Постановление от 20 июля 2023 г. по делу № А56-28591/2022

110/2023-107449(1)



ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru
ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А56-28591/2022
20 июля 2023 года
г. Санкт-Петербург
Резолютивная часть постановления объявлена 12 июля 2023 года

Постановление изготовлено в полном объеме 20 июля 2023 года Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе: председательствующего М. Л. Згурской судей Д. С. Геворкян, О. В. Горбачевой

при ведении протокола судебного заседания: секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-12705/2023) ООО «Диагностический центр «Энерго»

на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 15.02.2023 по делу № А56-28591/2022 (судья С.В. Радынов), принятое

по иску ООО «Диагностический центр «Энерго» к ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед»

3-е лицо: ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

о взыскании при участии: от истца: ФИО2 (доверенность от 10.01.2022) от ответчика: ФИО3 (доверенность от 01.08.2022) от 3-го лица: не явились (извещены)

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго» (ОГРН <***>, адрес: 196084, <...>, пом.. 20-Н; далее – общество, истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (ОГРН <***>, адрес: 142500, <...>; далее – страховая компания, ответчик) о взыскании 5 193 645 руб. задолженности.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – ТФОМС) и Комитет по здравоохранению Санкт- Петербурга (далее – комитет).

Решением суда от 15.02.2023 в удовлетворении иска отказано.

В апелляционной жалобе общество просит решение суда отменить и вынести по делу новый судебный акт, ссылаясь на неправильное применение норм материального права.


Представители ТФОМС и комитета, извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в суд апелляционной инстанции не явились. Ходатайство об отложении рассмотрения апелляционной жалобы сторонами не заявлено. С заявлением о принятии участия в судебном заседании путем проведения онлайн-заседания стороны не обращались. Апелляционная инстанция считает возможным рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие третьих лиц, поскольку они извещены надлежащим образом, а материалы дела и характер спора позволяют рассмотреть дело без их участия в соответствии с пунктом 3 статьи 156, пунктом 1 статьи 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы, представитель ответчика против удовлетворения апелляционной жалобы возражал по основаниям, изложенным в отзыве.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между ТФОМС, ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», АО «ГСМК», ООО СК «Капитал-полис Медицина», АО «МАКС-М», ООО «Капитал МС», АО «Страховая компания «СОГАЗМед» (страховые медицинские организации) и обществом (организация) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 28.01.2021 № 780361/2021 (далее - договор), по условиям которого общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с договором.

В соответствии с пунктом 2 договора объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия), приведены в приложениях № 1, № 2 к настоящему договору, являющихся его неотъемлемой частью. Любые изменения указанного договора (в том числе, изменения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи) осуществляются по инициативе сторон и оформляются в виде дополнительного соглашения к настоящему договору.

Таким образом, согласно статье 432 ГК РФ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи являются существенным условием договора.

В соответствии с пунктом 8.1 договора организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных истцу комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность истца.

Согласно пункту 8.8 договора организация обязуется представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.


В силу пункта 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную обществом застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных обществу решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона, на основании представленных обществом в ТФОМС реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Как указывает истец, в 2021 году обществом бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее - медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 5 186 969 исследований сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объема.

За 2021 год истцом оказана медицинская помощь по ОМС на общую сумму 9 563 651 руб.

Для оплаты оказанной медицинской помощи истец в установленный пунктом 8.8 договора срок направлял на оплату соответствующие счета и реестры счетов пролеченных больных. Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах истцу от страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали.

За оказанную истцом в 2021 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию страховой компанией на расчетный счет общества перечислено 4 370 006 руб.

Ссылаясь на наличие у страховой компании задолженности в сумме

5 193 645 руб., общество направило в адрес ответчика претензию от 10.02.2022 № 2204 с требованием оплатить имеющуюся задолженность.

Претензия истца оставлена ответчиком без удовлетворения, что явилось основанием для обращения общества в суд с настоящим иском.

Суд отказал обществу в удовлетворении иска.

Апелляционная инстанция не находит оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных названным Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд. Участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (статья 9 Закона № 326-ФЗ).


В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорном периоде) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (пункт 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля


объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми организациями и между медицинскими организациями.

В соответствии с приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (действовавшим на момент составления актов, далее - Порядок № 36) предусмотрен «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи». Нарушение по коду 5.3.2«предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» включено законодателем в подраздел 5.3 раздела 5 и отнесено к нарушениям, связанным с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС.

На основании Территориальной программы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) определены размер денежных средств, предоставленных клинической больнице в рамках предоставления медицинской помощи по ОМС.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС установлен Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункта 121 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Согласно Определению Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 пункт 5.3.2 приложения № 8 к Порядку № 36 относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.


В обоснование апелляционной жалобы общество указывает, что истцом ежемесячно в адрес Комиссии, третьего лица и ответчика направлялись письма с уведомлением о том, что в связи с большим количеством обращений застрахованных в системе ОМС в Санкт-Петербурге граждан с надлежаще оформленными направлениями и запретом федерального законодательства на отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС истец вынужден перевыполнять плановые годовые объемы оказания медицинской помощи, в связи с чем, просил произвести перераспределение (корректировку/увеличение) выделенных для общества объемов .предоставления медицинской помощи и финансовых средств на 2021 год в соответствии с фактически оказанной медицинской помощью.

Таким образом, по мнению подателя жалобы, истцом соблюден предусмотренный абзацем 2 пункта 157 Правил ОСМ обязательный порядок обращения в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а оспаривание решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге в судебном порядке является правом, а не обязанностью истца.

Указанные доводы отклонены апелляционным судом.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 4 Положения о деятельности Комиссии, являющегося Приложением № 1 к Правилам ОМС, в обязанности Комиссии входит распределение на отчетный год и перераспределение в течение года объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Согласно пункту 20 Положения решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Подписав договор, истец согласился с выделенными объемами и не обжаловал решение Комиссии.

В соответствии с изменениями в Правила ОМС, внесенными Приказом Минздрава России от 10.02.2021 № 65н, вступившими в силу 01.07.2021, в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, обязанность обращения в Комиссию с предложением о перераспределении объемов возложена исключительно на медицинскую организацию (пункт 157 Правил ОМС).

При таких обстоятельствах, утверждение истца о том, что ответчиком не предпринимались исчерпывающие меры для предотвращения риска неоплаты или неполной оплаты медицинской помощи, оказанной истцом, является необоснованным и противоречащим действующему законодательству, поскольку обязанность обращения в Комиссию о перераспределении объемов для ответчика не установлена.

В случае принятия Комиссией решения об увеличении для истца указанных объемов отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно были бы предоставлены медицинской организацией


в ТФОМС в течение 25 рабочих дней со дня принятия решения Комиссии (пункт 156 Правил ОМС).

Данный вывод подтверждается совместным письмом Минздрава России от 27.08.2021 № 11-8/И/2-13706 и ФФОМС № 00-10-10-06/4855.

В целях оплаты ранее отклоненных от оплаты счетов и реестров счетов, предъявленных медицинскими организациями в связи с превышением ими объемов предоставления и финансового обеспечения, распределенных решением Комиссии, необходимо принять соответствующие решения Комиссии об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения.

При этом данное обстоятельство не свидетельствует об обязательности увеличения объемов предоставления и финансирования медицинской помощи во всех случаях и для всех медицинских организаций, превысивших указанные объемы.

Решение Комиссией об увеличении объемов для истца принято не было, следовательно, у ответчика отсутствовали основания для перечисления дополнительных целевых средств ОМС сверх утвержденного Комиссией объема финансирования.

Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета ТФОМС, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Решения Комиссии не могут носить ретроспективный характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику Территориальной программы ОМС.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации.

Объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, определяются не произвольно и не по потребности отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в Территориальной программе ОМС. При этом размер средств на оплату медицинской помощи, утвержденный Территориальной программой ОМС, не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию Территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете ТФОМС.

Согласно части 4.1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ обязанность по проведению медико-экономического контроля (далее — МЭК) возложена на ТФОМС как одну из сторон договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Аналогичное положение содержится в пункте 6.4 договора, согласно которому ТФОМС Санкт-Петербурга обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ МЭК по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по - территориальной программе, представленным медицинской организацией, и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию, а также неотклоненные по результатам МЭК реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного ТФОМС МЭК по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренным порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденном приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231 (далее - Порядок № 231).

По условиям пунктом 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе,


оказанную обществом застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных обществу решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона, объемов

Пунктом 4.2 договора предусмотрено корреспондирующее этой обязанности право страховой медицинской организации получать от ТФОМС неотклоненные ТФОМС по результатам МЭК реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, поступившие от медицинской организации, и заключения по итогам проведенного ТФОМС МЭК по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу.

Таким образом, истец предоставлял счета и реестры счетов на оплату не в страховую медицинскую организацию, а в ТФОМС Санкт-Петербурга, поскольку именно ТФОМС проводит МЭК, а уже затем направляет неотклоненные по результатам МЭК реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи в СМО.

С 1 января 2021 года у ответчика отсутствует возможность получать счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, а также проводить МЭК, по результатам которого может быть принято решение об отклонении счетов и реестров счетов на оплату по причине оказания медицинской помощи сверх распределенных медицинской организации объемов.

Согласно части 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (целевые средства).

В соответствии с частью 3 статьи 28 Закона № 326-ФЗ получение страховой медицинской организацией средств ОМС не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации. Управление средствами ОМС осуществляет ТФОМС (часть 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 3.4 договора ТФОМС вправе при выявлении нарушений Медицинской организацией обязательств, установленных договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные медицинской организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи по территориальной программе.

Следовательно, страховая медицинская организация не вправе самостоятельно принимать решение об оплате целевыми средствами ОМС счетов и реестров счетов, отклоненных от оплаты по результатам МЭК, проведенного ТФОМС, а напротив, обязана учитывать отказы при окончательном расчете с медицинской организацией.

Согласно позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 11.08.2021 № 305-ЭС21-12320 по делу № А40-109603/2020, оплата страховой медицинской организацией объемов медицинской помощи сверх утвержденного финансирования рассматривается в рамках действующего правового регулирования как нарушение ее обязательств перед территориальным фондом ОМС, принятых по договору о финансовом обеспечении ОМС, и влечет применение санкций.

Ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, ни договор не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных


для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

На случай увеличения потребности застрахованных лиц в медицинской помощи Правилами ОМС предусмотрен специальный порядок выделения дополнительного финансирования из территориального фонда обязательного медицинского страхования - на основе обращения страховой медицинской организации и принятия соответствующего решения фонда, а также решения Комиссии о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, однако истцом не представлено доказательств, подтверждающих наличие таких оснований.

Исходя из приведенных положений нормативных актов утверждение истца о том, что действующим законодательством прямо предусмотрена возможность производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, противоречит действующему законодательству.

Довод истца о том, что ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи не установлена действующим законодательством, а также о том, что Закон № 326-ФЗ не предусматривает неоплату оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в случае превышения объемов ее предоставления, несостоятелен.

В соответствии с частью 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Согласно статье 41 Закона № 326-ФЗ такими мерами являются: неоплата, неполная оплата медицинской помощи, а также уплата штрафа.

В пункте 1.6.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку проведения контроля, в качестве основания для отказа в оплате предусмотрено предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании.

Факт нарушения выявлен в результате медико-экономического контроля (заключение от 27.01.2022 № цЭнерго), предметом которого в силу части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ является установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, в связи с нарушением со стороны истца условий договора ему правомерно отказано в оплате затрат на оказание медицинской помощи.

Страховая компания выполнила свои обязательства по договору надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.


Указанный вывод соответствует позиции Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определениях от 12.04.2022 № 307-ЭС21-25419 по делу № А13-15420/2020, от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079 по делу № А27-23106/2020, от 13.03.2023 № 307- ЭС23-1094.

Довод истца о наличии обязанности ответчика оплачивать медицинскую помощь независимо от выделенных объемов противоречит вышеуказанным правовым нормам и условиями договора. При этом истцом в материалы дела не представлено доказательств того, каким образом осуществлялся контроль использования и учета выделенных на конкретный период денежных средств в рамках оказания медицинской помощи по ОМС.

При таких обстоятельствах, оснований для удовлетворения иска не имеется.

Доводы общества, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые бы влияли на обоснованность и законность обжалуемого решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При вынесении решения судом в соответствии со статьей 71 АПК РФ оценены все представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи. Выводы, изложенные в решении суда, соответствуют материалам дела. Нарушений или неправильного применения норм процессуального права при вынесении решения судом не допущено.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 15.02.2023 по делу № А56-28591/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий М.Л. Згурская

Судьи Д.С. Геворкян

О.В. Горбачева