Решение от 18 июня 2024 г. по делу № А60-70186/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620000, г. Екатеринбург, пер. Вениамина Яковлева, стр. 1,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А60-70186/2023
19 июня 2024 года
г. Екатеринбург



Резолютивная часть решения объявлена 06 июня 2024 года

Полный текст решения изготовлен 19 июня 2024 года


Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Е.В. Лукиной  при ведении протокола судебного заседания  до и после перерыва помощником судьи К.В. Зуевой рассмотрел в судебном заседании дело №А60-70186/2023 по заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Красноуфимская районная больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о  признании недействительным решения от 27.10. 23 №26-06-01/7230-конф.


В судебном  заседании 04.04.2024 г. судом в порядке ст. 163 АПК РФ объявлен перерыв до 06.06.2024 г.

После  перерыва судебное  заседание продолжено 15.03.2024.


При участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО1, паспорт, диплом, представитель по доверенности от 29.12.2023 г. (до перерыва), ФИО2, паспорт, диплом, представитель по доверенности от 11.01.2023 г. (до перерыва); ФИО3, паспорт, диплом, представитель по доверенности №11 от  12.04.2024 г. (после перерыва);

от заинтересованного лица: ФИО4, паспорт, диплом, представитель по доверенности  от 03.07.2023 г. (до и после перерыва).


         Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов составу суда не заявлено.


Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области "Красноуфимская районная больница" обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области о  признании недействительным решения от 27.10. 23 №26-06-01/7230-конф.

Заинтересованным лицом представлен отзыв и дополнения к нему: считает оспариваемое решение законным и обоснованным, просит в удовлетворении требований заявителя отказать.

Заявитель возражает по доводам отзыва заинтересованного лица.

В судебном заседании был заслушан специалист-эксперт ФИО5, показания которого отражены в аудиопротоколе судебного заседания (ст. 56 АПК РФ).

Кроме того, заявителем представлено ходатайство о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы:  просит поручить ее проведение ГАУЗ СО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», разрешить экспертному учреждению привлекать в целях проведения экспертизы внештатных экспертов по необходимым специальностям, поставить перед комиссией экспертов следующие вопросы:

1.      Достаточен ли объем сведений о диурезе, содержащийся в истории болезни № 5371/23 (пациент ФИО6), для того, чтобы судить о динамике состояния здоровья ФИО6 в первые сутки нахождения в РАО, о динамике состояния его здоровья в последующие дни госпитализации, и давать оценку качества оказанной медицинской помощи?

2.      Достаточен ли объем сведений о состоянии кровотока средней мозговой артерии после тромбоэкстракции, содержащийся в протоколе тромбоэкстракции от 16.06.2023 в истории болезни № 5371/23 (пациент ФИО6), для того, чтобы судить о динамике состояния здоровья ФИО6 и давать оценку качества оказанной медицинской помощи?

3.      Достаточен ли объем сведений, содержащихся в описаниях КТ от 03.07.2023 в истории болезни № 5995/23 (пациент ФИО7) относительно объема поражения кровоснабжения средней мозговой артерии для того, чтобы судить о динамике состояния здоровья ФИО7 и давать оценку качества оказанной медицинской помощи?

Заинтересованное лицо возражает против удовлетворения указанного ходатайства.

Заявленное ходатайство о назначении экспертизы рассмотрено арбитражным судом по правилам ст. 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и отклонено, исходя из следующего.

Согласно ч. 1 ст. 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле. В случае, если назначение экспертизы предписано законом или предусмотрено договором либо необходимо для проверки заявления о фальсификации представленного доказательства либо если необходимо проведение дополнительной или повторной экспертизы, арбитражный суд может назначить экспертизу по своей инициативе.

По смыслу ст. 82 АПК РФ судебная экспертиза назначается судом в случаях, когда вопросы права нельзя разрешить без оценки фактов, для установления которых требуются специальные познания.

В силу разъяснений, содержащихся в п. 8 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 04.04.2014 № 23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе», круг и содержание вопросов, по которым проводится экспертиза, определяется судом. Определяя круг и содержание вопросов, по которым необходимо провести экспертизу, суд исходит из того, что вопросы права и правовых последствий оценки доказательств не могут быть поставлены перед экспертом.

Если лицом, участвующим в деле, заявлено ходатайство о назначении экспертизы, данное лицо в силу ч. 1 ст. 108 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации вносит на депозитный счет суда денежные суммы в размере, необходимом для оплаты соответствующей работы эксперта. При невнесении лицом, участвующим в деле, денежных сумм суд вправе отклонить такое ходатайство.

Рассмотрев ходатайство заявителя о проведении судебной экспертизы, суд пришел к выводу об отсутствии оснований для его удовлетворения, поскольку считает, что проведение судебной экспертизы по поставленному заявителем вопросу при сложившихся обстоятельствах нецелесообразно, учитывая характер спора, представленные доказательства и доводы сторон, пояснения эксперта в судебном заседании, рассмотрение настоящего дела возможно без назначения экспертизы, поскольку для разрешения спора по существу  специальные познания не требуются.

Рассмотрев материалы дела, суд  



УСТАНОВИЛ:

В соответствии с «Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а так же ее финансового обеспечения», утвержденным приказом МЗ РФ от 19.03.2021 №231н, в сентябре-октябре 2023 года по поручению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области экспертом качества медицинской помощи ФИО8, включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи Свердловской области (код эксперта 1-011053-66), была проведена внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи по случаям лечения пациентов с использованием технологии высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) «Эндоваскулярная тромэкстракция при остром ишемическом инсульте», в т.ч. по двум случаям медицинской помощи, оказанной заявителем (медицинские карты пациентов (далее - истории болезни) № 5371/23 и № 5995/23).

Согласно решению ТФОМС от 27.10.23 № 26-06-01/7230-конф. по результатам проведенной экспертизы указанных спорных случаев лечения выявлены нарушения, предусмотренные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение к Порядку № 231н): отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код нарушения/дефекта 3.11).

На основании выявленных дефектов к ГАУЗ СО «Красноуфимская районная больница» подлежат применению санкции в виде уменьшения общей суммы оплаты оказания медицинской помощи на 50%. Общая сумма, которая на основании решения ТФОМС от 27.10.23 № 26-06-01/7230-конф. подлежит удержанию из оплаты оказанной учреждением медицинской помощи, составляет 783 935 рублей.

Полагая, что вынесенное решение является незаконным, ООО обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с настоящим заявлением.

Согласно ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с ч. 5. ст. 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В силу части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 Постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".

При отсутствии одного из условий оснований для удовлетворения заявленных требований не имеется.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо (ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

На основании ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Оценив фактические обстоятельства, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, заслушав доводы участвующих в деле лиц, суд пришел к следующим выводам.

Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.   Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.   Статьей 32 Закона № 323-ФЗ определено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи относится специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, а формами оказания медицинской помощи являются экстренная, неотложная и плановая. 

Согласно частям 1, 3 статьи 34 Закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию; высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

 Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (ОМС), с 01.01.2011 регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. 

 На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом

Согласно п. 16 главы 4 Территориальной программы ОМС (Постановление Правительства Свердловской области от 27.12.2022 N 975-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов") за счет средств ОМС в соответствии с базовой программой ОМС застрахованным лицам на территории Свердловской области оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), включенная в раздел I перечня видов ВМП, при заболеваниях, в том числе, болезнях системы кровообращения. «Эндоваскулярная тромбэкстракция при остром ишемическом инсульте» включена в раздел I перечня видов ВМП (Приложение 1 к Постановлению Правительства РФ от 29.12.2022 N 2497 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов").

Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС, за исключением тарифов на оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой при заболеваниях, состояниях (группах заболеваний и состояний) в стационарных условиях и условиях дневного стационара федеральными медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС, устанавливаются в соответствии со статьей 30 Закона N 326-ФЗ Тарифным соглашением по ОМС.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ и п. 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами. Оплата ВМП осуществляется по тарифам, установленным в соответствии с нормативом финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по Перечню видов ВМП, утверждаемому Программой на соответствующий год.

В соответствии со ст. 13 Закона № 326-ФЗ Фонд является некоммерческой организацией, созданной субъектом РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории субъекта РФ.

В силу ч. 2 ст. 34 Закона № 326-ФЗ Фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ

ОМС  в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, руководствуется положением о территориальном фонде.

На основании п. 8 ч. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ, подп. 8 п. 8 Положения о Фонде, утвержденного Постановлением Правительства Свердловской области от 19.04.2011 № 431-ПП, ТФОМС обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ Фонд вправе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Медицинские организации, в свою очередь, обязаны предоставлять Фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 3 ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения проводится в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н). Одной из целей данного контроля является предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:

-        несоответствия оказанной медицинской помощи по видам, формам, объемам, срокам, качеству и условиям состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

-        невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (за исключением стандартов оснащения и штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений), на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

ЭКМП осуществляется в форме: 1) плановой ЭКМП; 2) внеплановой ЭКМП.

Внеплановая ЭКМП проводится в виде целевой и тематической ЭКМП.

Внеплановая тематическая ЭКМП проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе с целью оценки полноты выполнения медицинскими организациями рекомендаций национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов, норм лечебного питания, и с учетом стандартов медицинской помощи в рамках программ ОМС в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Как следует из материалов дела, основанием для применения кода дефекта 3.11 в отношении случая оказания медицинской помощи по истории болезни № 5371/23 (пациент ФИО6), по мнению ТФОМС, явились следующие нарушения:

- пациент в РАО в первые сутки: не указано никакое лечение (ни питания, ни терапии перорально и парентерально)

- мониторинг состояния недостаточно подробный (не указан диурез)

- не указан TICI после тромбоэкстракции.

Пациент ФИО6, 55 лет, доставлен в стационар 16.06.2023 в 10:40, через 2 часа от начала заболевания бригадой СМП в экстренном порядке с признаками острого нарушения мозгового кровообращения. В приемном покое был осмотрен. Установлено, что примерно в 8:30 коллеги на работе (работает водителем) обратили внимание, что пациент сидит, не двигает правыми конечностями, не отвечает на вопросы, вызвали бригаду СМП. На основании осмотра, анамнеза установлен предварительный диагноз: «Цреброваскулярная болезнь. Ишемический инсульт, вероятно атеротромботического генеза в бассейне левой СМА от 16.06.2023.

Назначено дообследование, принято решение о проведении тромболизиса в 11:10. В 11:15 эффект не получен, по данным КТ-МАГ с внутривенным контрастированием выявлена окклюзия СМА слева в дистальной части м2 сегмента. Определены показания к внутрисосудистой тромбоэкстракции (ВСТЭ).

В период с 11:15 по 13:10 пациент находился в рентгеноперационной, где проводилась тромбоэкстракция. В 13:10 переведен в РАО, где проводилось соответствующее наблюдение и лечение. 17.06.2023 в 10:00 пациент переведен в неврологическое отделение для наблюдения и лечения. В период с 17.06.2023 по 26.06.2023 проводилось лечение неврологического дефицита с положительным эффектом (регресс правостороннего гемипареза, частичное восстановление речи), выписан с дальнейшей плановой госпитализацией для реабилитации в ОМР Санаторий Руш.

На основании ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закона № 323-ФЗ) качество медицинской помощи обеспечивается применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи.

Клинические рекомендации  (далее – КР) - это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (ст. 2 Закона № 323-ФЗ).

Приказом Минздрава России от 05.08.2022 N 530н (далее – Приказ № 530н) утверждены унифицированная форма медицинской документации, используемая в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (приложение № 3 к Приказу № 530н), и порядок её ведения (приложение № 4 к Приказу № 530н).

Согласно Приказу № 530н учетная форма N 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" является основным учетным документом медицинской организации.

Медицинская карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

В соответствии с подпунктом "а" пункта 2.2 раздела II Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом N 203н, заполнение всех разделов, предусмотренных медицинской картой стационарного больного, отнесено к критериям качества в стационарных условиях оказания медицинской помощи.

Следовательно, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

Согласно учетной форме № 003/у медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, предусматривает раздел «Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма». Данный документ содержит для заполнения в определенные сутки, дату и время, в частности, следующие показатели:

Выпито жидкости (мл);                                                               

Введено жидкостей (в мл) парентерально       ;                                                      Суточный объем мочи (мл).                                                        

Предусмотренная регистрация в медицинской карте показателей жизненно важных функций организма в конкретные сутки, дату и время и является ведением дневниковых записей (ежедневных записей, ведущихся синхронно определенным событиям).

В соответствии с п. 23 Порядка ведения учетной формы № 003/у, необходимость указания каждого показателя в разделе "Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма" Карты определяется лечащим врачом.

В рассматриваемом случае в медицинской карте № 5371/23 пациента ФИО6 указанный "Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма" отсутствует.

Кроме того, в соответствии с "Клиническими рекомендациями "Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых" (текст документа приведен на официальном сайте Минздрава России на странице https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/171_2) (далее -КР «Ишемический инсульт») рекомендуется проводить мониторинг диуреза, оценку остаточного объема мочи посредством УЗИ, документированный учет объемов самостоятельного мочеиспускания для оценки уровня гидратации и определения режима прерывистой катетеризации.

Таким образом, в нарушение п. 4.3 КР «Ишемический инсульт», п. 13 раздела 3.9.1 Приказа № 203н, раздела "Лист регистрации показателей жизненно важных функций организма" учетной формы № 003/у Приказа № 530н заявитель не указал в медицинской карте пациента ФИО6 показатели мониторинга диуреза с третьего дня его пребывания в стационаре.

В свою очередь, отсутствие дневниковых записей в виде указания количественных показателей диуреза (объёма мочи, образуемой за определённый промежуток времени) не позволило эксперту оценить динамику состояния здоровья пациента, объем предоставленной ему медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, поскольку согласно п. 1.2 «Критериев оценки качества медицинской помощи» (Приказ № 203н) критерии качества (к которым относится выполнение мониторирования диуреза) применяются в целях оценки правильности выбора методов лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Довод заявителя о том, что рекомендация по учету объема мочи необходима, но в случае какого-либо нарушения мочеиспускания, судом отклоняется ввиду того, что требование к проведению мониторинга диуреза всем пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) содержится в п. 4.3 КР «Ишемический инсульт»: «Рекомендуется проводить мониторинг диуреза, оценку остаточного объема мочи посредством УЗИ, документированный учет объемов самостоятельного мочеиспускания для оценки уровня гидратации и определения режима прерывистой катетеризации».

Заинтересованным лицом справедливо отмечено, что мониторинг - это непрерывный процесс наблюдения и регистрации параметров объекта, сравнения их с заданными стандартами.  При этом мониторинг диуреза – это почасовое  наблюдение за диурезом в динамике. Целью мониторинга является полное и своевременное выполнение программных мероприятий, предусмотренных КР.

По факту отсутствия в протоколе тромбэкстракции оценки по шкале TICI (медицинская карта № 5371/23 пациента ФИО6) утверждение заявителя о том, что указанные в протоколе тромбэкстракции результаты «антеградный кровоток по СМА слева восстановлен, признаков диссекции и дистальной эмболии нет» определяют «эффективность проведенной операции по состоянию кровотока» не соответствует действительности, т.к. приведенное из протокола тромбэкстракции заключение не позволяет однозначно определить оценку по шкале TICI: не указаны скорость и качество наполнения дистального русла за местом первоначальной окклюзии.

На основании п. 4.2 раздела 4 «Методических рекомендаций по проведению экспертизы качества медицинской помощи, в т.ч. с мультидисциплинарным подходом, пациентам с ОНМК на территории Свердловской области», внедренных Приказом Минздрава Свердловской области от 30.12.2022 № 3039-п (далее – Приказ № 3039-п), наличие оценки степени восстановления кровотока по шкале TICI является критерием оценки качества медицинской помощи. При отсутствии в медицинской документации оценки по такой шкале экспертам рекомендовано применять код дефекта 3.2.1.

При этом, учитывая, что в случае лечения пациента ФИО6 имеется еще основание для уменьшения оплаты медицинской помощи (отсутствие в медицинской документации сведений о мониторинге диуреза), в данном случае к заявителю на основании п. 79 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н вместо нескольких было применено одно – наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты – код дефекта 3.11.

Основанием для применения кода дефекта 3.11 в отношении случая оказания медицинской помощи по истории болезни № 5995/23 (пациент ФИО7), по мнению ТФОМС, явились следующие нарушения:

- пациент в РАО в первые сутки: не указано никакое лечение (ни питания, ни терапии перорально и парентерально)

- в заключении КТ не указана ASPECTS

- хронометраж указан некорректно – проведение тромболитической терапии в кабинете КТ в 19:14, пациент уже в ПИТ в 19:15

- нет динамики в дневниковых наблюдениях.

Пациент ФИО7, 81 год, доставлена в стационар 03.07.2023 в 18:44, через 3 часа от начала заболевания бригадой СМП в экстренном порядке с признаками острого нарушения мозгового кровообращения. В приемном покое была осмотрена. Установлено, что примерно в 16:40 ухудшение состояния, резко появилось нарушение речи и слабла левая рука и левая нога, родственники вызвали бригаду СМП. На основании осмотра, анамнеза установлен предварительный диагноз: «Цреброваскулярная болезнь. Ишемический инсульт, вероятно кардиоэмболического генеза в бассейне правой СМА от 03.07.2023».

Назначено дообследование, принято решение о проведении тромболизиса в 19:14 (болюсно, в течение 10 секунд) в условиях кабинета КТ. В 19:15 эффект не получен, по данным КТ-МАГ в 19:22 с внутривенным контрастированием выявлена окклюзия СМА справа на уровне М1. Определены показания к внутрисосудистой тромбоэкстракции (ВСТЭ) в 19:24.

В период с 19:24 до 22:00 пациентка находилась в рентгеноперационной, где проводилась тромбоэкстракция. В 22:00 переведен в РАО, где проводилось соответствующее наблюдение и лечение. 05.07.2023 в 09:05 пациентка переведена в ПИТ неврологического отделения для наблюдения и лечения. В период с 05.07.2023 по 20.07.2023 проводилось лечение неврологического дефицита с положительным эффектом, переведена для дальнейшего реабилитационного лечения в ОМР ЦГБ № 3 г. Екатеринбург.

Согласно п. 21 Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н (далее – Порядок № 928н), больному с признаками ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения) осуществляется проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для уточнения диагноза.

Заключение по результатам проведения исследований, указанных в пункте 21 настоящего Порядка, передается дежурному врачу-неврологу (п. 22 Порядка № 928н).                           

В соответствии с п. 3.1.2 КР «Ишемический инсульт» рекомендуется выполнение ВСТЭ при верифицированной окклюзии магистральной интракраниальной артерии в каротидной системе (ВСА, СМАМ1-М2, ПМАА1) в течение 6 часов (время от развития ОНМК по ишемическому типу до пункции артерии) у пациентов, соответствующих критериям отбора А: NIHSS >= 6, возраст > 18 лет, по данным нативной бесконтрастной КТ головного мозга и/или МРТ голового мозга с МРТ-последовательностью DWI при очаге ишемии менее 1/3 бассейна СМА или ASPECTS>= 6.

Оценка данных нейровизуализации с расчетом балла по шкале ASPECTS проводится врачом-рентгенологом для принятия решения о проведении/непроведении дополнительного диагностического исследования (ангиографии) и является одним из оснований для принятия решения о проведении внутрисосудистого вмешательства (ВСТЭ, внутрисосудистая тромбэмболэктомия), то есть определения тактики лечения пациента.

Так, приказом Минздрава Свердловской области от 25.05.2023 N 1156-п «Об организации оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Свердловской области» (далее – Приказ № 1156-п) утвержден протокол проведения эндоваскулярной тромбэкстракции в условиях стационара (приложение № 12 к Приказу № 1156-п).

Согласно п. 4 протокола проведения эндоваскулярной тромбэкстракции в условиях стационара (приложение № 12 к Приказу 1156-п) при балле по шкале ASPECTS >= 6 и отсутствии признаков геморрагического инсульта врач-рентгенолог обеспечивает выполнение исследования сосудов головного мозга (КТ-ангиография (от дуги аорты) или МР-ангиография).

В соответствии с п. 6 протокола проведения эндоваскулярной тромбэкстракции в условиях стационара (приложение № 12 к Приказу 1156-п) количество баллов по шкале ASPECTS является одним из шести критериев отбора для проведения эндоваскулярного вмешательства: после выполнения нейровизуализации и КТ- или МР-ангиографии дежурный врач-невролог или врач ПИТ/ОРИТ ОНМК оценивает соответствие пациента следующим критериям отбора для проведения эндоваскулярного вмешательства для пациентов, поступивших в первые 6 часов от начала заболевания:

1) сумма баллов по модифицированной шкале ФИО9 до настоящего инсульта 0 - 2;

2) симптом-связанная окклюзия внутренней сонной артерии или проксимальных отделов средней мозговой артерии (M1 сегмент);

3) тяжесть неврологического дефицита NIHSS >= 6 баллов;

4) возраст >= 18 лет;

5) количество баллов по шкале ASPECTS >= 6;

6) начало эндоваскулярного лечения не позднее 6 часов от развития симптомов.

Между тем, в рассматриваемом случае лечения заключение КТ, проведенной 03.07.2023 в 18:47 (стр. 49 медицинской карты), оценки данных нейровизуализации с расчетом балла по шкале ASPECTS не содержит.

При этом в 19:22 этого же дня пациентке проводится КТ-ангиография (стр. 46-47 медицинской карты), а в 19:24 -  внутрисосудистое вмешательство (ВСТЭ) (стр. 61 медицинской карты).

Таким образом, решение о дополнительном диагностическом исследовании (КТ-ангиографии) и проведении ВСТЭ в нарушение КР «Ишемический инсульт» и Приказа N 1156-п  было принято без необходимой оценки врачом-рентгенологом шкалы ASPECTS.

Кроме того, медицинская карта пациентки содержит заключение КТ от 04.07.2023, согласно которому «в сравнении с данными КТ от 03.07.2023 отрицательная динамика».         

В соответствии с п. 2 раздела 3.9.1 Приказа № 203н к критериям качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения отнесено выполнение компьютерной томографии (КТ) головы или магнитно-резонансная томография (МРТ) головы с описанием и интерпретацией результата не позднее 40 минут от момента поступления в стационар.

Согласно приказу Минздрава Свердловской области от 30.12.2022 № 3039-п «О внедрении методических рекомендаций по проведению экспертизы качества медицинской помощи, в т.ч. с мультидисциплинарным подходом, пациентам с ОНМК на территории Свердловской области» (далее – Приказ № 3039-п) шкала ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score) - шкала качественной топографической оценки изменений, выявляемых при КТ. Оценка врачом-рентгенологом баллов по шкале ASPECTS позволяет выявить выраженное снижение плотности ткани в бассейне средней мозговой артерии, количество баллов менее 7 коррелирует с худшим функциональным исходом и более высоким риском тяжёлого внутримозгового кровоизлияния.

На основании п. 4.1 раздела 4 «Методических рекомендаций по проведению экспертизы качества медицинской помощи, в т.ч. с мультидисциплинарным подходом, пациентам с ОНМК на территории Свердловской области», внедренных Приказом № 3039-п, «наличие оценки по шкале ASPECTS KT головного мозга» является критерием оценки качества медицинской помощи, отсутствие которого влечет применение кода дефекта 3.11:

Таким образом, отсутствие в заключении КТ результата обследования в части оценки по шкале ASPECTS не позволило эксперту оценить качество оказанной медицинской помощи,  поскольку согласно п. 1.2 Приказа № 203н  критерии качества (к которым относится выполнение КТ с описанием и интерпретацией результата) применяются в целях оценки правильности выбора методов лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Изучив материалы дела, суд пришел к выводу, что в рассматриваемых случаях речь не о том, качественно или некачественно оказана медицинская помощь (правильно или нет выбрана тактика лечения). Речь о том, что отсутствие в медицинской документации определенных сведений вообще не позволило эксперту оценить оказанную медицинскую помощь, в связи с чем и был применен код дефекта 3.11.

Доводы Фонда о признании требований в части  не указания в первые сутки лечения, питания, терапии перорально и парентерально, в отношении указанных пациентов, не являются основанием для  признания спорного решения недействительным только по этому основанию. Признание требований в указанной части  не влияет   на изменение кода дефекта 3.11, не исключает все иные выводы эксперта, изложенные в спорном решении, которые не позволили эксперту оценить оказанную медицинскую помощь.

Как пояснил представитель заинтересованного лица, Фонд не исключает в рассматриваемых случаях возможность наличия показаний для проведенных дорогостоящих высокотехнологичных операций, однако отсутствие определенных сведений в документации не позволило эксперту достоверно убедиться в них (показаниях), что и явилось основанием для применения именно кода дефекта 3.11.

Вопреки доводам заявителя эксперты в каждом конкретном случае индивидуально применяют код дефекта исходя из совокупности и взаимосвязи норм, как устанавливающих сами критерии, так и определяющих составы нарушений.

Есть определенные (как на федеральном, так и на региональном уровнях) критерии оценки качества МП и рекомендованные для экспертов относительно того или иного критерия коды дефектов, которые эксперт применяет в зависимости от фактических обстоятельств. Эксперт обязан при проведении экспертизы учитывать все установленные критерии.

Отсутствие в медицинской документации сведений, являющихся самими критериями оценки, не позволяет априори провести саму оценку. При наличии же в медицинской документации всех сведений, являющихся критериями оценки, эксперт уже оценивает их в совокупности и взаимосвязи.

Применение санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные в ходе контроля, является не правом, а обязанностью Фонда, закрепленной в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Одной из целей экспертизы качества медицинской поиощи (далее – ЭКМП) является предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, поскольку ЭКМП проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Проведением ЭКМП Фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) на доступную и качественную МП. Такое обеспечение является одним из полномочий Фонда, закрепленных в Законе № 326-ФЗ и Положении о Фонде.

Принимая во внимание, что одним из принципов осуществления ОМС является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проведение ЭКМП и применение санкций к медицинским организациям за выявленные нарушения призваны способствовать недопущению повторных таких нарушений.

При указанных обстоятельствах, у суда отсутствуют правовые основания для удовлетворения требования заявителя.

Расходы заявителя по оплате государственной пошлины на основании ст. 110 АПК РФ относятся на заявителя.

Руководствуясь ст.110, 167-170, 176, 201  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд  



РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявленных требований отказать.

2. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.



Судья                                                                          Е.В. Лукина