Постановление от 29 ноября 2023 г. по делу № А62-6585/2022

1208/2023-89524(2)


ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: (4872)70-24-24, факс (4872)36-20-09 e-mail: info@20aas.arbitr.ru, сайт: http://20aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тула Дело № А62-6585/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 29.11.2023 Постановление изготовлено в полном объеме 29.11.2023

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Тимашковой Е.Н., судей Большакова Д.В. и Мордасова Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, при участии представителя ответчика – территориального Фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) – ФИО2 (доверенность от 09.01.2023

№ 2-д), в отсутствие представителей истца – общества с ограниченной ответственностью «Медицинская компания «Эстет» (ОГРН <***>, ИНН <***>), ответчика – акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) и третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, – департамента Смоленской области по здравоохранению (ОГРН 1026701426069, ИНН <***>), извещенных о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом, рассмотрев в открытом судебном заседании, проводимом путем использования информационной системы «Картотека арбитражных дел» (веб-конференция), апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медицинская компания «Эстет» на решение Арбитражного суда Смоленской области от 05.09.2023 по делу № А62-6585/2022 (судья Донброва Ю.С.),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинская компания «Эстет»

(далее – истец, ООО «МК «Эстет», медицинская организация) обратилось в суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед»

(далее – страховая компания, АО «СК «Согаз-Мед») о взыскании задолженности в

размере 2628, 94 руб. по договору от 19.01.2021 № 87 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Определением суда от 22.03.2023 к участию в деле в качестве соответчика привлечен территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее – фонд, ТФОМС).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен департамент Смоленской области по здравоохранению.

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 05.09.2023 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, медицинская организация обратилась с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новое решение. В обоснование своей позиции указывает, что истец не имел права отказать в оказании медицинских услуг застрахованным гражданам, реализующим свое право на выбор медицинской организации. Отмечает, что истец, равно как и любая другая медицинская организация в сфере страховой медицины, находится в неоправданно уязвимом положении, когда он обязан оказывать медицинские услуги, но не имеет возможности получить за это плату.

От фонда и страховой компании в суд апелляционной инстанции поступили отзывы на апелляционную жалобу, в которых они, считая принятое решение законным и обоснованным, просят оставить его без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы и изложенные в отзыве возражения, суд апелляционной инстанции считает, что решение суда не подлежит отмене по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что сторонами был заключен договор от 19.01.2021

№ 87 (далее – договор) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС).

Согласно пункту 1.2 договора медицинская организация также обязалась оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а фонд обязался оплатить указанную медицинскую помощь.

В силу пункта 2 договора объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи для медицинской организации,

распределенные обществу решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), приведены в приложении № 1 к настоящему договору, являющемся его неотъемлемой частью, объемы финансового обеспечения – в приложении № 2 к договору.

В соответствии с пунктом 7.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления, медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Пунктом 7.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 6.4 договора установлена обязанность проводить медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным медицинской организацией, и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию, а также не отклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию возложена на фонд.

Согласно пункту 3.4 договора фонд при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской помощи вправе отклонять от оплаты предъявленные истцом счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи по территориальной программе.

В период с февраля по апрель 2021 года истцом оказывалась медицинская помощь застрахованным лицам и направлялись реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи.

В спорном периоде было отказано в оплате счетов, так как имелись основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), предусмотренные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 36 от 28.02.2019, выявлены нарушения по коду 5.3.2 (превышение медицинской организацией установленных комиссией объемов).

В связи с указанными обстоятельствами истец обратился в арбитражный суд с исковым заявлением.

Рассматривая заявление и отказывая в его удовлетворении, суд первой инстанции обоснованно руководствовался следующим.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается в силу положений статьи 310 ГК РФ.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) установлено, что настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского

страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

На основании части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункт 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются между медицинскими организациями решением комиссии, указанной в части 9 настоящей

статьи (пункт 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

На основании пункта 151 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила

№ 108н) с учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы ОМС, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Закона

№ 326-ФЗ, и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 156 Правил № 108н при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта.

В случае принятия комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения, отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд в течение двадцати пяти рабочих дней со дня принятия решения Комиссии.

Также пунктом 157 Правил № 108н установлено, что в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского

страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании пункта 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Отказ в оплате медицинских услуг, оказанных сверх распределенных объемов, прямо установлен как законодательством, так и договором.

Аналогичное положение изложено также в пункте 1.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.03.2021 № 231н; далее – Перечень № 231н).

В силу пункта 1.6.3 Перечня № 231н предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Объем предоставления медицинской помощи и их стоимость являются существенным условием договора.

Поскольку данные объемы определяются решением комиссии, а не по усмотрению сторон договора, то внесение изменений в заключенный между сторонами договор может быть осуществлено на основании внесения изменений в соответствующее решение комиссии.

Объем предоставления финансового обеспечения медицинской помощи включает в себя два параметра – предельное количество оказываемых услуг по видам и их предельная стоимость (по каждому виду услуг отдельно). Превышение любого из параметров является основанием для отказа в оплате услуг.

В случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (пункт 157 Правил № 108н).

Страховой компанией представлены сведения о направлении писем в адрес медицинской организации (т. 1, л. 29 – 31) об отклонении по результатам медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом от оплаты счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов медицинских услуг, и даны рекомендации обратиться в комиссию с целью увеличения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации, либо их корректировки в разрезе страховых медицинских организаций.

При этом медицинской организацией превышены объемы финансового обеспечения медицинской помощи по медицинской помощи.

В связи с этим суд первой инстанции справедливо обратил внимание на то, что на момент обращения в суд истец согласился с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловал решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не воспользовался своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

В тоже время страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную истцом медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность

оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Вместе с тем из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи

сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Законодательством установлен порядок урегулирования данной ситуации: для получения платы за оказанные сверх распределенного объема услуги медицинской организации необходимо обратиться в комиссию за перераспределением объемов оказания медицинской помощи.

В случае отказа в выделении дополнительных объемов медицинская организация вправе оспорить данный отказ в судебном порядке.

Указанные выводы соответствуют подходу Верховного Суда Российской Федерации, сформулированному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, определениях от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224, от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079, от 31.01.2023

№ 306-ЭС22-7565.

Таким образом, следует признать что, действующее законодательство предусматривает оказание медицинской помощи по ОМС исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе, а вовсе не по фактическому объему услуг, оказанных медицинской организацией, на чем настаивает ООО «МК «Эстет» как в исковом заявлении, так и в апелляционной жалобе.

Законодательно установлена императивная норма, запрещающая оплату медицинской помощи сверх установленных объемов.

Ссылка в апелляционной жалобе на часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ не принимается во внимание, так как не распространяется на оспариваемую медицинскую помощь.

По смыслу части 4 статьи 21 этого же Закона медицинская организация при

отсутствии объемов оказания медицинской помощи обязана проинформировать обратившееся застрахованное лицо о медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, т.е. перенаправить пациента в другое медицинское учреждение для получения медицинской помощи по соответствующему профилю, что не рассматривается как отказ в предоставлении медицинской помощи.

Судом первой инстанции при рассмотрении дела установлены и исследованы все существенные для принятия правильного решения обстоятельства, им дана надлежащая правовая оценка, выводы, изложенные в судебном акте, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Все доводы, изложенные в апелляционной жалобе, изучены апелляционной инстанцией, они не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, а лишь сводятся к несогласию с оценкой установленных судом обстоятельств по делу, что не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

При этом доводов, способных повлечь за собой отмену судебного акта, в жалобе не приведено, а судом апелляционной инстанции не установлено.

Неправильного применения судом норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Смоленской области от 05.09.2023 по делу № А62-6585/2022 оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

Председательствующий судья Е.Н. Тимашкова

Судьи Д.В. Большаков Е.В. Мордасов