Решение от 31 августа 2017 г. по делу № А50-11309/2017

Арбитражный суд Пермского края

Екатерининская, дом 177, Пермь, 614068, www.perm.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

город Пермь

01.09.2017 года Дело № А50-11309/17

Резолютивная часть решения объявлена 31.08.2017 года.

Полный текст решения изготовлен 01.09.2017 года.

Арбитражный суд Пермского края в составе судьи Герасименко Т. С., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Седлеровой С.С., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Диасан» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***>, ИНН <***>)

третьи лица:

1) общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация РЕСО-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>);

2) Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» (акционерное общество) (ОГРН <***>, ИНН <***>;

3) акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН <***>; ИНН <***>);

4) акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>);

о признании недействительным решения от 09.12.2016 № 266/1.

при участии:

от заявителя: ФИО1, по доверенности от 28.03.2017, предъявлено удостоверение; ФИО2, по доверенности от 28.03.2017, предъявлено удостоверение;

от заинтересованного лица: ФИО3, по доверенности от 28.12.2016 № 07/6849, предъявлен паспорт;

от третьих лиц: 2): ФИО4, по доверенности от 01.01.2017, предъявлен паспорт, ФИО5, по доверенности от 01.01.2017, предъявлен паспорт, №) ФИО6, по доверенности от 16.12.2016, предъявлен паспорт;

1) и 4): не явились, извещены надлежащим образом;

У С Т А Н О В И Л :

Общество с ограниченной ответственностью «Диасан» (далее – заявитель, Общество, ООО «Диасан») обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края(далее – заинтересованное лицо, Фонд) от 09.12.2016 № 266/1, вынесенного по результатам рассмотрения его претензии от 03.11.2016.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация РЕСО-Мед», Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» (акционерное общество), акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания», акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М».

В обоснование требования заявитель ссылается на наличие оснований для признания решения незаконным, поскольку фактически его претензия в установленном порядке не рассматривалась, повторная медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ), которую должно было провести заинтересованное лицо при рассмотрении претензии, не проводилась. Заявитель полагает, что оспариваемое решение является незаконным, поскольку, в том числе вынесено без исследования медицинской документации по спорным страховым случаям. Кроме того, заявитель считает, что нарушения, предусмотренного п. 4.6.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 01 декабря 2010 г. «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», выразившегося в некорректности применения тарифа по клинико-статистической группе им допущено не было.

В судебном заседании представители заявителя поддержали доводы заявления, на требованиях настаивают, полагают, что Фонд не рассмотрел его претензию по существу.

Заинтересованное лицо с требованием заявителя не согласно по мотивам, изложенным в письменном отзыве, указывает, что претензия была рассмотрена в установленном порядке без проведения повторной МЭЭ на основании реестров счетов, предоставленных страховыми медицинскими организациями, что не противоречит установленным требованиям.

Представитель Фонда в судебном заседании поддержал доводы отзыва, подтвердил, что фактически повторная МЭЭ не проводилась. Относительно доводов в части некорректности применения тарифа по клинико-статистической группе (далее – КСГ) пояснил, что КСГ по спорным случаям указывалось не верно.

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация РЕСО-Мед», Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» (акционерное общество), акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» представили отзывы на заявление, поддерживают позицию Фонда.

Представители третьих лиц - Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» (акционерное общество), акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» - в судебном заседании доводы отзывов поддержали, просят отказать в удовлетворении требований.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения жалобы, представителей в судебное заседание не направили. Дело рассмотрено судом без их участия.

Изучив материалы дела, оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам ст.71 АПК РФ суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, 01 ноября 2013 г. между ОАО Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» и ООО «Диасан» был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 18/272/13.

В соответствии с п. 3.1 Договора № 18/272/13, медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

29 сентября 2016 г. ОАО Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» в адрес ООО «Диасан» были направлены Реестр актов медико-экономической экспертизы № 3151 от 22 сентября 2016 г. и Акт медико-экономической экспертизы (сводный) № 3151 от 22 сентября 2016 г. (сводный), составленный по результатам проведенного медико-экономического контроля счетов, предоставленных к оплате ООО «Диасан» за медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края в 2016 г.

По результатам медико-экономического контроля счетов, предоставленных ООО «Диасан» к оплате, ОАО Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» были признаны содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи 87 случаев на общую сумму 6 932 652 руб. 00 коп. При этом в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи указан во всех случаях пункт 4.6.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования № 230 от 01 декабря 2010 г. «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Посчитав необоснованными выводы страховой организации, изложенные в акте, заявитель в порядке ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обратился в ТФОМС с соответствующей претензией от 03.11.2016.

Решением от 09.12.2016 № 266/1 Фонд частично удовлетворил претензию заявителя: страховым медицинским организациям рекомендовано применить к медицинской организации санкции по п. 4.6.1 Перечня в размере, соответствующем разнице между стоимостью случаев по тарифам КСГ40 и КСГ107.

Полагая, что заинтересованное лицо фактически его претензию не рассмотрело, поскольку, в том числе в нарушение требований законодательства повторная МЭЭ не проводилась, в связи с чем вышеуказанное решение является незаконным, нарушает его права и интересы в сфере предпринимательской деятельности, заявитель обратился в суд с требованиями по настоящему делу.

Оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статей 9, 65, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту - АПК РФ), арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок проведения контроля).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация вправе в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

При этом согласно п. 73 Порядка проведения контроля заключение страховой медицинской организации по результатам контроля обжалуется в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Факт направления заявителем заинтересованному лицу претензии о несогласии с заключением МЭЭ, проведенной страховой организацией (ОАО Страховая медицинская компания «Астрамед-МС»), установлен судом, подтвержден представленными в материалы дела доказательствами и лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

Таким образом, в соответствии с вышеизложенными правовыми нормами у заинтересованного лица имелась обязанность рассмотреть претензию заявителя в течение 30 рабочих дней.

По мнению заявителя, фактически его претензия рассмотрена не была, поскольку повторная МЭЭ не проводилась, решение вынесено без исследования медицинской документации, и в отношении страховых организаций, акты которых не оспаривались.

Заинтересованное лицо настаивает, что претензия могла быть рассмотрена без проведения повторной МЭЭ, на основании имеющейся в распоряжении Фонда документации.

Оценив представленные в материалах дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи по правилам, установленным ст. 71 АПК РФ, суд приходит к следующему.

Как указано выше, порядок рассмотрения претензии медицинской организации регламентирован в рамках главы 9 Федерального закона № 326-ФЗ отдельной статьей 42 - «Обжалование заключений страховой медицинской организацией по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».

Пункт 3 данной статьи обязывает территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассмотреть поступившие от МО материалы и организовать проведение повторных экспертиз в виде медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

Из содержания представленных в материалы дела документов, а также пояснений представителя заинтересованного лица не следует, что при рассмотрении претензии заявителя была проведена повторная МЭЭ.

Поскольку материалами дела подтверждено, что фактически реэкспертиза Фондом не проводилась, доводы заявителя о том, что его претензия не была рассмотрена по существу суд считает обоснованными.

При этом суд также отмечает, что из содержания оспариваемого решения следует, что оно вынесено по результатам рассмотрения претензии заявителя о несогласии с заключениями четырех страховых медицинских организаций, привлеченных к участию в деле в качестве третьих лиц, в то время как на момент вынесения претензии заявителем подана претензия лишь в отношении ОАО Страховая медицинская компания «Астрамед-МС».

Пояснения представителя заявителя в судебном заседании относительно указанного обстоятельства не позволяют суду сделать вывод о наличии у Фонда соответствующих полномочий рассмотреть претензии, которые фактически заявителем не подавались.

Иного из материалов дела не следует, суду в нарушение ст. 65, 210 АПК РФ не доказано.

При указанных обстоятельствах суд считает, что оспариваемое вынесено с нарушением требований ст. 46 Закона №326-ФЗ и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. Следовательно материалами дела подтверждено наличие оснований для признания указанного решения недействительным (ч. 4 ст. 200 АПК РФ).

Доводы заинтересованного лица о наличии у него права на рассмотрение претензии без проведения реэкспертизы со ссылкой на внутренний приказ Фонда, суд отклоняет как необоснованные, поскольку порядок рассмотрения претензии установлен федеральным законодательством.

При этом суд учитывает письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ответ на запросы Общества) от 08.08.2017 №8349/30/4041.

Относительно указаний представителя Фонда на представление претензии не по установленной форме, суд отмечает, что в оспариваемом решении соответствующих оснований не изложено, равно как и не содержится указаний на представление претензии с нарушением установленного срока.

Иные доводы заявителя и заинтересованного лица, в том числе касающиеся третьих лиц, относительно которых претензия заявителем в Фонд не подавалась, относительно правильности применения КСГ со ссылками на медицинскую документацию, исследованы судом и признаны не имеющими самостоятельного правового значения при рассмотрении настоящего спора.

С учетом изложенного заявленные требования подлежат удовлетворению, решение Фонда следует признать недействительным, как не соответствующее законодательству об обязательном медицинском страховании и нарушающее права заявителя.

В силу ст. 110 АПК РФ судебные расходы по уплате госпошлины подлежат отнесению на заинтересованное лицо.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Пермского края

Р Е Ш И Л:

Заявленные обществом с ограниченной ответственностью «Диасан» требования удовлетворить.

Признать недействительным как несоответствующее законодательству об обязательном медицинском страховании вынесенное Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края решение по рассмотрению претензий медицинских организаций от 09.12.2016 №266/1.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества с ограниченной ответственностью «Диасан».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Диасан» (ОГРН <***>, ИНН <***>) судебные расходы на оплату государственной пошлины в сумме 3000 (Три тысячи) рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Пермского края.

СудьяТ.С. Герасименко