Решение от 22 февраля 2024 г. по делу № А13-16463/2023

482/2024-158309(1)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-16463/2023
город Вологда
22 февраля 2024 года


Резолютивная часть решения объявлена 21 февраля 2024 года. Полный текст решения изготовлен 22 февраля 2024 года.

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Савенковой Н.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании с использованием систем средств аудиозаписи дело по заявлению акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» о признании недействительным решения государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области от 05.10.2023 № 236 в части пунктов 1 и 2, с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер»,

при участии в судебном заседании от заявителя ФИО2 по доверенности от 01.04.2023, от государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области ФИО3 по доверенности от 09.01.2024, от бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер» ФИО4 по доверенности от 24.11.2023,

у с т а н о в и л:

акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением о признании недействительным решения государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – Фонд) от 05.10.2023 № 236 в части пунктов 1 и 2.

В порядке части первой статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено бюджетное учреждение здравоохранения

Вологодской области «Вологодский областной онкологический диспансер» (далее – диспансер).

В порядке части четвертой статьи 137 АПК РФ 15 февраля 2024 года суд с согласия лиц, участвующих в деле, завершил предварительное заседание, перешел к рассмотрению дела по существу. В судебном заседании 15 февраля 2024 года объявлен перерыв до 21 февраля 2024 года.

В обоснование предъявленных требований общество сослалось на несоответствие оспариваемого решения требованиям Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Фонд в отзыве на заявление и его представитель в судебном заседании требования заявителя не признали, ссылаясь на законность и обоснованность оспариваемого решения.

Диспансер в своем отзыве и его представитель в судебном заседании поддержали позицию общества.

Заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав доказательства по делу, арбитражный суд считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению частично.

Как следует из материалов дела, обществом проведена внеплановая медико-экономическая экспертиза диспансера, по результатам которой составлено заключение от 13.01.2023 № 023278 (л.д. 82-85).

Впоследствии должностными лицами Фонда проведена повторная медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлено заключение от 30.08.2023 № 37 (л.д. 48-78), согласно которому в ходе проведения экспертизы установлены 7 случаев нарушений, допущенных диспансером, но не установленных страховой организацией, в том числе, 3 случая оказания медицинской помощи относятся к прерванным и подлежат оплате в размере 80% от стоимости КСГ, в 4 случаях установлено несоответствие схем лечения пациентов, указанных в медицинской документации, схемам, выставленным диспансером в реестре счетов на оплату.

На основании указанного заключения по результатам повторной медико-экономической экспертизы и протокола разногласий общества к указанному заключению принято оспариваемое решение от 05.10.2023 № 236, пунктами 1 и 2 которого в соответствии с пунктом 9.1 перечня санкций за нарушение договорных обязательств приложения № 2 к договору с Фондом к обществу применены финансовые санкции в виде уменьшения финансирования на сумму 301 155 руб. 03 коп., начисления штрафа в сумме 59 565 руб. 94 коп.

Претензией от 31.10.2023 № 47 Фонд потребовал от общества уплаты финансовых санкций по результатам повторной медико-экономической экспертизы.

Общество не согласилось с требованиями Фонда и обратилось в арбитражный суд с заявленными требованиями.

Исходя из положений части первой статьи 198, части второй статьи 201 АПК РФ для принятия решения о признании ненормативного правового акта недействительным необходимо соблюдение двух условий: несоответствие

оспариваемого ненормативного правового акта органов, осуществляющих публичные полномочия, закону или иному нормативному правовому акту и нарушение этим актов прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В порядке части первой статьи 65, части пятой статьи 200 АПК РФ орган или лицо, которые приняли оспариваемые акт, решение или совершили действия (бездействие), обязаны доказать соответствие их закону, а лицо, обращающееся с требованием о признании недействительным ненормативного акта, действий (бездействий) незаконными, должно доказать наличие защищаемого права или интереса с использованием мер, предусмотренных законодательством.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В соответствии с частями седьмой, восьмой статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть восьмая статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, согласно пункту 10 части второй статьи 38 которого страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В силу пункта 12 части седьмой статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. Частью первой статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного

медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. В силу части второй этой же статьи контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части девятой статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть десятая статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Частью одиннадцатой статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями пятой и седьмой статьи 40 Закона № 326-ФЗ.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения предусмотрен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – порядок № 231н).

Как установлено судом, в заключении реэкспертизы выявлен дефект по коду 2.16.1 «Оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» в отношении трех случаев по страховым полисам

№№ 3547430883001813, 3554420886000094, 3548040838000031 (пункты 28, 79, 237 заключения от 30.08.2023 № 37).

Согласно части второй статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон 323-ФЗ), и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона 323-ФЗ. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти

Согласно пункту 4.3 тарифного соглашению по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2022 год от 11.01.2022 (далее – тарифное соглашение, л.д. 124-136) к прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся: случаи прерывания лечения по медицинским показаниям; случаи лечения при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое; случаи изменения условий оказания медицинской помощи (перевода пациента из стационарных условий в условия дневного стационара и наоборот); случаи перевода пациента в другую медицинскую организацию; случаи лечения при преждевременной выписке пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения; случаи лечения, закончившиеся летальным исходом; случаи оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения; законченные случаи лечения (не являющиеся прерванными по основаниям 1 - 7) длительностью 3 дня и менее по КСГ, не включенным в перечень КСГ, для которых оптимальным сроком лечения является период менее 3 дней включительно.

При выполнении хирургического вмешательства и (или) тромболитической терапии случай оплачивается в размере: 80% от стоимости КСГ при длительности лечения 3 дня и менее; 100% от стоимости КСГ при длительности лечения более 3-х дней.

При невыполнении хирургического вмешательства и (или) тромболитической терапии случай оплачивается в размере: 50% от стоимости

КСГ при длительности лечения 3 дня и менее; 80% от стоимости КСГ при длительности лечения более 3-х дней.

Общество в своем заявлении и его представитель в судебном заседании указали на то, что в приложении 20 к тарифному соглашению (в редакции, действовавшей на момент направления счета) при проведении химиотерапии по КСГ «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые, уровень 1-17» тариф на прерванные случаи с оплатой 50% и 80% не установлен.

Данный довод общества судом не принимается, поскольку факт прерванного случая оказания медицинской помощи подтвержден материалами дела, обществом и диспансером не оспаривается. Установление в такой ситуации 80%-ного тарифа произведено непосредственно тарифным соглашением.

Руководствуясь статьей 38 Закона № 326-ФЗ, суд приходит к выводу о доказанности установленных Фондом нарушений, допущенных обществом.

Как установлено судом, в заключении реэкспертизы в отношении четырех случаев по страховым полисам №№ 3557230824001717, 3558730847001718 (пункты 191, 192, 238, 239 заключения от 30.08.2023 № 37) выявлено несоответствие схем лечения пациентов, указанных в медицинской документации, схемам, выставленным диспансером в реестре счетов на оплату.

Общество в своем заявлении указало на то, что специалистом – экспертом корректно проверена информация по представленной медицинской документации на соответствие схемы лечения курсу лечения, нарушения отсутствуют. В судебном заседании представитель общества пояснил, что указанное нарушение не выявлено при проверке диспансера, поскольку на момент проверки общество не обладало полной медицинской документацией.

Возражая против требований общества, Фонд указал, что в отношении указанных четырех случаев обществом не соблюден досудебный порядок урегулирования спора, в связи с тем, что в протоколе разногласий на заключение Фонда возражений в отношении указанных случаев не заявлено.

Вопреки доводам Фонда обязательный досудебный порядок урегулирования настоящего спора (в том числе путем направления протоколов разногласий) законодательством Российской Федерации для данной категории дел не предусмотрен.

Часть вторая статьи 9, часть первая статьи 65, часть первая статьи 156 АПК РФ предусматривают, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые ссылается в обоснование своих требований и возражений, и несет риск непредставления доказательств.

Доказательств, опровергающих выводы Фонда о несоответствии схем лечения пациентов, указанных в медицинской документации, схемам, выставленным диспансером в реестре счетов на оплату, обществом не представлено. Более того, представитель диспансера в судебном заседании подтвердил наличие выявленного нарушения.

Факты нарушений подтверждены материалами дела, обстоятельств, свидетельствующих о необходимости освобождения общества от ответственности, судом не установлено.

С учетом изложенного, Фонд правомерно указал в оспариваемом решении на уменьшение оплаты в размере 301 155 руб. 03 коп. и соответственно наличие обязанности восстановить в бюджет Фонда средств в указанной сумме, а также уплатить штраф в сумме 59 565 руб. 94 коп.

Таким образом, пункты 1 и 2 решения Фонда являются правомерными.

Вместе с тем, с учетом доводов заявителя и представленных доказательств, суд считает возможным уменьшить размер штрафных санкций, подлежащих взысканию с общества на основании следующего.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть восьмая статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

В части четырнадцатой статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 24.06.2009 № 11-П, исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 № 11-П).

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за

нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть первая), 2, 8 (часть вторая), 19 (части первая и вторая), 34 (часть первая), 35 (части первая - третья) и 55 (части вторая и третья).

Для реализации указанных конституционных принципов суд вправе снизить размер неустойки на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации при соответствующих обстоятельствах и тогда, когда неустойка определена законом (пункт 4 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации»).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, правовую позицию Конституционного Суда Российской Федерации, суд приходит к выводу о наличии оснований для снижения суммы штрафа в 10 раз, до 5956 руб. 59 коп. Соответственно решение Фонда от 05.10.2023 № 236 в соответствующей части подлежит признанию недействительным.

В остальной части требования общества не подлежат удовлетворению.

При обращении в суд общество по платежному поручению от 27.12.2023 № 3562 уплатило государственную пошлину в сумме 3000 руб.

Поскольку требования общества судом частично удовлетворены, в соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины в общей сумме 3000 руб. подлежат взысканию с ответчика в пользу заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

признать не соответствующим Федеральному закону от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и недействительным решение государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Вологодской области от 05.10.2023 № 236 в части требования уплатить штраф в размере 53 609 руб. 35 коп.

В удовлетворении остальной части заявленных требований отказать.

Государственному учреждению Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед».

Взыскать с государственного учреждения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области в пользу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 руб.

В части признания недействительным акта государственного учреждения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области решение суда подлежит немедленному исполнению.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия.

Судья Н.В. Савенкова