Решение от 26 мая 2024 г. по делу № А67-1049/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                          634050 пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru


Именем Российской Федерации



Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е


г. Томск                                                                                                 Дело № А67-1049/2024

Резолютивная часть решения объявлена 15.05.2024

Полный текст решения изготовлен 27.05.2024


Судья Арбитражного суда Томской области Е.В. Чиндина,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Вишняковой Е.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Сантэ» (634034, <...>; ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (634034, <...>; ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании незаконным решения от 31.10.2023 № 19-23

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Медицинская акционерная страхования компания» (АО «МАКС-М») в лице филиала в г. Томске (115184, <...>; адрес для корреспонденции: 634061, <...>; ИНН <***>, ОГРН <***>)

при участии в заседании:

от Заявителя – ФИО1 (доверенность от 12.10.2023 №42);

от Фонда – ФИО2 (доверенность от 09.01.2024 №3);

от АО «Макс-М» - без участия;

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Сантэ» (далее – ООО «Сантэ», заявитель) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (далее – Фонд, ответчик) о признании незаконным решения от 31.10.2023 № 19-23 в части применения кода нарушения 2.13.

Определением арбитражного суда от 12.02.2024 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Медицинская акционерная страхования компания» (далее - АО «МАКС-М») в лице филиала в г. Томске.

Определением арбитражного суда от 21.02.2023 судебное заседание по делу назначено на 07.05.2024.

На основании ст. 163 АПК РФ в судебном заседании объявлялся перерыв до 15.05.2024.

АО «МАКС-М», надлежащим образом извещенное о времени и месте рассмотрения дела, в арбитражный суд своих представителей не направило.

На основании ч. 3 ст. 156, ст. 163 АПК РФ судебное заседание проведено в отсутствие представителей АО «МАКС-М».

В судебном заседании как до так и после перерыва представитель ООО «Сантэ» подержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении, дополнительных пояснениях, указав, что информированное согласие на медицинское вмешательство относительно рассматриваемого случая оказания медицинской помощи подписано пациентом и медицинским работником своевременно, в день обращения, однако медицинским работником при оформлении ИДС не были заполнены сведения о дате. На основании решения врачебной комиссии по результатам внутреннего контроля качества, оформленного протоколом комиссии от 13.09.2023 № 54, в информированное добровольное согласие внесены соответствующие корректировки, а именно проставлена дата 16.06.2023. Указанное внесение изменений не является «допиской» в общем понимании норм действующего законодательства РФ, так как отсутствует цель осуществить подделку документа. В рассматриваемом случае действительное содержание информированного добровольного согласия не искажено, получено необходимое информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство до его осуществления, решение врачебной комиссии направлено на приведение медицинской документации в соответствие с фактическими данными, отсутствуют не соответствующие действительности факты, информированное добровольное согласие было оформлено и подписано пациентом и медицинским работником 16.06.2023, что следует из анализа иных подписанных пациентом документов, пояснений врача, а также подтверждается самим пациентом в заявлении. В связи с этим, дефекты по случаю оказания медицинской помощи со стороны ООО «Сантэ» на дату проведения внутреннего контроля качества (13.09.2023) отсутствуют, применение кода нарушения 2.13, а также впоследствии 2.14. к рассматриваемому случаю не могло быть произведено. Выявленное нарушение является незначительным, так как отсутствие даты на одном из документов не влияет на качество оказания медицинской помощи. Кроме того, подпись пациента на информированном добровольном согласии присутствует, следовательно, цель получения согласия на медицинское вмешательство достигнута: пациент ознакомлен с условиями оказания медицинской помощи в онкологическом отделении дневного стационара медицинской организации. Форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, являющаяся приложением № 2 к приказу Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н, не является обязательной для применения, поскольку указанный приказ применяется при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи. Оказанная застрахованному лицу медицинская помощь в ООО «Сантэ» относится к специализированной медико-санитарной помощи, а не к первичной. Нормативные акты, устанавливающие обязательность применения формы, утвержденной приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н, к иным видам медицинского вмешательства, осуществляемым, в том числе, при оказании специализированной медико-санитарной помощи, отсутствуют. Содержащиеся в медицинской карте и иных документах, прилагаемых к Претензии, направленной для рассмотрения в ТФОМС Томской области, сведения позволяют установить именно предварительность дачи застрахованным лицом информированного согласия на медицинское вмешательство в условиях дневного стационара. Само по себе отсутствие на ИДС даты его оформления или ее последующее внесение на основании оформленного протокола внутреннего контроля качества, после проведения разбора случая оказания медицинской помощи, не является подтверждением нарушения, предусмотренного пунктом 2.13 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Представитель Фонда возражал относительно заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве на заявление, дополнительных пояснениях, указав, что отсутствие сведений о дате заполнения информированного добровольного согласия не позволяет достоверно установить, что данное согласие было получено медицинской организацией непосредственно до медицинского вмешательства, то есть предварительно. Форма информированного добровольного согласия утверждена приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н, которая предусматривает графу «дата оформления». Соответственно, заполнение сведений в информированном добровольном согласии является обязательным. Приложение к Порядку № 231н устанавливает Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), среди которых содержится пункт 2.13 «Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях». Таким образом, код нарушения 2.13 был применен страховой медицинской организацией обоснованно. Внесение изменений в первичную медицинскую документацию в целях устранения нарушений, выявленных в результате экспертизы, в том числе оформленных протоколом врачебной комиссии, не допускается. Проведение внутреннего контроля качества и внесение даты информирования задним числом не свидетельствует о том, что ООО «Сантэ» были соблюдены условия предварительности оформления информированного добровольного согласия. Из положений Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» следует, что информированное добровольное согласие должно быть предварительным, то есть должно быть получено медицинской организацией непосредственно до оказания медицинской помощи. Поскольку подтвердить предварительность дачи информированного добровольного согласия перед медицинским вмешательством иными способами, кроме как зафиксировать дату при его оформлении, невозможно, заполнение графы «дата оформления» является обязательным. Отсутствие даты формирования информированного добровольного согласия может быть квалифицированно как отсутствие предварительного информированного добровольного согласия, которое относится к дефектам оформления медицинской документации в медицинской организации, в результате чего к медицинской организации применяются финансовые санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктами 152-154 Правил ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В представленном отзыве АО «МАКС-М» поддержало позицию ответчика, указав, что решение Фонда является законным и обоснованным, требования ООО «Сантэ» удовлетворению не подлежат.

Более подробно доводы участвующих в деле лиц изложены письменно.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, арбитражный суд считает установленными следующие обстоятельства.

В 2023 году ООО «Сантэ» участвовало в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Томской области. Между ТФОМС Томской области, АО «МАКС-М», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ООО «Сантэ» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 81 от 09.01.2023.

На основании указанного договора ООО «Сантэ» обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а стороны обязались оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 6.1 и 7.1 Договора) в соответствии с тарифом, установленным тарифным соглашением.

На основании положений Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, включая Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденных приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н,  Филиалом АО «МАКС-М» в г.Томске в отношении случая оказания медицинской помощи пациенту в дневном стационаре ООО «Сантэ» в период с 16.06.2023 по 15.07.2023 (№ полиса ОМС 7051540828000081) была проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам проведения которой 31.08.2023 страховой медицинской организацией составлено и направлено в адрес медицинской организации (по сети Vip-Net) заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 31.08.2023 № 38660/L19.

Согласно Заключению от 31.08.2023 № 38660/L19 указанный случай оказания медицинской помощи подлежит уменьшению оплаты на сумму 46 984 руб. 95 коп. (10% от стоимости лечения, согласно Приложению № 39 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2023 год от 31.01.2023) в связи с наличием нарушения (дефекта) по коду 2.13 Перечня «Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

В разделе «Выводы» Заключения указано, что отсутствует дата оформления в информированном добровольном согласии.

После получения указанного Заключения ООО «Сантэ» проведен внутренний контроль качества относительно указанного случая, составлен протокол внутреннего контроля качества, в котором отражен факт отсутствия (не заполнения) медицинским работником даты информированного добровольного согласия, при наличии подписи пациента.

По результатам проведенного внутреннего контроля качества принято решение внести изменение в информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в условиях онкологического отделения дневного стационара - лечащему врачу проставить дату: 16.06.2023 (протоколом ВК от 13.09.2023 № 54), на основании которого в информированное добровольное согласие внесены соответствующие корректировки - проставлена дата 16.06.2023.

В связи с несогласием ООО «Сантэ» с Заключением от 31.08.2023 № 38660/L19 в указанной части в соответствии с п. 71 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, в филиал АО «МАКС-М» в г.Томске был направлен протокол разногласий от 14.09.2023 № 291 с просьбой пересмотреть результаты медико-экономической экспертизы.

По результатам рассмотрения протокола разногласий в адрес медицинской организации филиалом АО «МАКС-М» в г.Томске направлен ответ от 25.09.21023 № 1740 (вх. № 110 от 04.10.2023), согласно которому по результатам повторной экспертизы код нарушения 2.13 оставлен без изменений и дополнительно выставлен код нарушения 2.14, так как в информированном добровольном согласии появились дописки. АО «МАКС-М» было составлено новое заключение медико-экономической экспертизы № 39211/119 от 25.09.2023 во изменение заключения медико-экономической экспертизы № 38660/119 от 31.08.2023.

На основании положений п. 82 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, 16.10.2023 ООО «Сантэ» в адрес Фонда была направлена письменная претензия № 1 (исх. № 322) относительно изложенных в заключении № 39211/119 от 25.09.2023 выводов о допущенных нарушениях оформления информированного добровольного согласия.

По результатам рассмотрения поступившей претензии ООО «Сантэ» Фондом вынесено решение от 31.10.2023 № 19-23, которым претензия ООО «Сантэ» от 16.10.2023 № 322 на заключение медико-экономической экспертизы Филиала АО «МАКС-М» в г. Томске от 25.09.2023 № 39211/119 (оказание медицинской помощи ФИО3) по коду нарушения 2.13 признана необоснованной. В тоже время, претензия ООО «Сантэ» от 16.10.2023 № 322 на заключение медико-экономической экспертизы Филиала АО «МАКС-М» в г. Томске от 25.09.2023 № 39211/119 (оказание медицинской помощи ФИО3) по коду нарушения 2.14 признана обоснованной; решение Филиала АО «МАКС-М» в г. Томске о применении финансовых санкций к ООО «Сантэ» по коду нарушения 2.14 признано необоснованным.

Полагая, что решение Фонда от 31.10.2023 № 19-23 в части признания претензии ООО «Сантэ» от 16.10.2023 № 322 на заключение МЭЭ Филиала АО «МАКС-М» в г. Томске от 25.09.2023 № 39211/119 (оказание медицинской помощи ФИО3) по коду нарушения 2.13 необоснованной не соответствует законодательству Российской Федерации и нарушает его права и законные интересы, ООО «Сантэ» обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением, которое, по мнению арбитражного суда, подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Из анализа положений ст.ст. 198, 200 АПК РФ, ст. 13 ГК РФ следует, что для признания судом ненормативного правового акта, действий (бездействия) недействительными, необходимо наличия двух обязательных условий, а именно: несоответствие его закону или иному правовому акту, и нарушение указанным актом, действием (бездействием) прав и охраняемых законом интересов индивидуального предпринимателя или юридического лица, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконное возложение на них каких-либо обязанностей, создание иных препятствий для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Данный вывод суда соответствует правовой позиции, сформулированной в пункте 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 6 и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации № 8 от 01.07.1996 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», согласно которой основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта являются одновременно как его несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившихся в суд с соответствующим требованием.

Статьей 2 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) установлено, что законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации.

Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

В силу статьи 1 Федерального закона № 326-ФЗ настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 9 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно статье 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Между ООО «Сантэ», страховыми медицинскими организациями и Фондом заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 81 от 09.01.2023.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом, согласно части 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи (часть 7 статьи 20 Закона № 323-ФЗ).

В силу части 8 статьи 20 Закона № 323-ФЗ порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно части 1 статьи 20 Федерального № 326-ФЗ медицинская организация получает средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее также - контроль).

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 7.3 договора по обязательному медицинскому страхованию страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

Контроль проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), и осуществляется, в том числе, в форме медико-экономической экспертизы (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктам 14, 27 Порядка № 231н медико-экономическая экспертиза (далее также МЭЭ) проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с пунктом 26 Порядка № 231н результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к Порядку № 231н.

Пунктом 75 Порядка № 231н установлено, что результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.

Приложение к Порядку № 231н устанавливает Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), пунктом 2.13 которого предусмотрено такое основание для отказа в оплате медицинской помощи как «Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

Из материалов дела следует, что в ходе проведения Филиалом АО «МАКС-М» в г.Томске медико-экономической экспертизы в отношении случая оказания медицинской помощи пациенту в дневном стационаре ООО «Сантэ» в период с 16.06.2023 по 15.07.2023 (№ полиса ОМС 7051540828000081) установлен факт отсутствия даты оформления в информированном добровольном согласии пациента, что послужило основанием для его квалификации как нарушение, предусмотренное кодом 2.13 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а именно «Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях», и для уменьшения оплаты оказания медицинской помощи на сумму 46 984 руб. 95 коп.

По результатам рассмотрения претензии ООО «Сантэ» на заключение медико-экономической экспертизы Фонд пришел к выводу о необоснованности претензии ООО «Сантэ» в данной части.

Факт отсутствия в информированном добровольном согласии пациента указания даты его получения ООО «Сантэ» в ходе судебного разбирательства не оспаривался и подтверждается материалами дела.

Из анализа положений ст. 20 Закона № 323-ФЗ следует, что информированное добровольное согласие должно быть предварительным, т.е. должно быть получено медицинской организацией непосредственно до оказания медицинской помощи. В данном случае, законодателем сделан акцент именно на предварительности дачи застрахованным лицом информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Соответственно, фиксация даты оформления информированного добровольного согласия позволяет засвидетельствовать предварительность дачи указанного согласия перед медицинским вмешательством.

Утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации формы информированного добровольного согласия, в частности, Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н), Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи вич-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному (приказ Минздрава России от 19.12.2003 № 606), Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с применением вспомогательных репродуктивных технологий и искусственной инсеминации (приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 803н), Информированное добровольное согласие донора биологического материала либо одного из родителей или иного законного представителя на безвозмездное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований (приказ Минздрава России от 11.08.2017 № 517н), Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины (приказ Минздрава России от 07.04.2016 №216н), Информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (Приказ Минздрава России от 21.07.2015 № 474н), Информированное добровольное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (временные методические рекомендации Минздрава России от 21.06.2022), Информированное добровольное согласие пациента на вакцинацию вакциной ГАМ-КОВИД-ВАК против COVID-19 взрослому населению против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (письмо Минздрава России от 20.02.2021 № 1/И/1-1221), содержат поле «дата оформления», «дата», предназначенного для указания даты оформления соответствующего согласия.

При этом, то обстоятельство, что применительно к оказанию специализированной медико-санитарной помощи в условиях стационара Минздравом России не утверждена специальная форма информированного добровольного согласия, не означает, что медицинские вмешательства возможно проводить в отсутствие такого согласия.

В целях соблюдения требований положений статьи 20 Закона № 323-ФЗ ООО «Сантэ» разработана и применяется при оказании медицинской помощи форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство в условиях онкологического отделения дневного стационара, которая также предусматривает графу «дата оформления».

Вместе с тем, по мнению арбитражного суда, в данном конкретном случае отсутствие в полученном ООО «Сантэ» информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство даты получения данного согласия не может расцениваться как нарушение, являющееся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В частности, в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденном приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, пункт 2.13 предусматривает такое основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) как «отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

Соответственно, основанием уменьшения оплаты является либо отсутствие в документации информированного добровольного согласия либо несоблюдение требований к оформлению информированного добровольного согласия.

При этом, согласно имеющейся сноске указанное основание оценивается в соответствии со статьей 20 Закона № 323-ФЗ.

Как указывалось выше, исходя из положений статьи 20 Закона № 323-ФЗ, информированное добровольное согласие должно быть предварительным, то есть оформлено до медицинского вмешательства.

Наличие информированного добровольного согласия и требования к его оформлению проверяются в рамках проведения медико-экономической экспертизы, что подтверждается Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (раздел 2. Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы).

Так, в силу п. 14 Порядка № 231н медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В пункте 17 Порядка № 231н указано, что при проведении медико-экономической экспертизы оцениваются:

1) соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

2) соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

3) соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий (в том числе для онкологических заболеваний - своевременность проведения консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдение цикличности проведения лекарственной противоопухолевой терапии);

4) соблюдение при оказании медицинской помощи рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов, с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, участвующих в реализации федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» национального проекта «Здравоохранение», в том числе наличие соответствующих записей лечащего врача в медицинской документации.

Соответственно, при проведении страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы запрашивается медицинская документация в полном объеме (медицинская карта пациента со всеми вложениями) по проверяемым случаям медицинской помощи.

Следовательно, в ходе медико-экономической экспертизы оценке подлежат все сведения и документы, направляемые медицинской организацией в целях, предусмотренных медико-экономической экспертизой.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы (п. 83 Порядка № 231н).

В целях проведения реэкспертизы медицинская организация предоставляет территориальному фонду медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности (п. 51 Порядка № 231н).

Из материалов дела следует, что ООО «Сантэ» 16.10.2023 в Фонд были направлены следующие документы: копия заключения по результатам медико-экономической экспертизы № 38660/119 от 31.08.2023; копия протокола разногласий к заключению по результатам медико-экономической экспертизы № 38660/119 от 31.08.2023 (исх. от 14.09.2023 № 291); копия ответа Филиала АО «МАКС-М» в г.Томске от 25.09.2023 № 1740 на протокол разногласий от 14.09.2023 № 291; копия заключения медико-экономической экспертизы №39211/119 от 25.09.2023; медицинская карта стационарного больного № МЦ20-295-6Д-72; протокол внутреннего контроля качества от 13.09.2023 № 54; заявление пациента.

Следовательно, Фондом был получен доступ ко всем имеющимся документам, которым контролирующий орган мог и должен был дать оценку для определения предварительности информированного добровольного согласия.

В данном случае, анализ медицинской документации свидетельствует о том, что содержащиеся в медицинской карте и иных документах, приложенных к претензии, направленной для рассмотрения в Фонд, сведения позволяют установить предварительность дачи застрахованным лицом информированного согласия на медицинское вмешательство в условиях дневного стационара.

В частности, согласно медицинской документации пациент поступил в стационар 16.06.2023 (титульный лист медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара). В медицинской документации имеется согласие пациента на обработку его персональных данных от 16.06.2023. Из медицинской карты следует, что первичный осмотр врачом приемного отделения осуществлен 16.06.2023; осмотр лечащим врачом совместно с заведующим отделением произведен 16.06.2023; первая дневниковая запись произведена 16.06.2023; лист регистрации показателей жизненно важных функций организма, первые сутки пребывания в стационаре отмечены 16.06.2023.

В самом информированном добровольном согласии, подписанным пациентом, последний подтверждает, что имел возможность задать все интересующие его вопросы относительно предстоящего медицинского вмешательства, под чем ставит подпись.

Также, пациентом оформлено дополнительное информированное добровольное согласие на проведение химиотерапии, на котором указана дата (16.06.2023) и подпись. При проверке данного документа ни страховой медицинской организацией, ни Фондом нарушений не выявлено. В нем дополнительно дублируется позиция пациента относительно согласия на проведение медицинского вмешательства в целом, а именно указано следующее: «Доверяю медицинским работникам Исполнителя принимать необходимые решения и выполнять необходимые медицинские манипуляции с целью достижения наилучшего результата и улучшения состояния пациента». Данное информированное добровольное согласие подтверждает, что застрахованное лицо находится на лечении (обследовании) в онкологическом отделении дневного стационара ООО «Сантэ» и в рамках данного отделения проходит противоопухолевую лекарственную терапию. В случае отказа пациента от лечения в условиях дневного стационара (онкологического) информированного добровольного согласия на применение химиотерапии не составлялось бы и не было бы подписано самим застрахованным лицом, поскольку цель госпитализации заключалась именно в получении противоопухолевой лекарственной терапии под наблюдением. В данном случае, оба информированных добровольных согласия следует рассматривать в совокупности как документы, имеющие единую цель - получение лекарственной терапии в отделении онкологии ООО «Сантэ».

Из представленной Заявителем информации усматривается, что пациент после 16.06.2023 за получением медицинской помощи по ОМС в ООО 2Сантэ» не обращался, к иным случаям обращения до 16.06.2023 у Фонда претензий в части получения ИДС к Обществу претензий не имелось (иного из материалов дела не следует).

Кроме этого,  ООО «Сантэ» в Фонд было представлено заявление пациента от 16.10.2023, подписанное им собственноручно, в котором пациент указал, что он обращался в ООО «Сантэ» за оказанием онкологической медицинской помощи по ОМС, и подтверждает, что при поступлении в медицинскую организацию им были подписаны следующие документы информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (общее), информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (по химиотерапии), согласие на обработку персональных данных. Все документы были подписаны им при поступлении единовременно 16.06.2023.

Таким образом, совокупность указанных документов подтверждает факт дачи застрахованным лицом информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство до получения медицинской помощи (до медицинского вмешательства).

В данном конкретном случае, само по себе отсутствие на информированном добровольном согласии даты его оформления или ее последующее внесение на основании оформленного протокола внутреннего контроля качества, после проведения разбора случая оказания медицинской помощи, не может быть признано нарушением, предусмотренным пунктом 2.13 Перечня № 231н, и не может являться основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Следовательно, решение Фонда от 31.10.2023 № 19-23 о признании претензии ООО «Сантэ» от 16.10.2023 № 322 в части применения кода нарушения 2.13 необоснованной не соответствует требованиям действующего законодательства.

Согласно ч. 2 ст. 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

На основании изложенного, поскольку оспариваемое решение Фонда от 31.10.2023 № 19-23 в части применения в отношении ООО «Сантэ» кода нарушения 2.13 Перечня № 231н не соответствует законодательству Российской Федерации и нарушает права и законные интересы заявителя, то заявленные ООО «Сантэ» требования подлежат удовлетворению.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

При обращении в арбитражный суд с заявлением об оспаривании решения ООО «Сантэ» уплачена государственная пошлина в размере 3 000 руб. по платежному поручению № 50 от 08.02.2024.

Соответственно, на основании ст. 110 АПК РФ, с Фонда как со стороны по делу в пользу ООО «Сантэ» подлежат взысканию понесенные заявителем расходы на уплату государственной пошлины за подачу заявления в размере 3 000 руб.

При этом арбитражным судом учитывается, что положения подп. 1.1 п. 1 ст. 333.37 НК РФ не являются основанием для освобождения Фонда от возмещения заявителю понесенных им судебных расходов. Суд, взыскивая с ответчика уплаченную заявителем в бюджет государственную пошлину, возлагает на ответчика обязанность не по уплате государственной пошлины в бюджет, а по компенсации заявителю денежных сумм, равных понесенным им судебным расходам.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области от 31.10.2023 № 19-23 в части применения в отношении общества с ограниченной ответственностью «Сантэ» кода нарушения 2.13.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества с ограниченной ответственностью «Сантэ».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области (634034, <...>; ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Сантэ» (634034, <...>; ИНН <***>, ОГРН <***>) судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины, в размере 3 000 руб.

Решение суда может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через арбитражный суд Томской области.

Судья                                                                                                Е.В. Чиндина