Решение от 5 марта 2020 г. по делу № А40-319344/2019

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №А40-319344/19-96-2578
05 марта 2020 года
г. Москва


Резолютивная часть решения объявлена 28 февраля 2020 года

Полный текст решения изготовлен 05 марта 2020 года

Арбитражный суд города Москвы в составе судьи Гутник П.С., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску ООО «ДИАКАВ» к ответчикам 1. ООО «ВТБ МС» 2. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан о взыскании 536 086,84 руб., госпошлины

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 по доверенности от 19.09.2019 г., диплом;

от ответчика 1.: ФИО3 по доверенности от 01.01.2020 г., диплом;

от ответчика 2.: не явился, извещен;

УСТАНОВИЛ:

ООО «ДИАКАВ» обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к ответчикам - 1. ООО «ВТБ МС» 2. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан о взыскании 536 086,84 руб., госпошлины, а также об обязании ТФОМС Республики Дагестан предоставить ООО «Диакав» техническую возможность выставить в электронной форме счета и реестры счетов за оказанную в декабре 2018 г. медицинскую помощь в сумме 496 338 руб. 41 коп. либо принять на оплату счета и реестры счетов за декабрь 2018г. в сумме 496 338 руб. 41 коп. в письменной форме; об обязании ООО «ВТБ Медицинское Страхование» подать в ТФОМС Республики Дагестан заявку о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в целях оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «Диакав» застрахованным лицам в декабре 2018г. в сумме 496 338 руб. 41 коп.; об обязании ТФОМС Республики Дагестан принять решение о предоставлении ООО «ВТБ Медицинское Страхование» средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в целях оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «Диакав» застрахованным лицам в декабре 2018г. в сумме 496 338 руб. 41 коп.

Истец в судебное заседание явился, исковые требования поддержал в полном объеме.

1-й Ответчик в судебное заседание явился, иск не признал по доводам, изложенным в отзыве.

2-й Ответчик в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, в порядке ст. 123 АПК РФ, в связи с чем, суд считает возможным провести судебное заседание в отсутствие ответчика в порядке ст. 156 АПК РФ. В ранее представленном отзыве иск не признал, против его удовлетворения возражал.

Выслушав представителей Истца и 1-го Ответчика, изучив материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, арбитражный суд установил, что требования Истца подлежат частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, истец в обоснование исковых требований указывает, что в соответствии со ст.37 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Закон об ОМС) между ООО «Диакав» (далее – Общество, Истец) и АО «ВТБ Медицинское страхование» (правопреемником является ООО «ВТБ Медицинское Страхование», далее - ООО «ВТБ МС», страховая организация, 1-й Ответчик) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 16.06.2016 г. № 176 (далее - Договор).

По условиям договора Общество обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС), а страховая организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствие с ТП ОМС.

В соответствии с п.5.6. договора Общество обязано предоставлять страховой организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В свою очередь согласно п.4.1. договора страховая организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам на основании предоставленных реестров счетов и счетов на оплату с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС путем перечисления средств полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования до 20 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с договором, заключенным с ООО «ВТБ МС», всего за отчетный декабрь 2018г. ООО «Диакав» провело 176 процедур с учетом тарифа на гемодиализ интермитирующий высокопоточный в размере 5 260,43 руб. (установлен протоколом от 18.04.2018г. № 3 Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Республике Дагестан (далее - Комиссия) на общую сумму 925 835,68 руб., что подтверждается сформированными счетом на оплату от 11.01.2019г. № 01, сводной ведомостью реестра счетов за декабрь.

Согласно действующему законодательству в сфере ОМС факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, подлежащий оплате, учитывается в рамках информационного взаимодействия между территориальным фондом ОМС (далее-ТФОМС), страховой, а также медицинской организациями.

Согласно Приказу ФФОМС от 07.04.2011 №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» информационное взаимодействие реализуется между вышеуказанными лицами путем персонифицированного учета.

Данный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде (ч 1, 2 ст. 43 Закона об ОМС, п. 30 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011г. №29н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Приказ №29).

В соответствии с п.32 Приказа №29 медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в ТМОМС, который в свою очередь в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В целях получения оплаты за оказанные медицинские услуги медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений представляет их в страховые медицинские организации вместе с реестрами счетов, счетами, которые являются основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (п. 35 Приказа №29).

Согласно п. 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС) с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ №230).

Итогом контроля является акт, а также оплата оказанной застрахованным лицам медицинской помощи.

Из вышесказанного следует, что оплата является результатом последовательных действий медицинской организации по предоставлению сведений об оказанной медицинской помощи, ТФОМС - по автоматизированной обработке полученных сведений и страховой организации - по оплате медицинской помощи на основании прошедших обработку сведений и возможна только после прохождения автоматизированной обработки сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

11.01.2019г. в целях прохождения автоматизированной обработки реестров счетов в ТФОМС Республики Дагестан для их дальнейшей оплаты страховой организацией ООО «ВТБ МС» ООО «Диакав» осуществило предварительную выгрузку сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в электронной форме через программное обеспечение «MedFoms».

В результате обработки ООО «Диакав» в электронной форме получен протокол приема электронных реестров-счетов оказанной медицинской помощи (файл НМ055810Т0518121Р), согласно которому направленный ООО «Диакав» в ТФОМС Республики Дагестан файл не прошел форматно-логический контроль по причине предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии для ООО «Диакав» на 2018г. (установлено 4797 процедур в год, предъявлено 5840 процедур в год, в том числе за декабрь 737 процедур).

Вследствие чего дальнейшие действия ООО «Диакав» были заблокированы, Общество не было допущено к прохождению окончательной выгрузки реестров счетов и счетов и было лишено права получить оплату за оказанную застрахованным лицам в декабре 2018г. медицинскую помощь.

Между тем, ООО «Диакав» полагает, что имеющаяся задолженность за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в системе ОМС в декабре 2018г. обоснована, подлежит оплате ООО «ВТБ Медицинское Страхование», а у ТФОМС Республики Дагестан отсутствовали основания для блокировки отправки в страховую организацию через электронный документооборот реестров счетов, счетов на оплату за оказанную сверх объемов медицинскую помощь ввиду следующего:

- ООО «Диакав» оказало медицинскую помощь, входящую в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и подлежащую оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 241 Приложения № 3 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства Республики Дагестан от 28.12.2017 г. №305, ООО «Диакав» включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов.

ТМ ОМС РД на 2018 г. предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы, включая проведение заместительной почечной терапии, оплачиваемой за счет средств обязательного медицинского страхования согласно Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2018 год (далее - Тарифное соглашение), утвержденному Комиссией 15.12.2017г.

Медицинская помощь по гемодиализу за декабрь 2018г. оказана ООО «Диакав» застрахованным лицам по страховым случаям, предусмотренным ТП ОМС РД на 2018г.

Согласно п.4. ст. 3 Закона об ОМС под «страховым случаем» понимается совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

В свою очередь в соответствии с п.5 ст. 3 Закона об ОМС «страховым обеспечением» является исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Из изложенного следует, что под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением Комиссии.

Учитывая вышеуказанное, а также что счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период представлены ООО «Диакав» к оплате по утвержденным тарифам в порядке и в сроки, установленные действующим законодательством в сфере ОМС и Договором, оказанная сверх объема ООО «Диакав» в декабре 2018 г. медицинская помощь, по мнению Истца подлежит оплате в полном объеме.

- Отклонение представленных ООО «Диакав» реестров счетов Истец считает необоснованным, поскольку территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью независимо от установленных объемов оказанных услуг. Выявленные в результате первичной обработки реестров-счетов объемы оказанных услуг, превысившие объемы, установленные Комиссией подлежат оплате, что предусмотрено законодательством об ОМС.

В соответствии с ч. 1, 4, 5 ст. 4 Закона об ОМС основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

П. 1 и 4 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 1, 2, 3 ч. 2 ст. 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также в силу положений п.1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ч,5 ст. 15 , п.2. ст. 20 Закона об ОМС не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (части 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС), что ООО «Диакав» выполняется.

Немало важным является то обстоятельство, что оказываемые ООО «Диакав» медицинские услуги по гемодиализу являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны. Следовательно, отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных ТП ОМС объемов, может повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом № 326-ФЗ гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств ОМС.

Согласно п. 1.2. приложения №8 Приказа №230 необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи по ОМС в соответствии с территориальной программой ОМС также относится к числу случаев штрафования медицинской организации в размера тарифа соответствующей медицинской услуги.

Таким образом, исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а лечебное учреждение не вправе отказать в оказании бесплатной помощи гражданам, оказанные ООО «Диакав» медицинские услуги сверх установленного объема, по мнению Истца являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности Общества не является.

ООО «Диакав» выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказало застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь, предусмотренную ТП ОМС в Республике Дагестан, в оказании которой общество отказать не вправе.

Следовательно, имеет право получить оплату за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь даже сверх объемов.

- Блокировка ООО «Диакав» в системе электронного информационного взаимодействия до прохождения окончательного этапа выгрузки реестров счетов и счетов для оплаты фактически обусловлена несогласованными действиями ТФОМС Республики Дагестан и страховой медицинской организации, и в частности бездействием ООО «ВТБ Медицинское Страхование», продолжавшемся на протяжении всего 2018г. Вопреки наличию явных оснований и возложенной законом обязанности ООО «ВТБ МС» не направило заявку на недостающие средства в ТФОМС Республики Дагестан и не получило дополнительные средства на оплату медицинской помощи, оказанной ООО «Диакав», в то время как ООО «Диакав» предприняло все зависящие от него меры в целях перераспределения объемов и средств на 2018 год для оплаты оказанных Обществом медицинских услуг за декабрь 2018 года.

Согласно ч. 2 ст. 9 Закона об ОМС страховая медицинская организация и ТФОМС являются субъектом обязательного медицинского страхования наряду с медицинской организацией и наделены не только определенными права, но и обязанностями.

Пунктом 6 ст. 38 Закона ОМС предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС денежных средств страховой медицинской организации, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Согласно п. 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом

В соответствии с п. 123 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем медицинской помощи, установленный на год поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Следовательно, действующее законодательство предусматривает возможность корректировки прогнозируемых показателей исходя из реально оказанной медицинской помощи лечебным учреждением (правовая позиция Верховного Суда РФ, изложенная в Определении от 08.09.2016 № 303-ЭС16-10668).

Источником данной корректировки являются целевые средства из нормированного страхового запаса, одной из задач которого как раз и является дополнительное финансовое обеспечение реализации ТП ОМС путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств в соответствии с ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС (пп.1. п.4 Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования» - далее Приказ №227, п.1. ч.2 ст.5 Закона Республики Дагестан от 29 декабря 2017 г. № 108 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»).

В силу положений законодательства в сфере ОМС и договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, именно страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд с соответствующей заявкой для получения дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса территориального фонда в целях исполнения своих обязательств перед медицинской организацией по оплате медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В целях оплаты медицинской помощи, оказанной сверх объемов, в соответствии с п. 112.2 Правил ОМС страховая медицинская организация при выявлении недостатка средств для оплаты обязана обратиться в ТФОМС за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса.

В случае обращения страховой организации в ТФОМС последний проводит проверку в течении 10 рабочих дней со дня обращения и принимает решение о предоставлении денежных средств в течении 5 рабочих дней со дня окончания проверки (п. 112.2 Правил ОМС , ч.8 ст. 38 Закона об ОМС).

При этом действующим законодательством установлен исчерпывающий перечень оснований отказа в предоставлении страховой организации средств из нормированного страхового запаса, среди которых отсутствует ограничение в оплате оказанной медицинской помощи в процентном отношении к сверх плановому объему предоставления медицинской помощи.

Из вышесказанного следует, что законодательством об ОМС предусмотрен четкий механизм выделения средств на оплату оказанной сверх объемов застрахованной лицам медицинской помощи, который в большей мере зависит как от страховой организации, так и от ТФОМС.

Без последовательных действий указанных организаций по принятию счетов и реестров счетов на оплату, по предоставлению заявки на оплату помощи, оказанной сверх объема, по утверждению решения о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, оплата медицинской помощи оказанной ООО «Диакав» в декабре 2018г. застрахованным лицам сверх объема, установленного Комиссией невозможна.

В течение 2018 года количество пациентов, которым ООО «Диакав» оказывало медицинскую помощь, постепенно увеличивалось.

В целях перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств с учетом количества пациентов реально получающих медицинскую помощь ООО «Диакав» неоднократно обращался с письмами и претензиями в адрес ООО «ВТБ Медицинское Страхование», в ТФОМС Республики Дагестан и в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС в Республике Дагестан, что подтверждается письмами от 06.02.2018г. №10а, от 06.02.2018г. №11а, от 13.06.2018г. №23а, от 13.06.2018г. №24а, от 07.11.2018г. №48а, от 15.01.2019г. № 1а.

Однако обращения Истца оставлены без удовлетворения и/или без ответа, корректировки объемов медицинской помощи и их финансовое обеспечение с учетом увеличения количества пациентов, получающих лечение в ООО «Диакав» в 2018г. не произведены, ТФОМС Республики Дагестан не предоставлена техническая возможность по выставлению счета и реестра счет за декабрь 2018г.

Согласно ч. 5 ст. 4 АПК РФ гражданско-правовые споры о взыскании денежных средств по требованиям, возникшим из договоров, других сделок, вследствие неосновательного обогащения, могут быть переданы на разрешение арбитражного суда после принятия сторонами мер по досудебному урегулированию по истечении тридцати календарных дней со дня направления претензии (требования), если иные срок и (или) порядок не установлены законом или договором.

Почтой России в адрес ООО «ВТБ Медицинское страхование», ТФОМС Республики Дагестан были направлены претензии от 01.10.2019г. б/н с требованиями к ТФОМС Республики Дагестан предоставить ООО «Диакав» техническую возможность выставить в электронной форме счета и реестры счетов за оказанную в декабре 2018г. медицинскую помощь в сумме 496 338 руб. 41 коп. либо принять на оплату счета и реестры счетов за декабрь 2018г. в сумме 496 338 руб. 41 коп. в письменной форме; к ООО «ВТБ Медицинское Страхование» подать в ТФОМС Республики Дагестан заявку о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в целях оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «Диакав» застрахованным лицам в декабре 2018г. в сумме 496 338 руб. 41 коп.; к ТФОМС Республики Дагестан принять решение о предоставлении ООО «ВТБ Медицинское Страхование» средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в целях оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «Диакав» застрахованным лицам в декабре 2018г. в сумме 496 338 руб. 41 коп.; к ООО «ВТБ Медицинское Страхование» оплатить денежные средства в размере 496 338 руб. 41 коп. в качестве задолженности по договору от 16.06.2016г. №176., а также сумму пени в размере 32 568,07 руб. на расчетный счет ООО «Диакав».

Согласно отчету на отслеживание отправления претензии были получены ООО «ВТБ МС» и ТФОМС РД 08.10.2019г.

Однако требования, изложенные в претензии, по настоящее время оставлены без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для подачи искового заявления в Арбитражный суд г. Москвы.

Судом установлено, что Предметом договора, заключенного со страховой организацией является оказание застрахованному лицу при наступлении страхового случая медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, и ее оплата страховой медицинской организацией. То есть обязанности осуществить оплату по договору, заключенному с ответчиком, коррелирует обязанность Истца оказать пациентам медицинскую помощь, входящую в программу обязательного медицинского страхования.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, а не иное основание.

Факт оказания медицинской помощи по гемодиализу в соответствии с договором, заключенным с ООО «ВТБ МС», за отчетный декабрь 2018г. на сумму 496 338 руб. 41 коп. (925 835,68 руб.. (общая стоимость медицинской помощи, оказанной в декабре 2018г.) минус сумма частично оплаты в размере 429 497,27 руб.) подтверждается имеющими в материалах дела счетом на оплату от 11.01.2019г. №01, сводной ведомостью реестра счетов за декабрь, реестром счета за декабрь 2018 г., медицинской документацией.

Кроме того, в материалах дела имеется протокол приема электронных реестров-счетов оказанной ООО «Диакав» в декабре 2018 г. медицинской помощи (файл НМ055810Т0518121Р).

Учитывая, что согласно п.5.6. договора реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляется в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, первый рабочий день в январе 2019г. это 9 января, а протокол отправке документации для оплаты датирован 11.01.2019г., то нарушения каких-либо сроков предоставления отчетной и финансовой документации для оплаты медицинской помощи, оказанной Обществом в декабре 2018г., ООО «Диакав» не допущено. Каких-либо препятствий для исполнения Ответчиком обязательства по оплате медицинской помощи ООО «Диакав» не создано.

Кроме того, судом установлено, что на протяжении всего 2018г. в целях перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств с учетом количества пациентов реально получающих медицинскую помощь ООО «Диакав» неоднократно обращался с письмами и претензиями в адрес ООО «ВТБ

Медицинское Страхование», в ТФОМС Республики Дагестан и в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС в Республике Дагестан, что подтверждается письмами от 06.02.2018г. №10а, от 06.02.2018г. №11 а, от 13.06.2018г. №23а, от 13.06.2018г. №24а, от 07.11.2018г. №48а, от 15.01.2019г. № 1а.

Однако, ТФОМС Республики Дагестан о вынесении предложения о перераспределении объемов медицинской помощи на очередное заседание Комиссии (согласно письму от 09.11.2018г. №04-14/1982, имеется в материалах дела), обращения Истца оставлены без удовлетворения, корректировки объемов медицинской помощи и их финансовое обеспечение с учетом увеличения количества пациентов, получающих лечение в ООО «Диакав» в 2018г. не произведены.

Некорректное распределение объемов и средств для ООО «Диакав» уже с сентября 2018г. привело к тому ООО «ВТБ МС » незаконно удержало часть выплат за качественно оказанную медицинскую помощь за период с сентября - ноябрь 2018г. (имеется вступившие в силу решение Арбитражного суда г. Москвы от 15.11.2019 г. между аналогичными сторонами по делу № А40-254955/2019, судья Ликшиков Е.Б.).

В итоге исходя из установленных лимитов и выделенных объемов, оказанная ООО «Диакав» в декабре 2018г., медицинская помощь в продолжение ситуации аналогично осталась без оплаты неправомерно: ООО «Диакав» вынуждено превысило объемы и не могло отказать в приеме пациентам по обязательному медицинскому страхованию по мотивам превышения запланированных Комиссией объемов, тем самым обеспечив реализацию прав застрахованных лиц на бесплатную медицинскую помощь, гарантированную законодательно.

Вместе с тем, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки программного обеспечения и надлежащим образом оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в установленном федеральным законодательством порядке.

Положениями п. 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н) установлен порядок предоставления сведений о застрахованном лице и об оказанной ему помощи как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме.

Аналогичный порядок предоставления сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи предусмотрены положениями подпункта 5.2.2 пункта 5.2 Регламента, утвержденного Приказом № 79, в соответствии с которым в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

Между тем, данными нормами предусмотрено право, а не обязанность формировать документы для оплаты на бумажном носителе, а во-вторых, юридически значимый оборот сведений об оказанной медицинской помощи Обществом был обеспечен: в целях персонифицированного учета сведений об оказанной в декабре 2018 г. медицинской помощи ООО «Диакав», действуя в соответствии с п.5 Регламента, утвержденного Приказом № 79, осуществило выгрузку сведений персонифицированного учета в электронной форме через программное обеспечение «MedFoms», что подтверждается протоколом приема электронных реестров-счетов оказанной медицинской помощи (файл НМ055810Т0518121Р.

Блокировка прохождения счетов и реестров счетов, предоставленных в электронной форме, обусловлена спецификой программного обеспечения, лимитами, установленными Комиссией и ТФОМС на выгрузку счетов и никаким образом не зависит от действий МО.

В том случае, если и представить ситуацию, в которой ООО «Диакав» нарушен порядок информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета, то Ответчиком не приведены нормы права, ссылки на условия договора, которыми предусмотрена возможность страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным лицам медицинских услуг на этом основании.

Между тем, судом установлено, что несмотря на право Истца предоставлять документы, как на бумажном носителе, так и в электронном варианте, ООО «Диакав» в установленные законодательством сфере ОМС, а также договором сроки предприняты попытки предоставить финансовые документы на оплату, что подтверждается письмом от 15.01.2019 г. №1а.

Вместе с тем в нарушение норм действующего законодательства от ТФОМС Республики Дагестан получен отказ на предъявление счетов на оплату (письмо от 24.01.2019г. №04-11/118).

Согласно п. 4 ст. 405 ГК РФ должник не считается просрочившим, пока обязательство не может быть исполнено вследствие просрочки кредитора.

Учитывая, что ООО «Диакав» предприняты все зависящие от него меры по предоставлению счетов и реестров счетов на оплату. ТФОМС Республики Дагестан и Комиссия были уведомлены об отсутствии у ООО «Диакав» возможности выставить счета и реестры счетов в электронной формате, однако ответили отказом на их повторное выставление, ООО «Диакав», действуя добросовестно, в полной мере исходя из всех предоставленных прав и обязанностей, не может считаться не исполнившим или нарушим исполнение каких-либо обязательств по сфере ОМС, и имеет законное право на получение оплаты за оказанную в декабре 2018г., медицинскую помощь по гемодиализу в полном объеме в сумме 496 338 руб. 41 коп.

Таким образом, при исполнении своих обязательств Истцом были обеспечены качество и доступность медицинской помощи по ОМС, соблюдены гарантии бесплатного оказания пациентам медицинской помощи по ОМС независимо от запланированных объемов, за оплатой только оказанной медицинской помощи, а не каких либо дополнительных расходов как указывает страховая, ООО «Диакав» обратилось четко в сроки предусмотренные законодательством в сфере ОМС и договором, заключенным с Ответчиком.

На добросовестность в поведении истца указывает также следующее:

Нормами п. 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н) прямо установлено, что сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, содержащиеся в счетах и реестрах счетов могут предоставляться как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме.

Истец не выбирал программу «MedFoms», в которой осуществляется обмен, используемая программа определяется ТФОМС. Также ТФОМС осуществляет корректировку данных в программе. Соответственно, Истец не может влиять на корректное отображение программой причин отклонения счетов и реестров счетов. Соответственно, ООО «Диакав» ничего не оставалось, кроме как воспользоваться своим правом и предпринять попытку выставить счета и реестры счетов на бумажном носителе. Однако от ТФОМС РД и на это действие ООО «Диакав» был получен отказ (письмо от 24.01.2019г. №04-11/118) и только по причинам оказания медицинской помощи сверх объемов.

Учитывая, что именно ТФОМС РД принимает решение о выделение дополнительного финансирования из средств нормированного страхового запаса для оплаты, логичным явился бы, и в случае обращения ООО «Диакав» напрямую в ООО «ВТБ МС», отказ страховой организации, уже израсходовавшей выделенные ТФОМС РД целевые средства, оплатить медицинскую помощь, оказанную ООО «Диакав» в декабре 2018г.

В соответствии со ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно п. 1 ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Таким образом, учитывая, что документы для оплаты оказанной медицинской помощь в спорный период представлены ООО «Диакав» по утвержденным тарифам в порядке и в сроки, установленные действующим законодательством в сфере ОМС и договором, заключенным со страховой организацией, ООО «Диакав» оказало медицинские услуги, входящие в программу обязательного медицинского страхования. Ответчиками не предоставлены доказательства нарушения обществом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, оказанная сверх объема Обществом в декабре 2018г. медицинская помощь подлежит оплате в полном объеме.

Согласно ст. 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Исходя из п. 1 ст. 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (далее ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»), не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Аналогичные положения содержатся в п.5 ст.15 ФЗ «Об ОМС».

Согласно п.2 ст.16 ФЗ «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 далее ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Между тем, предметом договора между Истцом и Ответчиком являлось оказание и оплата первичной медико-санитарной помощи исходя из положения ст.32 и ст.33 Федерального Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», о чем и указано во всех первичных документах истца и ответчика. Опорной точкой для понимания и правовой квалификации являются п.4 и п.6 ст.33 ФЗ №323-ФЗ о том, что первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях, и п. 2 ст.34 ФЗ №323-ФЗ о том, что специализированная медицинская помощь в плановом порядке оказывается в стационарных условиях и врачами - специалистами. Истец, как следует из его документов и статуса является амбулаторным медицинским учреждением. Следовательно, к правоотношениям, возникшим из договора от 30.12.2016г. № 338-01/2017 не может быть применены п.4 ст.21 Федерального Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 г. № 406 Н, регламентирующие право гражданина РФ по его письменному заявлению на выбор для постоянного прикрепления один раз в год какого-либо медицинского учреждения.

Согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 указанного Федерального закона установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с ч. 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В то же время, согласно ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11 указанного закона).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные Истцом застрахованным лицам медицинские услуги в надлежащем порядке относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности Ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания Заявителем застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2 ст. 16 ФЗ «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 ФЗ «Об ОМС»).

Определением Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 № 305-ЭС17-15050 установлено, что действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной медико-санитарной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 ФЗ «Об ОМС» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

То есть оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании тарифного соглашения.

В соответствии с п.12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (утверждены ФФОМС 30.12.2011.) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены. При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с п.110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

Указанный вывод содержится в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018г. № 308-ЭС18-8218.

Положениями ч. 8 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Приложением №3 к договору сторонами согласован Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации.

Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным перечнем не предусмотрен.

Кроме того, приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением № 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

В соответствии с п. 2 ст. 308 ГК РФ, если каждая из сторон по договору несет обязанность в пользу другой стороны, она считается должником другой стороны в том, что обязана сделать в ее пользу, и одновременно ее кредитором в том, что имеет право от нее требовать.

При выполнении истцом своих обязательств перед Ответчиком по оказанию услуг, Истец вправе потребовать их оплаты.

Согласно положениям ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В силу ст. 314 ГК РФ обязательства должны исполняться в установленные сроки.

Доводы Ответчика о том, что услуги оказаны сверх нормы, а также на не применения Истцом тарифного соглашения, рассмотрены судом и отклонены, с связи ниже следующим.

Так, законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу ч.1 ст.11 ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно п.2 ст.16 ФЗ «Об ОМС» застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 ст.21 ФЗ №323-ФЗ от 21.11.2011, ч.2 п.21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 №543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Таким образом, основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события, заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст.3 ФЗ «Об ОМС»).

Приложением 13.1 к тарифному соглашению утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением №8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230, и не содержит указания на такой недостаток как отсутствие направления другой медицинской организации.

Материалами дела подтверждается факт оказания истцом медицинских услуг, стороной ответчика не оспаривается.

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н, на который ссылается ответчик, не относится к порядкам оказания медицинской помощи.

Таким образом, суд считает, что факт оказания истцом медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтвержден. Поскольку медицинская помощь оказана Истцом гражданам, застрахованным у ответчика, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой ОМС, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг ответчиком не представлено, требования Истца являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

При вышеуказанных обстоятельствах, суд считает требование истца о взыскании долга в размере 496 338 руб. 41 коп. - законное, обоснованное, соответствует условиям договора, заключенного сторонами, подтверждено имеющимися в деле документами, представленными истцом, не опровергнуто ответчиком, в связи с чем подлежит удовлетворению.

Кроме того, истец заявляет требование о взыскании неустойки в размере 39 748 руб. 47 коп.

Согласно п. 1 ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно ст. ст. 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств и требованиям закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается.

В соответствии с п.7.1 Договора за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, страховая организация несет ответственность в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с условиями п. 4.1 договора оплата за оказанную помощь осуществляется до 20 числа каждого месяца включительно на основании предоставленных счетов и реестров счетов. Учитывая, что в соответствии с п. 5.6. договора платежные документы предоставляются в следующем за отчетным месяце, оплата за декабрь 2018 г. должна быть произведена не позднее 20 января 2019 г.

Представленный истцом расчет, судом проверен, методологически и арифметически выполнен верно.

При таких обстоятельствах заявленный размер неустойки подлежит удовлетворению в полном объеме в размере 39 748 руб. 47 коп. за период с 21.01.2019г. по 26.11.2019г.

В остальной части исковых требований, суд приходит к выводу о том, что исковые требования Истца удовлетворению не подлежат.

При этом, суд учитывает, что в силу п.4 ст.1 ГК РФ никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения.

Способы защиты гражданских прав установлены ст. 12 ГК РФ.

Законодатель определил, что защита гражданских прав осуществляется путем: признания права; восстановления положения, существовавшего до нарушения права, и пресечения действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения; признания оспоримой сделки недействительной и применения последствий ее недействительности, применения последствий недействительности ничтожной сделки; признания недействительным решения собрания; признания недействительным акта государственного органа или органа местного самоуправления; самозащиты права; присуждения к исполнению обязанности в натуре; возмещения убытков; взыскания неустойки; компенсации морального вреда; прекращения или изменения правоотношения; неприменения судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону; иными способами, предусмотренными законом (ст. 12 ГК РФ).

Анализ названных законодательных положений позволяет прийти к выводу о том, что лицо, обратившееся в суд для защиты своего нарушенного права, должно обосновать в чем заключается нарушение его прав и законных интересов и при помощи какого способа защиты будет восстановлено его право.

При этом суд отмечает, что, несмотря на то, что перечень способов защиты гражданских прав в ст. 12 ГК РФ является открытым.

Гражданские права защищаются с использованием способов защиты, которые вытекают из существа нарушенного права и характера последствий этого нарушения. Выбор способа защиты права осуществляется истцом. При этом избранный истцом способ защиты должен быть соразмерен нарушению, отвечать целям восстановления нарушенного права лица (пункт 1 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно п. 6 ст. 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях выявления установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации (п. 8 ст. 38 Закона об ОМС).

В соответствии с п. 9 ст. 38 Закона об ОМС основанием для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации является в том числе необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 110 Правил ОМС, установлено, что в соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Истец указал, что просил Комиссию произвести корректировку (увеличение) объемов медицинской помощи, тем самым Истец воспользовался своим правом по направлению предложений в комиссии, однако обращения были оставлены без ответа и удовлетворения, при этом дальнейших действий по обжалованию решения Комиссии Истец не предпринял.

Действующее законодательство о здравоохранении и ОМС связывает наделение медицинской организации объемами медицинской помощи с финансированием за счет средств ОМС.

В соответствии с ч. 2 ст. 15 Закона об ОМС медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Уведомление подписывается руководителем медицинской организации и содержит запись: «С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен».

Таким образом, уведомительный порядок включения в реестр медицинских организаций предполагает, что медицинские организации самостоятельно принимают решение об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и подтверждают, что с условиями деятельности в сфере ОМС ознакомлены.

ООО «Диакав» в соответствии с поданным в ТФОМС РД Уведомлением о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Дагестан, в силу пп. 3 п. 2 ст. 9 Закона об ОМС является участником ОМС. Истец принял решение об участии в системе обязательного медицинского страхования и, подписав Договор, согласился с условиями деятельности в этой системе.

Решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов медицинской помощи Истцом не оспаривалось.

Таким образом, суд полагает, что вопреки положениям ст. 12 ГК РФ, Истец фактически просит суд подменить действующее законодательство РФ в соответствующих правоотношениях и ставит под сомнение обязательность соблюдения порядка организации финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи.

Расходы по госпошлине распределены на основании ст. 110 АПК РФ.

На основании ст.ст. 307-310, 330, 333, 421, 779, 781, ГК РФ, руководствуясь ст.ст. 65, 69, 71, 167, 170, 176 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с ООО «ВТБ Медицинское страхование» в пользу ООО «ДИАКАВ» задолженность в размере 496 338 руб. 41 коп., неустойку в размере 39 748 руб. 47 коп., расходы по уплате государственной пошлины в сумме 13 722 руб.

В остальной части иска отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья П.С. Гутник