Постановление от 24 октября 2019 г. ФАС ВВО (ФАС Волго-Вятского округа)

47/2019-24594(1)


АРБИТРАЖНЫЙ СУД


ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА


Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ


арбитражного суда кассационной инстанции

Нижний Новгород Дело № А82-19857/2018 25 октября 2019 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 22.10.2019.


Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Новикова Ю.В., Шемякиной О.А.


при участии представителя

от третьего лица: ФИО1 (доверенность от 10.01.2019 )


рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу


Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 25.03.2019 и на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 11.06.2019

по делу № А82-19857/2018


по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской

области «Областной перинатальный центр» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>) к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>) о взыскании денежной суммы,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>),


и у с т а н о в и л :


государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области «Област- ной перинатальный центр» (далее – Центр) обратилось в Арбитражный суд Ярославской


области с иском, уточненным в порядке, установленном в статье 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – Компания) о взыскании 90 540 рублей 20 копеек задолженности по оплате счета на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее – Фонд).

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 25.03.2019 иск удовлетворен.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 11.06.2019

решение суда первой инстанции оставлено без изменения.


Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что выводы судов противоречат действующему в сфере обязательного медицинского страхования законодательству и фактическим обстоятель- ствам дела. По его мнению, основанием для оплаты выставленного счета является не толь- ко оказание медицинской услуги, но и соблюдение сроков его выставления, корректное оформление счета, реестра к счету, первичной медицинской документации и другие фак- торы. Фонд указывает, что сроки первичного и повторного выставления счета страховой медицинской организации являются пресекательными, следовательно, счет, выставленный за пределами таких сроков, оплате не подлежит. Кроме того, заявитель считает, что убытки истца в размере иска подлежат возмещению в порядке статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации за счет ООО «Элкор», ответственного за сбой программного обес- печения Центра.

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе и поддержана его представителем в судебном заседании.

Компания в отзыве на кассационную жалобу поддержала доводы Фонда, просила удовлетворить жалобу.

Истец и ответчик, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотре- ния кассационной жалобы, в судебное заседание представителей не направили.

В соответствии со статьей 153.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено путем использования систем видеоконфе- ренц-связи с Арбитражным судом Ярославской области.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго- Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, Центр (организация) и Компания (страховая медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 2, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (далее – СМО) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, СМО вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) упла- ты организацией штрафов (пункт 2.2 договора).


СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к до- говору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Организация обязуется направлять в СМО в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех ме- сяцев) (пункт 5.5 договора); представлять СМО в течение пяти рабочих дней месяца, сле- дующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 5.6 договора).

Центр в период с 17.01.2018 по 20.01.2018 оказал медицинскую помощь ФИО2 и в феврале 2018 года выставил в электронном виде счет на оплату медицинской помощи в сумме 100 600 рублей 22 копеек.

Указанный счет Компания отклонила, однако из-за сбоя в программном обеспече- нии Центр не мог увидеть отклоненный счет и выставил его повторно в сентябре 2018 го- да.

Письмом от 05.09.2018 ответчик отказал в оплате медицинской помощи в связи с тем, что истец нарушил срок, установленный для доработки и представления счета.

Посчитав свои права нарушенными, Центр обратился в арбитражный суд с настоя- щим иском.

Руководствуясь статьями 309, 310, пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьей 9, частью 5 статьи 15, пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктами 111, 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 20.12.2016 № 2679-О, Арбитражный суд Ярославской области удовлетворил иск и исходил из отсутствия оснований для отказа в оплате Центру оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обяза- тельном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 236-ФЗ медицинская организация осуществля- ет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании до-


говора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В пункте 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ закреплено право медицинских орга- низаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключен- ных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

На основании части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тари- фам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 2 пункта 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (действовавшего в спорном периоде, далее – Приказ № 158н) медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

В силу пункта 127 Приказа № 158н с учетом представленных реестров счетов стра- ховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 230).

В пункте 128 Приказа № 158н предусмотрено, что при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ра- нее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

В приложении № 8 к Приказу № 230 утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Суды установили и материалам дела не противоречит, что фактическое оказание Центром спорных медицинских услуг подтверждается первичной учетно-отчетной медицинской документацией по случаю оказания медицинской помощи и ответчиком и третьим лицом не оспаривается.


Согласно акту экспертизы качества оказанной Центром помощи от 18.02.2019 опла- та услуг подлежит уменьшению на 10 060 рублей 02 копеек в связи с наличием отклонений при оказании медицинской помощи.

Истец, согласившись с представленным ответчиком актом, уменьшил размер требований по оплате медицинской помощи до 90 540 рублей 20 копеек.

Довод Фонда о нарушении истцом срока выставления счета (доработки счета) пра- вомерно отклонен судами, поскольку ни договором, ни приведенными нормами права, в том числе разделом 5 приложения № 8 к Приказу № 230 («Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов»), не предусмотрено такое основание для отказа в оплате медицинской помощи, как нарушение срока для доработки и повторного предъявления счета на оплату.

С учетом изложенного суды сделали правильный вывод о том, что оказанные в рас- сматриваемом случае Центром застрахованному лицу медицинские услуги на спорную сумму относятся к страховым случаям и подлежат оплате Компанией.

Довод Фонда о том, что убытки истца в размере иска должны быть возмещены в порядке статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации за счет ООО «Элкор», от- ветственного за сбой программного обеспечения Центра, подлежит отклонению, как несо- стоятельный.

Суды правильно применили нормы материального права, не допустили нарушений норм процессуального права, перечисленных в части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и являющихся в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 25.03.2019 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 11.06.2019 по делу № А82-19857/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области – без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий Т.В. Шутикова

Судьи Ю.В. Новиков

О.А. Шемякина