Решение от 12 апреля 2023 г. по делу № А76-27468/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А76-27468/2021
12 апреля 2023 года
г. Челябинск



Судья Арбитражного суда Челябинской области Кузнецова И.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем помощником судьи Буровым А.В., рассмотрев в помещении Арбитражного суда Челябинской области по адресу: <...>, каб. 224, дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «ЦАД 74», ОГРН <***>, г.Екатеринбург, к акционерному обществу Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС», ОГРН <***>, г.Екатеринбург, о взыскании 2 324 932 руб. 61 коп., при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области, ОГРН <***>, г.Челябинск, а также Министерства здравоохранения Челябинской области, ОГРН <***>, г.Челябинск,

при участии в судебном заседании представителей:

от АО СМК «Астрамед-ДС»: ФИО1, по доверенности от 01.01.2023, личность удостоверена паспортом, диплом.

от третьего лица ТФОМС Челябинской области: ФИО2, по доверенности от 01.02.2022 № 9, личность удостоверена паспортом, диплом.




УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «ЦАД 74» (далее – истец, ООО «ЦАД 74»), ОГРН <***>, г.Екатеринбург, 10.08.2021 обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «АСТРА-Металл» (далее – ответчик, ООО СМК «АСТРА-Металл»), ОГРН <***>, г.Магнитогорск Челябинской области, о взыскании договорной задолженности в размере 2 324 932 руб. 61 коп.

Определением арбитражного суда от 20.05.2021 исковое заявление принято к производству с назначением даты предварительного судебного заседания. К участию по делу в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, был привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области, ОГРН <***>, г.Челябинск (т.1 л.д.1, 2).

Определением суда от 20.09.2021г. дело было назначено к судебному разбирательству. К участию по делу в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, было привлечено Министерство здравоохранения Челябинской области, ОГРН <***>, г.Челябинск (т.2 л.д.96).

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 15.04.2022 исковые требования удовлетворены.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного судаот 13.07.2022 решение суда оставлено без изменения.

Постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 12.12.2022 решение Арбитражного суда Челябинской области от 15.04.2022 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.07.2022 по делу № А76-27468/2021 отменены. Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Челябинской области.

Определением суда от 26.01.2023 исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «ЦАД 74», ОГРН <***>, г.Екатеринбург, принято, возбуждено производство по делу.

Дело рассмотрено Арбитражным судом Челябинской области по правилам ч.5 ст.36 АПК РФ: по адресу филиала юридического лица-ответчика – г.Челябинск, что подтверждается данными ЕГРЮЛ.

В обоснование заявленных требований ООО «ЦАД 74» ссылается на следующие обстоятельства: истец включен в реестр организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного образования. Между сторонами 01.06.2016 был заключен договор страхования № 224/ОМС/2016, в соответствии с которым ООО СМК «АСТРА-Металл» обязалось оплачивать оказанную истцом медицинскую помощь. Истцом в октябре, ноябре 2020 года осуществлялось лечение переведенных больных в количестве 91 человек по высокоточному гемодиализу, однако Комиссией по разработке территориальной программы ОМС дополнительные объемы выделены не были. Выставленный на оплату счет в сумме 2 349 932 руб. 61 коп. был отклонен ООО СМК «АСТРА-Металл», что, по мнению истца, является необоснованным (т.1 лд.3-8).

До обращения в суд, 31.05.2021, ООО «ЦАД 74» направило в адрес ООО СМК «АСТРА-Металл» претензию с требованием оплатить оказанные медицинские услуги, а также уведомлением о готовности их принудительного взыскания. Претензия ответчиком была получена (т.1 л.д.14-19), ответным письмом ответчик отказал в ее удовлетворении (т.2 л.д.83, 84).

09 сентября 2021 года от ТФОМС Челябинской области поступило мнение по делу, в котором фонд указал, что Комиссией по разработке территориальной программы ОМС неоднократно увеличивались объемы предоставления медицинской помощи по просьбе истца. Оказание ООО «ЦАД 74» медицинской помощи сверх распределенных комиссией объемов связано с неэффективным анализом предъявленных к оплате и планируемых к оказанию объемов медицинской помощи (т.2 л.д.34- 39, л.д.117, 118).

От ответчика 16.09.2021 в порядке ч.1 ст.131 АПК РФ поступил отзыв на исковое заявление, в котором ООО СМК «АСТРА-Металл» выразило несогласие с заявленными исковыми требованиями. Ответчик указывает, что МО не обжаловалось решение комиссии о перераспределении объемов, а страховая медицинская организация не является лицом, ответственным за их распределение. Более того, по факту проведения МЭК истец не воспользовался правом на обжалование ее результатов (т.2 л.д.76-79). Аналогичные доводы изложены в пояснениях по делу от 30.11.2021 (т.3 л.д.19, 20).

В объяснениях истца, представленным в порядке ч.1 ст.81 АПК РФ, ООО «ЦАД 74» указало, что увеличение числа пациентов было обусловлено изменением их маршрутизации в условиях распространения короновирусной инфекции. Ответчиком не доказано, что медицинская помощь оказана вне рамок программы ОМС, а диализ является жизненно важной медицинской услугой. При этом истец просил лишь о перераспределении годовых объемов, а не предоставления их в большем объеме, чем предусмотрено территориальной программой ОМС (т.2 л.д.119-124, т.3 л.д.28).

30 ноября 2021 года от ТФОМС Челябинской области поступили дополнения к мнению по делу, где фонд указал, что медицинская помощь по гемодиализу не является экстренной медицинской помощью. При этом Комиссией в октябре-декабре 2020 года были приняты все предложения истца о перераспределении объемов. Кроме того, фонд полагает, что надлежащим способом защиты прав истца является не взыскание задолженности, а оспаривание решений Комиссии (т.3 л.д.32, 33, 63, 64, 85 ,86).

ООО «ЦАД 74» также были представлены объяснения по делу, где истец указал, что им были соблюдены сроки подачи заявки в Комиссию. Кроме того, имеются отклонения на 266 процедур между выделенными и запрошенными объемам (т.3 л.д.72-76, 80, 81). Также истцом был представлен расчет исковых требований, указано на необоснованную ссылку ответчика и третьего лица на представленную ими судебную практику (т.3 л.д.111-118).

Ответчиком наряду с ранее изложенными доводами в письменных объяснениях было указано, что гемодиализ пациенты могли получить в других медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС (т.3 л.д.88, 89).

Представителем третьего лица была заявлено ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области.

Согласно части 1 статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон. Они могут быть привлечены к участию в деле также по ходатайству стороны или по инициативе суда.

Институт третьих лиц позволяет в едином судебном разбирательстве осуществлять защиту прав и законных интересов участников разных, но вместе с тем связанных между собой правоотношений. Главная особенность участия в процессе третьих лиц состоит в том, что они помогают истцу или ответчику в защите их интересов, обеспечивая и свою защиту на будущее. Кроме того предусмотренная законом возможность участия в арбитражном процессе третьих лиц представляет собой дополнительную гарантию для защиты прав и законных интересов участников экономического оборота.

Целью участия третьих лиц без самостоятельных требований относительно предмета спора является предотвращение неблагоприятных последствий для них в будущем, а их интерес в деле носит как процессуальный, так и материально-правовой характер. Процессуальный интерес состоит в стремлении третьих лиц посредством помощи той или иной стороне в деле добиться положительного решения (иного акта) в пользу этой стороны. Вместе с тем для привлечения в процесс эти лица должны иметь ярко выраженный материальный интерес на будущее. После разрешения дела судом у третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования, могут возникнуть, измениться или прекратиться материально-правовые отношения с одной из сторон.

Третьи лица, не являясь субъектами спорного материального правоотношения, должны иметь цель участия в деле - отстаивание собственных материально-правовых интересов, на которые судебный акт по делу может определенным образом повлиять. При этом такой материально-правовой интерес должен следовать из наличия материально-правовой связи с тем лицом, на стороне которого третье лицо выступает.

Основанием для вступления в дело третьего лица является, в том числе, возможность предъявления иска к третьему лицу или возникновения права на иск у третьего лица, обусловленная взаимосвязанностью основного спорного правоотношения между стороной и третьим лицом.

В соответствии с пунктом 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 22.11.2016 № 54 «О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации об обязательствах и их исполнении» по общему правилу, предусмотренному пунктом 3 статьи 308 Гражданского кодекса Российской Федерации, обязательство не создает прав и обязанностей для лиц, не участвующих в нем в качестве сторон (для третьих лиц). Стороны обязательства не могут выдвигать в отношении третьих лиц возражения, основанные на обязательстве между собой, равно как и третьи лица не могут выдвигать возражения, вытекающие из обязательства, в котором они не участвуют.

Подписывая договор № 224/ОМС/2016 от 01.06.2016 истец принял на себя соответствующие обязательства и несет самостоятельную ответственность перед ответчиком за несогласованное превышение истцом объемов медицинской помощи, распределенной решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области.

Суд отмечает, что предметом настоящего спора является не проверка обоснованности решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области, а проверка обоснованности действий ответчика в рамках исполнения обязательств по договору № 224/ОМС/2016 от 01.06.2016

Само по себе наличие у определенного лица заинтересованности в исходе дела не является достаточным основанием для вывода о том, что судебный акт по настоящему делу может повлиять на его права или обязанности по отношению к одной из сторон спора.

Ссылка заявителя на определение Верховного суда от 13.01.2023 № 310-ЭС22-12150 принята быть не может, поскольку в указанном определении судом лишь процитирована позиция Правительства Калужской области о том, что к участию в деле должна быть привлечена сама комиссия.

С учетом изложенного, суд отказывает в удовлетворении ходатайства о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области.

Определением суда от 12.04.2023 заявление акционерного общества страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС» о процессуальном правопреемстве по делу № А76-27468/2021 удовлетворено. По делу № А76-27468/2021 в порядке процессуального правопреемства произведена замена стороны ответчика – общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «АСТРАМеталл», ОГРН <***>, на акционерное общество страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС», <***>.

Оценив, в порядке ст.71, 162 АПК РФ, представленные доказательства в отдельности, относимость, допустимость и их достоверность, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, суд приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, 01.06.2016 между ООО СМК «АСТРА-Металл» (СМО) и ООО «ЦАД 74» (МО) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 224/ОМС/2016, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (т.1 л.д.22-24).

По условиям п.4.1. упомянутого договора, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных санаторием счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно.

Как указывается истцом, в октябре 2020 года обществу в связи с изменением маршрутизации были перенаправлены пациенты в количестве 91 человек.

27 пациентам ООО «ЦАД 74» было оказано 335 услуг гемодиализа на общую сумму 2 091 932 руб. 26 коп. Кроме того, расходы по перевозке пациентов составили 258 000 руб. 25 коп. В подтверждении факта оказания вышеуказанных услуг истцом в материалы дела была представлена медицинская документация, включая листы первичного осмотра и карты ведения гемодиализа, а также договор на оказание услуг по доставке пациентов от места жительства до места оказания специализированной медицинской помощи (гемодиализ) и обратно № 1/04-20 от 25.04.2020г. (т.1 л.д.25-156). Следует также отметить, что ни СМО, ни ТФОМС Челябинской области факты оказания медицинских услуг, а равно их объемы и стоимость не оспариваются. В декабре 2020 года ООО «ЦАД 74» выставило ООО СМК «АСТРА-Металл» счет на оплату оказанных медицинских услуг по гемодиализу на сумму 10 666 954 руб. 23 коп.

На основании акта МЭК № 20114890001 от 08.01.2021г. требование об оплате 2 349 932 руб. 61 коп. было отклонено. Указанное также следует из акта сверки, подписанного в январе 2021 года СМО и МО (т.1 л.д.157).

Неисполнение ответчиком обязательств по оплате оказанных услуг послужило основанием для обращения с настоящим иском в арбитражный суд.

Заслушав возражения ответчика, третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к выводу о том, что исковые требования удовлетворению не подлежат в связи со следующим.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (пункт 1 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо (пункт 2 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (пункт 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в пункте 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» (далее - Положение о комиссии).

Персональный состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на основании пункта 15 Положения о комиссии утверждается нормативным правовым актом высшего органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Председателем комиссии является представитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченный высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации (пункт 16 Положения о комиссии).

Постановлением Правительства Челябинской области от 28.11.2019 № 534-п сформирован и утвержден состав Комиссии по разработке территориальной программы, в состав которой входят, в том числе представители Министерства и Фонда.

Комиссия по разработке территориальной программы наделена функциями органов власти, в частности по принятию решений, обязательных к исполнению хозяйствующими субъектами, в том числе путем распределения объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Согласно пункту 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в п.9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, а также указывается ТФОМС Челябинской области, ООО «ЦАД 74» неоднократно направляло в адрес Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области письма с просьбой о корректировке распределения объемов (т.2 л.д.1-8, 35-39).

Протоколом заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области № 12 от 17.09.2020 перераспределены объемы предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями с 01.09.2020; медицинским организациям предписано внести корректировку плановых показателей медицинской помощи в АИС «Веб-Мониторинг здравоохранения» (т.2 л.д.59-61).

В соответствии с пунктом 8 Положения о комиссии Комиссия по разработке территориальной программы на заседаниях по представленным предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории РФ, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Аналогичные критерии распределения объемов предоставления медицинской помощи, в том числе такой критерий как фактическое (за предыдущий период) и расчетное потребление медицинской помощи застрахованными лицами по полу и возрасту, установлены в пункте 4 Письма Минздрава России от 21.12.2018 № 11-7/10/1-511 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».

Следовательно, основными критериями, являющимися основаниями для распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями в сфере ОМС, действующим законодательством установлены следующие: численность и половозрастная структура застрахованных лиц; количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь; потребность застрахованных лиц в медицинской помощи; учет профилей отделений (коек), врачебных специальностей; учет показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Как указывается ТФОМС Челябинской области и следует из представленных им документов, решением Комиссии ООО «ЦАД 74» были выделены объемы медицинской помощи (диализ) в количестве 10 328, вместо предложенных МО 10 594 (т.3 л.д.143-145).

В пункте 10 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» указано, что объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Как разъяснено в Определении Верховного Суда РФ от 14.03.2022 № 305-ЭС22-1021 по делу № А40-206124/2020, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы Комиссией исключительно при наличии оснований, установленных Законом об обязательном медицинском страховании, Правилами обязательного медицинского страхования.

В Определениях Верховного Суда РФ от 10.03.2022 № 305-ЭС22-724, от 16.02.2022 № 305-ЭС21-29268, от 11.11.2021 № 305-ЭС21-20959, от 22.10.2021 № 305-ЭС21-16376, от 24.02.2022 № 305-ЭС21-29578 указано, что объем предоставления медицинской помощи не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

Аналогичный подход также отображен в Апелляционных определениях Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ19-477 и от 20.02.2020 № АПЛ19-569.

При указанных обстоятельствах следует согласиться с обоснованностью доводов ответчика, а также третьего лица о недопустимости одностороннего и произвольного изменения объемов медицинской помощи.

Бюджет территориального государственного внебюджетного фонда относится к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации и действует с 1 января по 31 декабря финансового года (статьи 5, 11 БК РФ). Решения Комиссии по распределению объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не могут носить ретроспективный характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Оплата страховой медицинской организацией из средств обязательного медицинского страхования медицинских услуг, оказанных медицинской организацией, которой в установленном порядке не выделен объем медицинской помощи на бюджетный год, является нецелевым расходованием средств внебюджетного фонда (часть 11 статьи 38 ФЗ № 326), поскольку перечень оснований для предоставления страховой медицинской организации целевых средств на оплату медицинской помощи сверх установленного объема установлен законом и является исчерпывающим (часть 6 статьи 38 ФЗ № 326).

В связи с вышеизложенным, суд приходит к выводу о том, что требования истца по оплате счетов, выставленных с превышением объемов медицинских услуг, предусмотренных программой, выходят за пределы обязательств ответчика в рамках действовавшего между сторонами договора, и поэтому отклонены ответчиками обоснованно.

Комиссия в рамках имеющихся объективных возможностей проводит внутригодовую корректировку плановых объемов и финансового обеспечения медицинской помощи по медицинским организациям с учетом показателей выполнения плана за предшествующие периоды.

В материалы дела истец не представил доказательств соблюдения порядка, предусмотренного законодательством, подтверждающим обращение по окончании отчетного квартала в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств, а также доказательства обжалования решения Комиссии об отказе в выделении дополнительных объемов.

Кроме того, суд отмечает, что предъявленные истцом к оплате объемы медицинской помощи по профилю «Нефрология» (гемодиализ), исполненные сверх установленных Комиссией объемов плановое (т.е. регулируемых) профилактических посещений, не являются экстренными. Доказательств обратного истцом в материалы дела не представлены.

Вместе с тем, если это не экстренная медицинская помощь, а медицинская помощь, оказываемая в плановом порядке, то медицинская организация, с учетом ее технической, физической возможности, а также с учетом условий, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (отсутствие объемов медицинской помощи) имеет право, обосновав причины отсутствия возможности оказания бесплатной медицинской помощи отказать гражданину в предоставлении медицинской помощи и проинформировать гражданина о других медицинских организациях, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС, сверх объемов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, истец в одностороннем порядке изменил условия договора в части объема выполняемого задания, тем самым, нарушил условия договора, в связи с чем, оснований требовать оплаты задолженности ответчиком у истца не имелось.

В соответствии со статьей 40 ФЗ № 326, а также положениями порядка, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведении контроля объема, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», установлена обязанность страховых медицинских организаций осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями.

В соответствии с подпунктом 5 пункта 9 Порядка случаи оказания медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией по территориальной программе, оплате не подлежат.

Истцом не указаны нормы права, согласно которым комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования обязана без ограничений удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи в системе ОМС.

Суд также принял во внимание, что решения комиссии обязательны для исполнения Фондом и ответчиком.

Суд отклоняет доводы истца, поскольку возможность одностороннего изменения условий договора законодательством и условиями договора не предусмотрена. Исходя из текста договора условие об объеме может изменяется исключительно в случае принятия Комиссией соответствующего решения о корректировке установленного медицинской организации и страховой медицинской организации объема.

Исковые требования истца по делу сводятся к взысканию медицинской помощи, оказанной истцом сверх объема, установленного решением комиссии. То есть фактические действия истца по превышению установленных комиссией объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи являются изменением существенных условий договора в одностороннем порядке, что в силу статьи 310 ГК РФ не допустимо, поскольку такое право истца не предусмотрено действующим законодательством.

Исходя из положений части 10 статьи 36 ФЗ об ОМС, нераспределенные Комиссией медицинским организациям и страховым медицинским организациям объемы предоставления медицинской помощи в территориальную программу ОМС не входят, следовательно, оплате по Договору не подлежат.

Из содержания пункта 1 статьи 779 ГК РФ следует, что оплате подлежат услуги, оказанные исполнителем по заданию заказчика.

Поскольку заказчиком (в настоящем споре им является ответчик) не дано задания истцу оказывать услуги сверх установленных Комиссией объемов, у ответчика отсутствует обязанность оплатить данные услуги.

Таким образом, доводы истца, изложенные в исковом заявлении, о возможности оказывать медицинскую помощь вне выделенных объемов опровергаются законодательством, действующим в сфере ОМС.

Доводы истца о возможности ответчика получения недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту несостоятельны.

Часть 6 статьи 38 ФЗ об ОМС предусматривает в качестве основания для обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС за средствами из нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) превышение объема средств на оплату медицинской помощи, установленного в соответствии с ФЗ об ОМС для страховой медицинской организации.

В то время как в рассматриваемых случаях основанием для отклонения счетов медицинской организации от оплаты является превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинской организации.

Из пункта 127 Правил ОМС также следует, что основанием для обращения за средствами НСЗ является превышение для страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов, и при этом отсутствие остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

При этом в абзаце 3 пункта 127 Правил ОМС указано, что «страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона».

В настоящем споре основанием для частичного отклонения счетов, предъявленных медицинской организации от оплаты является превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС именно для медицинской организации.

В декабре 2020 года ООО «ЦАД 74» выставило ООО СМК «АСТРА-Металл» счет на оплату оказанных медицинских услуг по гемодиализу на сумму 10 666 954 руб. 23 коп. На основании акта МЭК № 20114890001 от 08.01.2021г. требование об оплате 2 349 932 руб. 61 коп. было отклонено. Указанное также следует из акта сверки, подписанного в январе 2021 года СМО и МО (т.1 л.д.157). Ответчик оплачивал оказанные истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения, что также не оспаривается истцом. После того, как истец превысил объем финансового обеспечения, выставленные счета на сумму 2 349 932 руб. 61 коп. ответчиком не были оплачены.

Превышение объемов было установлено медико-экономическим контролем, осуществленным ответчиком, что подтверждается представленным в материалы дела актом медико-экономического контроля.

Таким образом, в силу абзаца 3 пункта 127 Правил ОМС для оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией с превышением установленных Комиссией объемов медицинской помощи, с учетом результатов медико-экономического контроля у страховой медицинской организации не имеется оснований для обращения за средствами из НСЗ территориального фонда ОМС и производства за счет них оплаты в спорных случаях.

Истец является коммерческой организацией, в связи с чем его деятельность направлена на извлечение прибыли, а понесенные расходы являются его предпринимательскими рисками.

Как установлено частью 1 статьи 10 ГК РФ не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом). В случае несоблюдения требований, предусмотренных частью 1 статьи 10 ГК РФ, суд, арбитражный суд или третейский суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом.

Истец является юридическим лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, исходя из того, что предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке (статья 2 ГК РФ), в связи с чем оказание истцом услуг за пределами выделенных решением Комиссии объемов оказания медицинской помощи, являются предпринимательскими рисками истца.

Истцу на момент оказания медицинской помощи было известно об объемах оказания медицинской помощи. Таким образом, истец не мог не знать, что оказывает медицинские услуги в нарушение территориальной программы ОМС. Данное обстоятельство истцом не оспаривается. Данный факт свидетельствует о несоблюдении истцом норм законодательства в сфере ОМС, установленных для участников реализации территориальной программы ОМС.

Законодательством в сфере ОМС предусмотрена обязанность медицинской организации контролировать объемные и стоимостные показатели утвержденного государственного задания и предоставлять в Комиссию предложения по корректировке распределенных объемов медицинской помощи возложена на медицинские организации. С учетом изложенного истец, являясь коммерческой организацией, обязан планировать и контролировать свою деятельность.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства в совокупности, суд приходит к выводу о том, что требования истца являются необоснованными, не подтверждаются материалами дела и удовлетворению не подлежат.

Вопросы распределения судебных расходов разрешаются арбитражным судом в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу (статья 112 АПК РФ).

Государственная пошлина, подлежащая уплате за рассмотрение настоящего дела, составляет 36 243 руб. 00 коп.

При обращении истца с настоящим иском им была уплачена государственная пошлина в указанном размере, что подтверждается представленным в материалы дела платежным поручением № 51 от 27.07.2021 (т. 1 л.д. 9).

Поскольку в удовлетворении исковых требований судом отказано, то расходы истца по оплате государственной пошлины в размере 36 243 руб. 00 коп. относятся на него и возмещению ответчиком не подлежат.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме), путем подачи жалобы через Арбитражный суд Челябинской области.


Судья И.А. Кузнецова




Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной жалобы можно получить соответственно на интернет-сайте Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда http://18aas.arbitr.ru