Постановление от 27 августа 2017 г. по делу № А05-13847/2016

ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-13847/2016
г. Вологда
28 августа 2017 года


Резолютивная часть постановления объявлена 21 августа 2017 года.

В полном объёме постановление изготовлено 28 августа 2017 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Моисеевой И.Н., судей Рогатенко Л.Н. и Тарасовой О.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от истца ФИО2 по доверенности от 01.02.2017, от ответчика ФИО3 по доверенности от 28.07.2017 № 45, от третьего лица ФИО4 по доверенности от 16.01.2017 № 15,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на решение Арбитражного суда Архангельской области от 13 февраля 2017 года по делу №А05-13847/2016 (судья Распопин М.В.),

у с т а н о в и л :

общество с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО на Воскресенской» (ОГРН <***>, ИНН <***>; место нахождения: 163046, <...>; далее – Центр ЭКО) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН <***>, ИНН <***>; место нахождения: 121059, <...>; далее - Общество) о взыскании 3 666 071 руб. 65 коп., в том числе 3 569 480 руб. 74 коп. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг по договору от 12.08.2015 № ЛО-29-01-001852, 96 590 руб. 91 коп. пеней, начисленных за период с 28.06.2016 по 30.11.2016.

Определением от 23.01.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечён Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - Фонд).

Решением суда от 13 февраля 2017 года исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Фонд и Общество с решением суда не согласились и обратились с апелляционными жалобами, в которых просят суд апелляционной инстанции решение суда отменить, в удовлетворении требований общества - отказать.

Податели жалоб указывают на то, что Центр ЭКО в спорный период не имел надлежащей лицензии на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара. Лицензия на оказание услуг ЭКО в условиях дневного стационара получена истцом в более поздний период, 03.08.2016.

В объяснениях от 17.08.2017 Фонд указывает, что по спорным случаям экстрокорпорального оплодотворения сумма затрат на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (без учета затрат на лекарственное обеспечение) составляет 464 032 руб. 49 коп.

В заседании суда апелляционной инстанции представители ответчика и третьего лица поддержали жалобы по доводам и требованиям, в них приведенным. Представитель Фонда поддержал довод, заявленный в объяснениях от 17.08.2017

Центр ЭКО в отзыве и его представитель в заседании суда апелляционной инстанции отклонили доводы, приведенные Фондом и Обществом в жалобах, считают, что выводы суда соответствуют действующему законодательству и представленным в дело доказательствам, просят решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционных жалоб, и объяснений от 17.08.2017, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный апелляционный суд находит решение суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционные жалобы не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, Центром ЭКО (организация) и Обществом (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 2901/ЛПУ-103 (далее - договор), по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 5.6 и 5.8 договора организация в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, обязана представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счёт на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учёт медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора.

В соответствии с пунктом 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам до 25-го числа каждого месяца включительно.

За период действия договора истцом выполнены процедуры экстракорпорального оплодотворения в соответствии с направлениями на экстракорпоральное оплодотворение за счет средств обязательного медицинского страхования и выставлены ответчику счета на общую сумму 4 030 058 руб. 90 коп.: от 31.05.2016 № 11, от 31.07.2016 № 14, от 31.08.2016 № 17, от 30.09.2016 № 19.

Поскольку оплату вышеперечисленных счетов страховая медицинская организация произвела лишь в части, на сумму 460 578 руб. 16 коп., организация обратилась в страховую медицинскую организацию с претензией, в которой просила произвести погашение образовавшейся задолженности в размере 3 569 480 руб. 74 коп.

Неудовлетворение требования организации послужило основанием для её обращения в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

В соответствии статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу пункта 5 статьи 5 данного Закона к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Статьей 36 названного Закона установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год. В разделе III данной программы указано, что гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно, в том числе при болезни мочеполовой системы. Согласно разделу IV данной Программы в рамках базовой программы осуществляются, в том числе мероприятия по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В силу пункта 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Разделом IX данных Правил предусмотрен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.

При этом пунктом 133 Правил ОМС определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис (межтерриториальных расчетов), аналогичный порядку, определенному пунктом 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ.

Постановлением правительства Архангельской области от 22.12.2015 № 568-пп утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2016 год (далее - Территориальная программа), в пункте 21 которой приведен перечень заболеваний и состояний, при которых гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно.

Подпункт 17 пункта 25 Территориальной программы включает в себя применение вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

Как установлено судом первой инстанции, Центр ЭКО включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС на 2016 год как организация, оказывающая в условиях дневного стационара первичную специализированную медико-санитарную помощь по акушерству и гинекологии (использование вспомогательных репродуктивных технологий) согласно лицензии от 13.08.2015 № ЛО-29-01-001852.

В соответствии с заключением федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 30.07.2014 № 29.01.07.000.М.000565.07.14 здания, строение, сооружения, помещение, оборудование и иное имущество, используемые для осуществления медицинской деятельности Центром, соответствуют государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам для оказания медицинской деятельности по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий) как в амбулаторных условиях, так и в условиях дневного стационара.

Соответствие указанным требованиям подтверждено лицензией № ЛО-29-01-002084 от 03.08.2016, которая впоследствии была выдана Центру ЭКО на основании его заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности.

В данном случае суд соглашается с мнением Центра о том, что сам лицензируемый вид деятельности, а именно: акушерство и гинекология (использование вспомогательных репродуктивных технологий) не изменялся.

Данные факты не оспорены подателями жалоб и подтверждаются, в том числе условиями Территориальной программы.

На основании направлений для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС (т. 2, л.51-61), выданных министерством здравоохранения Архангельской области, - истец оказал услуги ЭКО, на оплату которых выставил спорные счета.

Таким образом, Центр ЭКО фактически оказал услуги гражданам, застрахованным в рамках программы обязательного медицинского страхования, согласно направлениям, выданным уполномоченными на то органами, и с учетом правового положения Центра ЭКО, определенного вышеуказанными условиям Территориальной программы.

Наличия каких-либо претензий к качеству оказанных истцом услуг не выявлено.

Как следует из материалов дела, в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, Центр ЭКО был включен в соответствии с его уведомлением, в котором в качестве вида медицинской деятельности, указано первичная специализированная медико-санитарная помощь по акушерству и гинекологии (использование вспомогательных репродуктивных технологий) согласно лицензии от 13.08.2015 № ЛО-29-01-001852.

Данное уведомление получено Фондом 25.08.2015.

При этом подателями жалоб не оспаривается тот факт, что согласно условиям лицензии № ЛО-29-01-001852, выданной 13.08.2015, Центр ЭКО имел право оказывать услуги по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) в амбулаторных условиях.

То есть данный факт Фонду был известен.

Вместе с тем на основании данной лицензии Центр ЭКО был включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС на 2016 год как организация, оказывающая первичную специализированную медико-санитарную помощь по акушерству и гинекологии (в том числе процедуру ЭКО) в условиях дневного стационара.

В связи с включением Центра ЭКО в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Общество заключило с Центром ЭКО спорный договор.

Поскольку истец был включен в перечень медицинских организаций, проводящих процедуру ЭКО в условиях дневного стационара по программе ОМС на 2016 год, министерство здравоохранения Архангельской области выдавало гражданам направления для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС именно истцом, последний не имел права отказать гражданам в оказании этой медицинской помощи.

Так как услуги оказаны, они подлежат оплате.

Действия Фонда, оспаривающего правомерность требований истца об оплате оказанных услуг, являются злоупотреблением правом.

Фонду было известно о наличии у истца лицензии на оказание медицинских услуг в только амбулаторных условиях, тем не менее, Фонд не предпринял мер, направленных на невключение истца в программу ОМС по услугам, оказываемым в условиях дневного стационара,

В материалах дела не имеется доказательств того, что истцом по спорным случаям выполнена не вся процедура ЭКО, а только ее часть.

Следовательно, отказ в оплате счетов при выполнении истцом в полном объеме процедур ЭКО на основании направлений уполномоченного органа в связи с тем, что у истца не было лицензии на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, нельзя признать правомерным.

Сведений о том, что услуги оказывались не в условиях дневного стационара, а амбулаторно, в материалах дела не имеется.

В материалах дела также не имеется доказательств того, что спорные направления были выданы на проведение процедуры ЭКО в амбулаторных условиях.

Следовательно, ответчик и третье лицо не доказали тот факт, что истец и пациенты были уведомлены о том, что по спорным случаям оплате за счет средств ОМС подлежит только прием врача, а затраты на лекарственное обеспечение должны нести сами пациенты или оплата лекарств должна производиться за счет иных средств.

При изложенных обстоятельствах у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены судебного решения и отказа Центру ЭКО в удовлетворении требований.

Дело рассмотрено судом первой инстанции без нарушения норм материального и процессуального права, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам. Основания для отмены решения суда отсутствуют, апелляционные жалобы удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 13 февраля 2017 года по делу №А05-13847/2016 оставить без изменения, апелляционные жалобы общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий И.Н. Моисеева

Судьи Л.Н. Рогатенко

О.А. Тарасова