Постановление от 21 октября 2025 г. по делу № А26-2918/2025

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А26-2918/2025
22 октября 2025 года
г. Санкт-Петербург


Резолютивная часть постановления объявлена 09 октября 2025 года

Постановление изготовлено в полном объеме 22 октября 2025 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Титовой М.Г.,

судей Алексеенко С.Н., Горбачевой О.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём Риваненковым А.И.,

при участии в судебном заседании представителя ООО «Офтальмологический центр Карелии» ФИО1 (доверенность от 16.11.2023),

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-19583/2025) государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» на решение Арбитражного суда Республики Карелия от 17.06.2025 по делу № А26-2918/2025, принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологический центр Карелии» к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия», третьи лица: Карельский филиал общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед»; филиал в г. Петрозаводске общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» о признании незаконными решений от 07.02.2025 №№ 2, 3, 4

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Офтальмологический центр Карелии» (далее – заявитель, Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с заявлением к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» (далее – Фонд) о признании незаконными решений от 07.02.2025 № № 2, 3, 4.

Решением арбитражного суда от 17.06.2025 заявленные требования удовлетворены.

В апелляционной жалобе Фонд, ссылаясь на неполное выяснение судом обстоятельств дела, неправильное применение норм материального права, просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт. Апеллянт считает доказанным, что истец сформировал счета и реестры, где указал недостоверные сведения, после чего не проконтролировал на предмет достоверности и представил их к оплате в СМО, ГУ ТФОМС РК, при этом истец сам факт наличия нарушений не оспаривает. Фонд считает, что санкции применены к истцу правомерно.

Информация о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы опубликована на Интернет-сайте «Картотека арбитражных дел».

В судебном заседании представитель заявителя возражал против удовлетворения апелляционной жалобы.

Надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного заседания Фонд своего представителя в суд не направил, что в силу части 2 статьи 200 АПК РФ не является препятствием к рассмотрению апелляционной жалобы.

Законность и обоснованность решения суда проверена в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 09.01.2024 между Фондом, Обществом, административным обособленным структурным подразделением обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» - филиал в г. Петрозаводск (далее - АОСП ООО «СК «Ингострах-М», СМО) и обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее - ООО «СМК РЕСО-Мед», СМО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №б/н (далее - Договор от 09.01.2024), по условиям которого Общество взяло на себя обязанность оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Карелия на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной Постановлением Правительства Республики Карелия от 29.12.2023 №650-П, а ООО «СМК РЕСО-Мед», АОСП ООО «СК «Ингострах-М» обязались оплатить медицинскую помощь в соответствии с условиями заключенного договора - страховые медицинские организации обязуются оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

19.11.2024 ООО «СК «Ингосстрах-М» направило в адрес Общества письмо № 1-10/2024/1562 о проведении мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи, предоставлении медицинских документов.

20.11.2024 ООО «СМК Ресо-Мед» направило в адрес Общества уведомление №У-448 о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, предоставлении медицинских документов.

Запрошенные документы были направлены Обществом в ООО «СК «Ингосстрах-М» и в ООО «СМК Ресо-Мед».

При сопоставлении реестров счетов и медицинских карт Общество выявило несоответствие данных.

26.11.2024 от подрядчика Общества, обслуживающего медицинскую информационную систему «1С:Медицина.Больница» было получено письмо, согласно которому в документах «Реестры оказанной помощи» были выявлены некорректные данные по заполнению полей даты начала оказания медицинской помощи, даты окончания оказания услуг, и врачей, оказавших медицинскую помощь.

Ошибки носили технический характер, были обусловлены переходом на новую версию программы 2.0.15.17.

26.11.2024, то есть в тот же день после получения письма от подрядчика «1С», Общество направило в адрес Фонда письмо с указанием на техническое несоответствие данных, обусловленных переходом на новую версию программы «1С», приложив письмо от подрядчика «1С».

04.12.2024 Фонд направил в адрес Общества ответное письмо, в котором указал, что Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержден приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н.

Согласно заключениям МЭЭ, проведенных 06.12.2024 и 13.12.2024 СМО в отношении Общества, выявлены нарушения по коду дефекта Перечня оснований 2.16.3 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации» (далее - код дефекта 2.16.3).

17.12.2024 Общество составило протоколы разногласий в ООО «СМК РесоМед» по 27 страховым случаям отказа в оплате медицинской помощи, а также протоколы разногласий по 16 страховым случаям отказа в оплате медицинской помощи, поскольку все обязательные сведения в первичной медицинской документации (ПМД) заполнены корректно, а расхождение произошло из-за технической ошибки.

19.12.2024, не согласившись с заключением по результатам МЭЭ от 06.12.2024 и 13.12.2024, Общество обратилось в Фонд с претензиями №№ 232, 233, 234.

24.12.2024 Общество направило претензию в ООО «СК «Ингосстрах-М» с протоколом разногласий.

07.02.2025 по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлено заключение № 1 и принято решение № 2, согласно которым по 27 страховым случаям признано обоснованным применение ООО «СМК Ресо-Мед» финансовых санкций к Обществу на общую сумму 1 272 433,85 руб.

07.02.2025 по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлено заключение № 2 и принято решение № 3, согласно которым по 3 страховым случаям признано обоснованным применение ООО «СК «Ингосстрах-М» финансовых санкций к Обществу на сумму 283 847,73 руб., по 1 страховому случаю (медицинская документация № 24/05605С) на сумму 94 615,91 руб. экспертами Фонда выявлены нарушения, допущенные экспертами ООО «СК «Ингосстрах-М», и данная сумма признана подлежащей оплате Обществу.

07.02.2025 по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлено заключение № 3 и принято решение № 4, согласно которым по 16 страховым случаям признано обоснованным применение ООО «СМК Ресо-Мед» финансовых санкций к Обществу на сумму 1 222 514,98 руб.

Таким образом, общая сумма финансовых санкций к Обществу составила 2 778 796,56 руб.

Основанием для применения финансовых санкций в виде неоплаты Обществу стоимости оказанных застрахованным в рамках ОМС услуг по всем страховым случаям послужил код нарушения 2.16.3. - «Несоответствие (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации», установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (утв. Приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н).

Полагая, что все выявленные несоответствия носят технический, формальный характер, а надлежащее оказание медицинских услуг застрахованным в полном объеме подтверждается первичными медицинскими документами, представленными при проведении медико-экономических экспертиз, заявитель обратился в арбитражный суд.

Суд первой инстанции признал требования истца обоснованными.

Апелляционный суд, повторно исследовав материалы дела, проанализировав доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для отмены решения.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 указанного Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 169 Правил ОМС, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил ОМС, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Под медико-экономической экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 14 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н).

Таким образом, предметом медико-экономической экспертизы является проверка соответствия сроков и объемов оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

Как указано в пункте 10 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании (утв. Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024), пункт 17 Порядка проведения контроля регламентирует действия, совершаемые при проведении медико-экономической экспертизы, и не может применяться или толковаться вне взаимосвязи с целями медико-экономической экспертизы, предусмотренными законом.

Значение имеет, установлено ли в результате оценки по критериям организации и проведения контроля, предусмотренных данной нормой, нарушение объема или сроков медицинской помощи. Из приведенных положений Закона № 326-ФЗ следует, что допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Данный правовой подход изложен в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221, от 01.11.2024 № 307- ЭС24-15680.

Пунктом 17 Порядка № 231н предусмотрено, что при проведении медико-экономической экспертизы оцениваются соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В приложении № 1 к Порядку № 231н указан перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который содержит раздел 2.16 «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов», включающий в себя пункт 2.16.3 «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации».

Как предусмотрено пунктом 147 Правил ОМС, реестр счетов должен содержать следующие сведения: наименование медицинской организации; ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ; период, за который выставлен счет; номер позиции реестра; сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, данные документа, удостоверяющего личность номер полиса); сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (вид оказанной медицинской помощи (код), диагноз в соответствии с МКБ-10, дату начала и дату окончания лечения, объемы оказанной медицинской помощи, профиль оказанной медицинской помощи (код), специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код), тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, стоимость оказанной медицинской помощи, результат обращения за медицинской помощью (код)).

Таким образом, в пункте 147 Правил ОМС содержится закрытый перечень сведений, подлежащих включению в реестр счетов, который не предусматривает включение в реестр счетов информации о форме медицинской помощи и СНИЛС лечащего врача.

Форма реестра счетов, утвержденная Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и), также не содержит графы, в которых могла бы отражаться данная информация.

Из приведенных выше положений Правил ОМС и Порядка N 231н следует, что под реестром счетов понимается документ, содержащий исчерпывающий перечень сведений. При этом данные, отраженные в реестре счетов, позволяют достичь цели медико-экономической экспертизы, установить фактические сроки оказания медицинской помощи и объем предъявленных к оплате медицинских услуг.

С учетом приведенных норм права для целей медико-экономической экспертизы определяющее правовое значение имеет установленный в результате такой оценки факт нарушения объема или сроков медицинской помощи.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Суд первой инстанции, оценив в порядке статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, пришел к выводу о том, что Обществом не допущено нарушений сроков и объема оказания медицинской помощи по предъявленным к оплате случаям.

Как верно указал суд первой инстанции, формальное применение финансовой санкции в виде неоплаты счетов за некорректное внесение в информационную систему даты лечения (смещение на один день), формы медицинской помощи и СНИЛС лечащего врача, имевших место в результате технического сбоя программы, не соответствует требованиям Порядка № 231н и нарушает права и законные интересы Общества, оказавшего надлежащую медицинскую помощь в установленные сроки и в необходимом объеме, при которой цель обращения застрахованного лица в медицинскую организацию была достигнута.

Апелляционная жалоба не содержит доводов, которым судом первой инстанции не была дана надлежащая оценка, судебный акт как законный и обоснованный отмене по доводам Фонда не подлежит.

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

решение Арбитражного суда Республики Карелия от 17.06.2025 по делу №А26-2918/2025 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

М.Г. Титова

Судьи

О.В. Горбачева

С.Н. Алексеенко