской области обратилось государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Родильный дом № 5 Московского района города Нижнего Новгорода" (далее – заявитель, Учреждение) с заявлением, содержащим указанное выше требование.

Заявитель полагает оспариваемое решение не соответствующим требованиям статей 6, 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее – Закон №326-ФЗ), пунктов 22, 33, 35, 45, 81 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (далее – Порядок №230).

Заявитель в обоснование своих требований указывает на отсутствие оснований для вынесения оспариваемого решения ввиду отсутствия основания для проведения плановой экспертизы качества медицинской помощи. При этом заявитель отмечает, что поскольку Порядок N 230 предусматривает исчерпывающий перечень оснований для проведения экспертизы качества медицинской помощи, а такое основание, как поручение Фонда, в том числе на основании результатов повторного контроля, Порядком № 230 не предусмотрено, и Фонд не обладает правом поручать страховой медицинской организации проведение экспертизы качества медицинской помощи, то ответчик, приняв указанное выше решение, превысил свои полномочия и при отсутствии на то правовых оснований назначил проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Также заявитель указывает, что реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи проведена неуполномоченным экспертом, поскольку эксперт ФИО6 не включена в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Нижегородской области.

Кроме того, заявитель оспаривает нарушения, выявленные по результатам экспертизы качества медицинской помощи и подтвержденные результатами реэкспертизы, ссылаясь при этом на составленные экспертом ФИО6 акты экспертизы качества медицинской помощи, согласно которым по спорным случаям нарушений выявлено не было.

Подробно позиция Учреждения изложены в заявлении, дополнениях к заявлению и поддержана представителем в судебном заседании.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – ответчик, Фонд) с требованием заявителя не согласен, просит суд отказать заявителю в его удовлетворении, поскольку оспариваемое решение является законным и обоснованным, вынесенным в соответствии с требованиями статей 40, 42 Закона №326-ФЗ, пунктов 45, 75 Порядка №230. Как отмечает Фонд, оспариваемое решение вынесено по результатам реэкспертизы качества медицинской помощи, проведенной экспертом ФИО6 на основании поручения Фонда №506-КМП от 20.08.2018 ввиду поступившей от Учреждения претензии на акт экспертизы качества медицинской помощи. Поручение реэкспертизы эксперту ФИО6, включенной в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Ленинградской области, Фонд полагает правомерным, ссылаясь на письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.03.2019.

Подробно доводы ответчика изложены в отзыве на заявление и поддержаны представителями в судебном заседании.

ООО «ВТБ Медицинское страхование» (далее – ООО "ВТБ МС", страховая медицинская организация), привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора. Просит суд отказать заявителю в удовлетворении заявленного требования, поскольку полагает оспариваемое решение Фонда соответствующим требованиям Закона №326-ФЗ, Порядка №230, вынесенным ввиду подтверждения по результатам реэкспертизы качества медицинской помощи допущенных заявителем нарушений. Ссылаясь на часть 7 статьи 40 Закона №326-ФЗ полагает правомерным проведение реэкспертизы качестве медицинской помощи экспертом ФИО6.

Подобно доводы ООО «ВТБ МС» изложены в отзыве на заявление и поддержаны представителем в судебном заседании.

Изучив материалы дела, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, судом установлены следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, в отношении заявителя страховой медицинской организацией (Нижегородский филиал ООО «ВТБ МС») проведена медико-экономическая экспертиза страховых случаев (случаев оказания медицинской помощи) в порядке, установленном Порядком № 230. По результатам проведенной медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), оформленным актами медико-экономической экспертизы №92758/99531/1 от 12.04.2018 и №92759/99622/1 от 12.04.2018, при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам были выявлены нарушения.

Не согласившись с данными актами МЭЭ, Заявитель, руководствуясь пунктами 58, 73 Порядка №230, а также статьей 42 Закона №326-ФЗ, направил в страховую медицинскую организацию протоколы разногласий к указанным актам МЭЭ и претензии в Фонд.

В связи с поступившими претензиями Заявителя Фондом на основании пунктов 38-41, 74 Порядка № 230 была организована реэкспертиза по результатам МЭЭ, результаты которой оформлены актом реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 13.06.2018 № 22. Руководствуясь пунктом 45 Порядка №230, Заявитель подписал акт реэкспертизы с протоколом разногласий.

По результатам реэкспертизы в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ и пунктом 74 Порядка №230 Фонд вынес решение от 12.07.2018 № 18, в соответствии с которым:

1. Страховой медицинской организации поручено провести экспертизу качества медицинской помощи по 13 спорным случаям оказания медицинской помощи с привлечением экспертов качества медицинской помощи по соответствующей специальности;

2. Страховой медицинской организации удержать с медицинской организации сумму 192 684, 23 руб. в соответствии с кодом 4.2 «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» по 58 случаям.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Нижегородской области от 25.02.2019 по делу №А43-28398/2018 заявителю отказано в удовлетворении требования о признании указанного решения незаконным.

На основании поручения ООО "ВТБ МС" №629 от 12.07.2018 проведена плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи, результаты которой оформлены актом экспертизы качества медицинской помощи № 97637/105696/1 от 16.07.2018.

Руководствуясь пунктом 58 Порядка №230, Заявитель подписал акт экспертизы с протоколом разногласий.

26.07.2018 не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи, зафиксированными в указанном акте, Учреждение направило в адрес Фонда претензию.

В связи с поступившей претензией Фондом проведена реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией.

С целью проведения реэкспертизы Фондом направлено поручение №506-КМП от 20.08.2019 врачу-эксперту ФИО6, включенной в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Ленинградской области.

В соответствии с актом реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 25.09.2018 №47 экспертное заключение Фонда совпало с заключением страховой медицинской организации в 6 случаях, в части применения кода нарушения 3.12 «Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антогонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения» за период с мая 2017 года по январь 2018 года.

При реэкспертизе 7 случаев помимо нарушений, выявленных страховой медицинской организацией, соответствующих коду нарушения 3.12, на основании данных первичной медицинской документации выявлены нарушения, соответствующие коду 3.2.3 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания» (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

Руководствуясь пунктом 45 Порядка №230 Заявитель подписал акт реэкспертизы с протоколом разногласий.

На основании указанного акта реэкспертизы №47 от 25.09.2018 08.10.2018 Фондом вынесено решение №38 о применении к 6 случаям медицинской помощи кода нарушения 3.12 «Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антогонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения», отмене по 7 случаям оказания медицинской помощи кода нарушения 3.12 и применении по данным случаям кода нарушения 3.2.3 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)" а также о применении к медицинской организации финансовых санкций в размере 208 708 руб. 03 коп.

Не согласившись с указанным решением, Учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым требованием.

В соответствии с пунктом 2 статьи 29 и частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на них какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершении действия (бездействие).

Правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации в сфере ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н (далее -Правила ОМС), приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230) и иными нормативно-правовыми актами.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Законом №326-ФЗ.

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Из приведенных норм следует, что действующим законодательством установлено несколько видов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

Частью 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном ФФОМС, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пунктам 9.18 и 9.19 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», в рамках своих полномочий, территориальный фонд:

- рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации;

- осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок обжалования актов проверки (при несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями)) предусмотрен статьей 42 Закона №326-ФЗ, а также Разделом XI. «Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля» Порядка № 230

В соответствии со статьей 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3, 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Пунктом 6 Порядка №230, также предусмотрено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации (пункты 20, 22 Порядка №230).

Согласно пункту 18 Порядка №230 в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом проверок может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, т.е. отбор страховых случаев осуществляется не по дате предоставления счета за оказанную медицинскую помощь (только за отчетный месяц), а по иным критериям (тематикам), целесообразность рассмотрения которых определяется страховой медицинской организацией.

При этом результаты медико-экономической экспертизы, оформленные в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 19 Порядка №230).

Согласно пункту 21 Порядка №230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 29 Порядка №230).

Согласно пункту 31 Порядка №230 плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

а) методом случайной выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

В силу пункта 33 Порядка №230 плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности, в том числе, результатов проведенной медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оценки лечебно-диагностического процесса.

Тематика определяется территориальным фондом обязательного медицинского страхования с учетом предложений страховых медицинских организаций.

Пунктом 37 Порядка №230 установлено, что экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля установлен разделом XI Порядка №230.

Согласно пункту 73 Порядка №230 в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда (пункт 74 Порядка №230).

В силу пункта 81 Порядка №230 экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 84 настоящего раздела).

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Пунктом 75 Порядка №230 установлено, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка №230).

Таким образом, из содержания приведенных норм следует, что результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом, могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В свою очередь, получение Фондом претензии медицинской организации на акт страховой медицинской организации по результатам экспертизы качества медицинской помощи является основанием для проведения реэкспертизы качества медицинской помощи экспертом качества медицинской помощи.

При этом основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи является соответствующее поручение Фонда.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, в рассматриваемом случае при рассмотрении Претензии медицинской организации на заключение СМО по результатам МЭЭ Территориальный Фонд в соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ организовал и провел повторную медико-экономическую экспертизу и оформил решение ТФОМС Нижегородской области от 12.07.2018 № 18.

Согласно вышеуказанному решению СМО должна применить финансовые санкции по части спорных случаев, содержащихся в Претензии, а по оставшимся случаям - организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи, так как нарушения, выявленные при проведении реэкспертизы, относятся к компетенции эксперта качества соответствующей специальности.

На основании акта реэкспертизы Территориального Фонда от 13.06.2018 № 22, решения Фонда от 12.07.2018 № 18, страховая медицинская организация провела экспертизу качества медицинской помощи от 16.07.2018 № 97637/105696/1.

Медицинская организация, не согласившись с результатами данной экспертизы, направила протокол разногласий в Фонд. По результатам рассмотрения претензии заявителя Фонд организовал и провел реэкспертизу качества медицинской помощи от 25.09.2018 № 47, для чего направил эксперту соответствующее поручение. Результаты реэкспертизы оформлены решением Территориального Фонда от 08.10.2018 № 38.

Таким образом, порядок принятия оспариваемого решения, установленный Законом №326-ФЗ и Порядком №230, Фондом соблюден.

Доводы заявителя об отсутствии правовых оснований для проведения экспертизы качества медицинской помощи являются необоснованными и опровергаются материалами дела, в соответствии с которыми по результатам проведенной повторной медико-экономической экспертизы экспертом Фондом была выявлена необходимость в проведении экспертизы качества медицинской помощи в отношении совокупности 13 случаев оказания медицинской помощи для подтверждения (опровержения) повторяющейся системной «ошибки» при оказании медицинской помощи (назначения лекарственного препарата в нарушение инструкции к применению).

В соответствии с подпунктами «в, г» пункта 33 Порядка №230 данная экспертиза была отнесена СМО к тематической (однородная совокупность случаев), и проведена в рамках исполнения договорных обязательств в сфере ОМС по согласованию с ТФОМС Нижегородской области, в соответствии с пунктом 51 Порядка № 230 с привлечением эксперта качества, включенного в реестр экспертов качества медицинской помощи по специальности «Акушерство и гинекология».

При этом суд отмечает, что ни статья 40 Закона №326-ФЗ, ни иные его нормы не устанавливают запрета на проведение экспертизы во исполнение решения (поручения) Фонда либо иные запреты на проведение такой экспертизы. В связи с чем, суд отклоняет доводы заявителя в данной части.

Кроме того, правомерность проведения экспертизы качества медицинской помощи по решению Фонда от 12.07.2018 №18 являлась предметом рассмотрения Арбитражного суда Нижегородской области в рамках дела №А43-28398/2018. Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 25.02.2019 по делу №А43-28398/2018, оставленном без изменения постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 17.05.2019, имеющими в силу части 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации преюдициальное значение для рассмотрения настоящего дела, установлено, что Фонд не нарушил порядок организации и проведения контроля.

Довод заявителя о том, что эксперт ФИО6, которой Фонд поручил проведение реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, является неуполномоченным лицом, поскольку включена в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Ленинградской области, судом отклоняется как необоснованный по следующим основаниям.

В соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация для организации v проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают ее проведение эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Пунктом 9 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (далее-территориальный реестр) в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливаемым в соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 7 названного Федерального закона Федеральным фондом.

Исходя из пункта 84 Порядка № 230, территориальный реестр является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи.

Учитывая изложенное, экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами, включенными в территориальные реестры и соответственно в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Проведение экспертизы качества медицинской помощи исключительно экспертами, включенными в территориальный реестр субъекта Российской Федерации, на территории которого была оказана медицинская помощь, Федеральным законом № 326-ФЗ не предусмотрено.

Изложенное подтверждается письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.03.2019 №1953/30-1/1434.

Таким образом, территориальный фонд обязательного медицинского страхования при организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи вправе поручить проведение экспертных мероприятий, в том числе, реэкспертизы качества медицинской помощи, эксперту, включенному в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. В связи с чем, поручение в рассматриваемом случае проведения реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи врачу-эксперту Территориального реестра экспертов качества медицинской помощи Ленинградской области ФИО6 не противоречит положениям Закона №326-ФЗ и Порядка №230.

Ссылку заявителя на нарушение Фондом пункта 45 Порядка №230, выразившееся в нерассмотрении акта с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон суд отклоняет как основанную на неверном толковании норм права, поскольку указанная норма регламентирует порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций (раздел VI Порядка №230), в связи с чем, не распространяется на рассматриваемую ситуацию

обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии на акт экспертизы качества медицинской помощи в Фонд (раздел XI Порядка №230).

Рассмотрев доводы заявителя о противоречиях в документации, отражающей результаты экспертизы качества медицинской помощи, а именно в актах экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 10.09.2018 и акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 25.09.2018 №47, суд отклоняет их как необоснованные по следующим основаниям.

Из представленных актов экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 10.09.218 следует, что указанная экспертиза проведена экспертом ФИО6 в связи с проведением целевой экспертизы качества.

Однако согласно поручению №506-КПМ от 20.08.2018 эксперту ФИО6 поручено проведение реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи, результаты которой отражены в акте реэкспертизы от 25.09.2018 №47.

Таким образом, представленные Учреждением в обоснование заявленных доводов документы факт наличия противоречий в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 25.09.2018 №47 не подтверждают, критериям относимости, предусмотренных в статье 67 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не соответствуют.

В нарушение требований части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заявитель не представил в материалы дела относимых и допустимых доказательств отсутствия зафиксированных актом реэкспертизы от 25.09.2018 нарушений. При обращении в Фонд с претензией от 26.07.2018 на результаты экспертизы качества медицинской помощи, зафиксированные актом страховой медицинской организации, выявленные нарушения по существу не оспаривал, ссылался на нарушение процедуры назначения и проведения экспертизы СМО.

При этом действующее законодательство не предусматривает возможность признания незаконными результатов проверки по формальным основаниям при наличии подтвержденного нарушения со стороны лечебного учреждения и отсутствии доказательств нарушения его прав со стороны Фонда.

Аналогичный вывод содержится в постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 11.12.2017 по делу №А43-5308/2017.

Принимая во внимание изложенное, оспариваемое решение Фонда от 08.10.2018 № 38 является законным и обоснованным, вынесено при наличии законных оснований в соответствии с требованиями Закона №326-ФЗ и Порядка №230, а также не нарушает права и законные интересы заявителя.

В соответствии со статьей 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд удовлетворяет заявление о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц при одновременном наличии двух обстоятельств: нарушения норм права и нарушения прав и охраняемых законом интересов заявителя.

В рассматриваемом случае наличие совокупности двух условий, необходимых для удовлетворения заявленных требований, не имеется, в связи с чем, требование заявителя в силу части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180-182, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленного требования заявителю – государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области "Родильный дом № 5 Московского района города Нижнего Новгорода" (ОГРН <***>, ИНН <***>) отказать.

Расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000рублей отнести на заявителя.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия и может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в месячный срок со дня принятия решения.

Судья Е.И.Вершинина