Постановление от 18 марта 2024 г. по делу № А17-1860/2023

429/2024-14932(1) @



ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Хлыновская, д. 3, г. Киров, Кировская область, 610998 http://2aas.arbitr.ru, тел. 8 (8332) 519-109


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А17-1860/2023
г. Киров
18 марта 2024 года
Резолютивная часть постановления объявлена 14 марта 2024 года. Полный текст постановления изготовлен 18 марта 2024 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Бычихиной С.А., судей Немчаниновой М.В., Черных Л.И., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании:

представителя ОБУЗ «Детская городская клиническая больница № 5» – ФИО2, действующей на основании доверенности от 09.01.2024 № 5,

представителя ТФОМС Ивановской области – ФИО3, действующей на основании доверенности от 24.01.2023 № 02-23-5,

представителя третьего лица – ФИО4, действующего на основании доверенности от 01.04.2023,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ОБУЗ "Детская городская клиническая больница № 5"

на решение Арбитражного суда Ивановской области от 03.10.2023 по делу № А17-1860/2023

по заявлению Областного бюджетного учреждения здравоохранения "Детская городская клиническая больница № 5" (ИНН: <***>; ОГРН: <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (ИНН: <***>; ОГРН: <***>),

третье лицо: Акционерное общество «Страховая компания СОГАЗ-Мед» о признании недействительным решения,

установил:

Областное бюджетное учреждение здравоохранения "Детская городская клиническая больница № 5" г. Иваново (далее - заявитель, Учреждение, ОБУЗ

"ДГКБ № 5" г. Иваново) обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее - Фонд) о признании незаконным решения от 10.01.2023 № 06-12 по претензии медицинской организации (с учетом уточнений требований от 04.09.2023, л.д.18, том 2).

Решением Арбитражного суда Ивановской области от 03.10.2023 в удовлетворении требований отказано. Суд исходил и того, что материалами дела подтверждается нарушение ОБУЗ "ДГКБ № 5" Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от "05" мая 2012 г. № 521 н.

ОБУЗ "Детская городская клиническая больница № 5"с принятым решением суда не согласно, обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит отменить решение и принять новый судебный акт об удовлетворении требований.

По мнению заявителя жалобы, порядок оказания медицинской помощи пациенту не нарушен, поскольку нормативными актами не установлен запрет на госпитализацию детей с заболеваниями верхних дыхательных путей в поликлинику педиатрического профиля. Указывает, что не имело право отказывать в госпитализации ребенка в сложившейся ситуации. Приводит доводы о том, что имелись все необходимые ресурсы для качественного оказания медицинской помощи. Подробно доводы ОБУЗ "ДГКБ № 5" приведены в апелляционной жалобе и дополнениях к ней.

Фонд и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» считают доводы апелляционной жалобы несостоятельными, просят оставить решение суда без изменения. Настаивают, что ОБУЗ "ДГКБ № 5" нарушило Порядок оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от "05" мая 2012 г. № 521 н, оказав услугу пациенту не по медицинскому профилю, на который имеет лицензию. Подробно доводы приведены в отзывах на апелляционную жалобу и дополнениях к ним.

Законность решения Арбитражного суда Ивановской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС Ивановской области и АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в соответствии со статьей 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 1-05-2019.

Согласно условиям данного договора Фонд предоставляет страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства для оплаты медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется осуществлять оплату медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами

обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Между АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ОБУЗ "ДГКБ N 5" г. Иваново и ТФОМС Ивановской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования от 04.02.2022 № 20, по условиям которого Учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Пунктом 7.1 договора от 04.02.2022 № 20 предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Пункт 7.3 договора от 04.02.2022 № 20 регламентирует обязанность страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Во исполнение условий договора АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в ОБУЗ "ДГКБ № 5" г. Иваново, по результатам которой составлено заключение от 01.11.2022 № 14323/3 (с протоколом рассмотрения претензии № 14323 от 21.11.2022 г.), с выводом о наличии со стороны заявителя нарушения/дефекта 3.7 - госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (Приложение № 30 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2022 год).

Оспариваемым решением от 10.01.2023 г. по итогам проведения повторной медико-экономической экспертизы (заключение от 21.12.2022 № 58), Фонд согласился с мнением страховой медицинской организации и подтвердил правомерность и обоснованность выводов заключения по экспертизе качества медицинской помощи от 01.11.2022 № 14323/3, которым Учреждению отказано в оплате медицинской помощи в отношении одного пациента ввиду выявления кода нарушения/дефекта 3.7 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

При проверке страховой организацией установлено, что застрахованное лицо доставлено в ОБУЗ "ДГКБ № 5" г. Иваново с признаками респираторной инфекции верхних дыхательных путей; выявленное у застрахованного лица заболевание относится к профилю "Инфекционные болезни", а не к профилю "Педиатрия", лицензия на оказание по которому имеется у Учреждения. По мнению страховой организации, заявителем не выполняется Распоряжение Департамента здравоохранения Ивановской области от 11.04.2022 г. № 266 "Об организации оказания медицинской помощи детскому населению с инфекционными заболеваниями".

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителей сторон, суд апелляционной инстанции не установил оснований для отмены решения суда исходя из нижеследующего.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, определенным Правилами ОМС.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

На основании части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального

закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, в приложении № 1 которого определен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в том числе предусмотрен п. 3.7 госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций).

Пунктом 7.1 договора от 04.02.2022 № 20 предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию.

Таким образом, из положений нормативно-правовых актов, регулирующих спорную сферу правоотношений, а также условий договора следует, что оплате подлежит медицинская помощь, оказанная без нарушений требований к порядку и качеству ее оказания.

Также из положений нормативных актов следует, что нарушение требований к профильности оказания медицинской помощи является нарушением требований к качеству (согласно Приложению № 30 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2022 год пункт 3.7 «непрофильная госпитализация» отнесен к разделу 3 «Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи»).

Как следует из материалов дела, Учреждение имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности от 24.12.2018 г. № ЛО-37-01-001330. Согласно приложению № 12 к лицензии Обществом при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи

организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: дезинфектологии, клинической лабораторной диагностике, лабораторной диагностике, лечебной физкультуре, лечебной физкультуре и спортивной медицине, медицинской статистике, медицинскому массажу, неонатологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, педиатрии, рентгенологии, сестринскому делу в педиатрии, трансфузиологии, ультразвуковой диагностике, физиотерапии, функциональной диагностике, эндоскопии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым); при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности.

22.03.2020 г. Департаментом здравоохранения Ивановской области было издано Распоряжение N 130 "О перепрофилировании медицинских организаций на период эпидемического подъема заболеваемости новой коронавирусной инфекции, вызванной (COVID-19) в 2020 году", согласно которому главному врачу ОБУЗ "Детская городская клиническая больница N 5" было поручено обеспечить с 23.03.2020 госпитализацию детей с острыми респираторными инфекциями и гастроэнтеритами г. Иваново, Ивановского района, г.о. Кохма, ОБУЗ "Приволжская ЦРБ", ОБУЗ "Комсомольская РБ", ОБУЗ "Фурмановская ЦРБ" (пункт 5).

11.04.2022 в связи со снижением заболеваемости коронавирусной инфекцией Распоряжением Департамента здравоохранения Ивановской области N 266 "Об организации оказания медицинской помощи детскому населению с инфекционными заболеваниями" предписано следующее:

1. Главному врачу ОБУЗ "1-я городская клиническая больница" с 13.04.2022 г. обеспечить госпитализацию детей с инфекционными заболеваниями, проживающих в г. Иваново и муниципальных районов Ивановской области, за исключением муниципальных районов Ивановской области, детское население которых маршрутизируется в инфекционные отделения ОБУЗ "Кинешемская ЦРБ" и ОБУЗ "Шуйская ЦРБ".

2. Считать утратившим силу пункт 5 распоряжения Департамента здравоохранения Ивановской области от 22.03.2020 "О перепрофилировании медицинских организаций на период эпидемического подъема заболеваемостью новой коронавирусной инфекцией, вызванной (COVID-19) в 2020 году" и прекратить госпитализацию детей с острыми респираторными инфекциями и гастроэнтеритами г. Иваново, ивановского района, г.о. Кохма, ОБУЗ Приволжская ЦРБ, ОБУЗ "Комсомольская ЦПРБ" в ОБУЗ "Детская городская клиническая больница N 5".

Вместе с тем, из материалов дела следует, что после издания распоряжения о прекращении госпитализации пациентов с острыми респираторными инфекциями, в Учреждение был госпитализирован пациент с диагнозом «острый назофарингит». В соответствие с Международной классификацией болезней «острый назофарингит» G00 отнесен к острым респираторным инфекциям верхних дыхательных путей.

Согласно постановлению Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам

медицинской помощи на 2022 год», а также Методическим рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденными Минздравом России № 11-7/И/21619 (письмо от 04.02.2022), ФФОМС № 00-10-26-2-06/750 02.02.2022 клинико-статистическая группа "Респираторные инфекции верхних дыхательных путей, дети" отнесена к профилю "Инфекционные болезни" и не отнесена к профилю "Педиатрия".

Кроме того, правила оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 521н.

В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от "05" мая 2012 г. № 521 н, при наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний дети переводятся, в том числе с использованием санитарной или санитарно-авиационной эвакуации, в детское инфекционное отделение (койки), а при его отсутствии - инфекционное отделение медицинской организации для оказания медицинской помощи (п. 10 Порядка).

В силу п. 11 Порядка, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается врачами-инфекционистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Как следует из материалов дела, в ходе экспертизы страхования организация пришла к выводу о нарушении Учреждением п. 3.7 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н: госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций).

Из содержания данного пункта следует, что в случаях госпитализации в непрофильные Учреждения в неотложной и экстренной форме необходим дальнейший перевод в профильные медицинские легализации. При соблюдении данного положения требование профильности не считалось бы нарушенным.

Между тем, из материалов настоящего дела следует, что перевод в инфекционную больницу не обеспечен. Нормативно-правового, надлежащего обоснования данному обстоятельству Учреждением не приведено.

Таким образом, выводы страховой организации и Фонда о нарушении требований к профильности оказания медицинской помощи, сделанные в ходе экспертизы, основаны на положениях нормативно-правовых актов, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи пациентов с диагнозом «острый назофарингит». Ссылки Учреждения на Клинические рекомендации – острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит) – 2021-2022-2023, утв. Минздравом РФ не опровергают данных выводов.

Аргументы Учреждения о том, что оно не имело право повторно отказать

пациенту в госпитализации противоречат материалам дела. Согласно справке приемного инфекционного отделения Первой городской клинической больницы г. Иваново от 22.09.2022 пациент не нуждался в госпитализации на момент осмотра, но в случае ухудшения состояния пациента рекомендовано повторное обращение. Вместе с тем повторного обращения в профильную инфекционную больницу не было, пациент госпитализирован в педиатрическую больницу.

При указанных обстоятельствах, суд пришел к верному выводу об отказе в удовлетворении заявления Учреждения.

Нормы материального права применены судом правильно, с учетом конкретных обстоятельств дела. Содержащиеся в решении выводы соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам. Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы Учреждения не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268–271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Ивановской области от 03.10.2023 по делу №

А17-1860/2023 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Областного

бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая

больница № 5» г. Иваново – без удовлетворения. Постановление вступает в законную силу со дня его принятия. Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий С.А. Бычихина

Судьи М.В. Немчанинова

Л.И. Черных