Решение от 5 июня 2017 г. по делу № А40-41960/2017

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-41960/2017-147-376
г. Москва
05 июня 2017 г.
Резолютивная часть решения оглашена 02.06.2017 г.

Полный текст решения изготовлен 05.06.2017 г.

Председательствующего судьи: Дейна Н.В.

протокол вел секретарь судебного заседания Демина Е.А.

Рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению АО «Спасские ворота-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 24.10.2002, адрес 117209, <...>)

к МГФОМС (ОГРН <***>, ИНН <***>, дата регистрации 11.07.2002, адрес 117152, <...>)

о признании недействительными в части Приказа № 455 от 09.12.2016, акта проверки от 24.11.2016

с участием

от заявителя – ФИО1, паспорт, доверенность №23 от 12.01.2017 г.,

от ответчика – ФИО2, паспорт, доверенность № 5224 от 14.04.2017 г., ФИО3, паспорт, доверенность № 44 от 09.01.2017 г., ФИО4, паспорт, доверенность № 6986 от 23.05.2017 г.

суд

УСТАНОВИЛ:

АО «Спасские ворота-М» обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с заявлением к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования о признании недействительными в части Приказа № 455 от 09.12.2016, акта проверки от 24.11.2016.

Требования уточнялись, приняты судом к рассмотрению в первоначально заявленной редакции в порядке ст. 49 АПК РФ.

Заявитель требования поддержал в полном объеме по доводам, изложенным в заявлении.

Представитель ответчика по заявленным требованиям возражал по доводам, изложенным в отзыве.

Выслушав объяснения представителей, явившихся в судебное заседание, исследовав материалы дела и оценив имеющиеся в деле доказательства в совокупности, арбитражный суд первой инстанции приходит к выводу, что требования заявителя не подлежат удовлетворению, исходя из следующего.

В соответствии с ч. 1 ст. 197 АПК РФ, дела об оспаривании затрагивающих права и законные интересы лиц в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями (далее - органы, осуществляющие публичные полномочия), должностных лиц, в том числе судебных приставов - исполнителей, рассматриваются арбитражным судом по общим правилам искового производства, предусмотренным настоящим Кодексом, с особенностями, установленными в настоящей главе.

Требования заявлены об оспаривании приказа от 09.12.2016г. № 455 в части пунктов 2и 9.3, 6 и 9.7, 7 и 9.8, а также акта проверки от 24.11.2016г. в части.

Согласно части 10 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 01 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 14, статьей 38 Федерального закона № 326- ФЗ и пунктом 9.3 Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.10.2011 № 494-ПП, страховая медицинская организация заключает с территориальным фондом договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого получает средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, являющиеся средствами целевого финансирования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 19 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 2.23 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздрава России от 09.09.2011 № 1030н, страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 4 части 4 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда, в том числе осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9.9 Положения о МГФОМС, территориальный фонд осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования утверждено Приказом ФОМС от 16.04.2012 № 73.

Согласно пункту 2 Положения о контроле территориальным фондом проводятся проверки страховых медицинских организаций (филиалов страховых 6 медицинских организаций), осуществляющих (осуществлявших) деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации).

В соответствии с пунктом 3 Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденного ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования», целью проверки является предупреждение и выявление нарушений норм, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

В ходе проверки контрольным органом выявлены нарушения со стороны заявителя.

По результатам проверки составлен акт и принят Приказ от 09.12.2016г. № 455.

Заявитель оспаривает п. 2 и п. 9.3 Приказа от 09.12.2016г. № 455, ссылаясь на то, что выводы контрольного органа необоснованны. Организация не обязана была применять финансовые санкции и взыскивать штраф одновременно. Также указано на то, что начисленная сумма штрафа за рассматриваемое нарушение чрезмерна.

В соответствии с п. 10) ч. 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 2.23 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностью страховой медицинской организации является осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком организации, и предоставление в МГФОМС отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с п. 2.8 Договора о финансовом обеспечении одной из основных обязанностей страховой медицинской организации является формирование целевых средств на оплату медицинской помощи, в том числе за счет средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с п. 6 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом обязательного медицинского страхования, в том числе за невыполнение условий указанного договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В ходе проведенной проверки установлено, что заявителем в январе-июне, сентябре - декабре 2015 г. не применялись к медицинским организациям (перечень указан в Приложении № 1 к Акту проверки) штрафные санкции по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований для их применения (в актах МЭЭ и ЭКМП указан дефект/нарушение оказания медицинской помощи, но не указаны штрафные санкции за эти дефекты/нарушения). Предписания страховой медицинской организацией по случаям, указанным в Приложении № 1 к Акту проверки, не оформлялись.

В нарушение условий Договора о финансовом обеспечении, ст. 38 Федерального закона № 326 - ФЗ, п. 69 Порядка организации заявителем не предъявлены требования по уплате штрафов, выявленные в медицинских организациях при оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

Таким образом, доводы заявителя о том, что действующим законодательством в сфере ОМС не предусмотрена обязанность страховой медицинской организации по применению штрафных санкций к медицинским организациям является необоснованными.

Согласно п. 11.6 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по Договору о финансовом обеспечении (далее - Перечень санкций) за неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования предусмотрена ответственность в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных МГФОМС на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Доводы заявителя о неприменении штрафных санкций к медицинским организациями за допущенные нарушения при оказании медицинской помощи застрахованным лицам ввиду соблюдения принципа их соразмерности характеру и тяжести нарушения, а также ссылка на ст. 10 ГК РФ являются необоснованными ввиду неверного толкования норм Гражданского кодекса Российской Федерации, а также условий Договора о финансовом обеспечении.

Соразмерность штрафа нарушениям, допущенным медицинскими организациями при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, уже определена нормативными правовыми актами и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между заявителем и медицинской организацией.

Установлены факты нарушения сроков проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в январе, феврале, марте, апреле, мае, июне, июле, октябре, ноябре 2015 года и феврале 2016 года (по жалобам, поступившим в декабре 2015 года).

Комиссией были проведены проверки выполнения объемов и сроков проведения целевых экспертиз качества оказания медицинской помощи, в том числе по подпункту в) пункта 25 Порядка организации, т.е. по случаям летальных исходов (стр. 21,22 Акта проверки).

В нарушение п. 6.3. Договора о финансовом обеспечении и пп. в) п. 25 Порядка организации страховой медицинской организацией не соблюдены сроки проведения целевых экспертиз качества, установленные п. 24 Порядка организации.

В соответствии с разъяснениями ФОМС от 30.12.2014 № 6545/30-5 «О целевых экспертизах качества медицинской помощи» сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи не ограничиваются моментом предоставления счета на оплату по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Таким образом, выявление фактов летальных исходов при оказании медицинской помощи является обязательным поводом незамедлительной организации целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно п. 6.3. Договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация несет ответственность перед МГФОМС за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В части сроков проведения целевых ЭКМП по случаям летальных исходов (Акт проверки стр. 22) отмечено массовое нарушение заявителем сроков проведения экспертных мероприятий по случаям летальных исходов.

Более того, заявитель в своем письме (исх. от 17.11.2016 № 4081/04 (приложение № 9) признает факт нарушений по несвоевременному проведению целевых ЭКМП по случаям летальных исходов в 2015 году.

Кроме того, в соответствии с пп. «в» п. 14 Порядка организации целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации (п. 14 Порядка организации).

Согласно п. 61 Порядка организации в целях обеспечения прав на получение доступной и качественной медицинской помощи застрахованные лица информируются медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами обязательного медицинского страхования о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в том числе по результатам контроля.

При этом, пунктом 62 Порядка организации предусмотрено, что работа с обращениями граждан в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, территориальных фондах обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организациях проводится в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 59-ФЗ) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

В соответствии с ч.1 ст. 12 Федерального закона № 59-ФЗ письменное обращение рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения.

В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 Федерального закона № 59-ФЗ, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение (ч. 2 ст. 12 Федерального закона № 59-ФЗ).

Согласно разъяснениям ФОМС (от 13.09.2016 № 8541/30-5/и) «О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи» при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом № 59-ФЗ и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

При этом в течение указанного срока в соответствии со ст. 10 Федерального закона 59-ФЗ должны быть предприняты все меры, обеспечивающие объективное, всесторонне и полное рассмотрение обращения гражданина.

С учетом норм Порядка организации такими мерами является проведение целевых экспертных мероприятий страховой медицинской организацией в сроки, установленные Федеральным законом № 59-ФЗ.

О выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязана сообщить застрахованному лицу в установленный срок, руководствуясь результатами проведенных целевых экспертных мероприятий.

Таким образом, исчисление сроков проведения целевых экспертных мероприятий по жалобам застрахованных лиц осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона № 59-ФЗ, нарушение сроков проведения, в частности, целевых МЭЭ по жалобам застрахованных лиц является нарушением, за которое Приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрена ответственность страховой медицинской организации в виде уплаты штрафа (п. 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

В соответствии с п. 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля предусмотрена ответственность в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Согласно Акту проверки (стр. 13) в нарушение п. 14 Порядка организации и требований Федерального закона № 59-ФЗ в октябре, ноябре 2015 года и феврале 2016 г. по 15 жалобам застрахованных лиц медико-экономические экспертизы (далее - МЭЭ) проведены в срок, превышающий 60 дней с момента поступления жалобы (Приложение № 3 к Акту проверки).

Приложение № 3 к Акту проверки содержит список нарушений, допущенных СМО при рассмотрении жалоб застрахованных лиц (жалобы рассмотрены заявителем в срок, превышающих 30 дней (без уведомления заявителя о продлении срока рассмотрения его обращения), нарушен срок проведения целевых экспертных мероприятий по жалобам застрахованных лиц).

Судом проверены нарушения по п. 6 и 9.7оспариваемого Приказа. В этой части в материалы дела представлено вступившее в законную силу решение по делу № А40-67731/15 Арбитражного суда г. Москвы, в рамках которого установлен факт рассматриваемого нарушения со стороны заявителя. Суд принимает выводы суд в силу ст. 69 АПК РФ.

В связи с изложенным заявленные требования не подлежат удовлетворению в связи с отсутствием нарушения со стороны ответчика норм права в силу ст. 198 АПК РФ. Требования в части оспаривания акта проверки подлежит прекращению.

Судебные расходы, связанные с оплатой государственной пошлины, подлежат распределению в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

На основании ст. ст. 21, 23 ФЗ от 08.08.2001г. №129-ФЗ «О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей», руководствуясь п. 1 ч. 1 ст. 150, ст.ст. 110, 167, 170, 176, 198, 201 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Производство по делу № А40-41960/17-147-376 Арбитражного суда г. Москвы в части оспаривания акта проверки МГФОМС от 24.11.16 деятельности в системе ОМС АО «Страховая группа «Спасские ворота – М» в части – прекратить.

Требования АО «Страховая группа «Спасские ворота – М» к МГФОМС об оспаривании приказа от 09.12.16 № 455 в части пунктов 2 и 9.3, 6 и 9.7, а также 7 и 9.8 - оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

СУДЬЯН.В. Дейна