Решение от 1 декабря 2024 г. по делу № А43-17314/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А43-17314/2024

г.Нижний Новгород                                                                                                02 декабря 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена                                                    18 ноября 2024 года


Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Волчанской Ирины Сергеевны (шифр дела 54-319),

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Леонтьевой А.А.,

рассмотрев в судебном заседании дело

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница №40 Автозаводского района г.Нижнего Новгорода" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области

о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 18.03.2024 №27,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительного предмета спора, - АСП ООО "Капитал МС",


при участии в судебном заседании представителей:

от ГБУЗ НО "ГКБ №40": ФИО1 (доверенность от 12.04.2024 №30),

от Фонда: ФИО2 (доверенность от 20.12.2023 №114),

от АСП ООО "Капитал МС": ФИО3 (доверенность от 01.02.2024 №13/24),

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Городская клиническая больница №40 Автозаводского района г.Нижнего Новгорода" (далее – заявитель, ГБУЗ НО "ГКБ №40") обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд, ТФОМС Нижегородской области) о признании недействительным решения от 18.03.2024 №27.

В обоснование заявленных требований ГБУЗ НО "ГКБ №40" указывает, что в соответствии с уведомлением АСП ООО "Капитал МС" от 13.09.2023 №67671/81871 в отношении ГБУЗ НО "ГКБ №40" проводилась плановая медико-экономическая экспертиза, однако в заключении АСП ООО "Капитал МС" от 16.11.2023 №001-к/ц-81871-08/23 указано, что оно вынесено по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

В частности при проведении проверки АСП ООО "Капитал МС" сформировало запрос по нескольким признакам: заболевание и применение одного порядка оказания медицинской помощи, а именно - клинические рекомендации "Переломы проксимального отдела бедренной кости 2021", что свидетельствует о том, что в отношении ГБУЗ НО "ГКБ №40" проводилась внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи, а не плановая медико-экономическая экспертиза как было заявлено в уведомлении АСП ООО "Капитал МС" от 13.09.2023 №67671/81871. При этом в рамках внеплановой тематической экспертизы качества медицинской помощи  в соответствии с положением Приказа Минздрава России от 19.03.2021 №231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" допустимо проводить запрос не более 3% от оплаченных случаев оказания медицинской помощи по данной тематике (Переломы проксимального отдела бедренной кости). За период с 01.01.2023 по 31.08.2023 в ГБУЗ НО "ГКБ №40" была оказана стационарная медицинская помощь по профилю "Травматология и ортопедия" с применением кодов st29.008 и st29.013 всего 135 пациентам застрахованным в АСП ООО "Капитал МС", 3% от данного количества застрахованных составляет всего 4 случая оказания стационарной медицинской помощи, что значительно меньше количества запрошенной первичной документации.

Также на основании уведомления АСП ООО "Капитал МС" от 13.09.2023 №67671/81871 запрашивалась первичная документация за период госпитализации с 01.01.2023 по 31.08.2023, однако в данном уведомлении также было указано на необходимость представления истории болезни №9251/22 в соответствии с которой периодом госпитализации указан период с 12.12.2023 по 29.12.2023), что свидетельствует о наличии противоречий в уведомлении.

Кроме того, само заключение АСП ООО "Капитал МС"  датировано 16.11.2023, что выходит за рамки проведения экспертизы (с 13.10.2023 по 13.11.2023)

Указанные обстоятельства, по мнению ГБУЗ НО "ГКБ №40", свидетельствуют о нелегитимности проведенной экспертизы, которые  ТФОМС Нижегородской области не учел, а доводы ГБУЗ НО "ГКБ №40" не оценил.

Фонд и АСП ООО "Капитал МС" возразили против удовлетворения требования заявителя, изложив свои доводы в отзывах на заявление.

Изучив материалы дела, заслушав позиции сторон, суд установил следующее.

Страховой медицинской организацией АСП ООО "Капитал МС"  по поручению  ФОМС от 05.09.2023 №00-10-30-4-06/14203 проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи лицам старше 60 лет с переломом проксимального отдела бедренной кости в ГБУЗ НО "ГКБ №40" за период с января 2023 года и далее ежемесячно.

Соответственно уведомлением от 13.09.2023 №67671/81871 АСП ООО "Капитал МС"  запросило у ГБУЗ НО "ГКБ №40" истории болезни по тематике экспертизы  в отношении 20 случаев оказания стационарной помощи пациентам указанной категории. Уведомление направлено в адрес ГБУЗ НО "ГКБ №40" 06.10.2023.

При формировании данного уведомления АСП ООО "Капитал МС"  были допущены технические ошибки в виде указания на проведение плановой медико-экономической экспертизы и сроке ее проведения с 13.10.2023 по 13.11.2023, в то время как следовало указать на проведение внепланой экспертизы качества медицинской помощи в период с 16.10.2023 по 16.11.2023.

Впоследствии АСП ООО "Капитал МС"   исправило данную ошибку,  направив повторно в адрес ГБУЗ НО "ГКБ №40" уведомление от 13.09.2023 №67671/81871 с указанием на проведение внеплановой экспертизы качества медицинской помощи в период с 16.10.2023 по 16.11.2023.

По результатам проведенной внепланой экспертизы качества медицинской помощи АСП ООО "Капитал МС"   оформлено заключение от 16.11.2023 №001-к/ц-81871-08/23 в соответствии с которым в 20 случаях оказания медицинской помощи пациентам старше 60 лет с переломом проксимального отдела бедренной кости выявлены дефекты качества оказания медицинской помощи, а именно:

- отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем характер, условия предоставления медицинской помощи (пункт 3.11 раздела 3 приложения №5 к Правилам ОМС, утвержденным Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н). Данное нарушение установлено в отношении 1 случая лечения в условиях круглосуточного стационара. К выявленному нарушению применен код 3.11 раздела 3 приложения №34 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2023 год.

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лиц, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания, за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях (пункт 3.2 раздела 3 приложения №5 к Правилам ОМС, утвержденным Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н). Данное нарушение установлено в отношении 19 случаев лечения в условиях круглосуточного стационара. К выявленному нарушению применен код 3.2.2 раздела 3 приложения №34 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2023 год.

По результатам проверки составлены экспертные заключения от 16.11.2023 и произведен перерасчет суммы оплаты медицинской помощи по всем 20 случаям оказания медицинской помощи.

Соответственно ГБУЗ НО "ГКБ №40" уменьшено финансирование на 799 375,31 руб., применены финансовые санкции в сумме 838 355,90 руб., применены штрафные санкции за выявленные нарушения в сумме 41 032,20 руб.

Не согласившись с результатами экспертизы ГБУЗ НО "ГКБ №40" обжаловало их в ТФОМС Нижегородской области. В обоснование жалобы ГБУЗ НО "ГКБ №40" ссылалось на отсутствие в первоначальном уведомлении АСП ООО "Капитал МС" от 13.09.2023 №67671/81871 о назначении экспертизы информации о проведении экспертизы качества медицинской помощи и на неверное указание в уведомлении срока проведения экспертизы. По существу выявленных АСП ООО "Капитал МС"   нарушений какие-либо доводы в жалобе отсутствовали.

ТФОМС Нижегородской области проведена повторная экспертиза качества оказания медицинской помощи.

По результатам реэкспертизы оформлено заключение от 06.03.2024 №27 в соответствии с которым в 20 случаях оказания медицинской помощи пациентам старше 60 лет с переломом проксимального отдела бедренной кости также выявлены дефекты качества оказания медицинской помощи, а именно:

- необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента (пункт 3.13 раздела 3 приложения №5 к Правилам ОМС, утвержденным Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н). Данное нарушение установлено в отношении 12 случаев лечения в условиях круглосуточного стационара. К выявленному нарушению применен код 3.13 раздела 3 приложения №34 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2023 год.

- Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (пункт 3.2 раздела 3 приложения №5 к Правилам ОМС, утвержденным Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н). Данное нарушение установлено в отношении 1 случая лечения в условиях круглосуточного стационара. К выявленному нарушению применен код 3.2.1 раздела 3 приложения №34 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2023 год.

- Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лиц, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания, за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях (пункт 3.2 раздела 3 приложения №5 к Правилам ОМС, утвержденным Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н). Данное нарушение установлено в отношении 7 случаев лечения в условиях круглосуточного стационара. К выявленному нарушению применен код 3.2.2 раздела 3 приложения №34 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2023 год.

Таким образом, по результатам рассмотрения претензии ГБУЗ НО "ГКБ №40" вынесено решение от 18.03.2024 №27 в соответствии с которым медицинской организации уменьшено финансирование на 875 298,03 руб., применены финансовые санкции в сумме 938 897,94 руб., применены штрафные санкции за выявленные нарушения в сумме 63 599,91 руб.

Не согласившись с решением ТФОМС Нижегородской области от 18.03.2024 №27 заявитель обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Согласно части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном этим Кодексом.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 №6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".

Частью 4 статьи 200 АПК РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие) (часть 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса РФ).

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ), который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования (ОМС), основания возникновения их прав и обязанностей (статья 1 Закона №326-Ф3).

Согласно статье 4 Закона №326-Ф3 одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу положений части 5 статьи 15 и части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с требованиями названного закона.

Согласно части 2 статьи 34 Закона №326-ФЗ Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно пункту 2 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ Территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Согласно частям 1, 2, 3 статьи 35 Закона №326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо.

В силу частей 1, 2 статьи 36 Закона №326-ФЗ территориальная программа ОМС  является составной частью  территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Согласно части 9 статьи 36 Закона №326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Согласно части 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Статьей 37 Закона №326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании договоров, заключенных в его пользу, в том числе договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона №326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков,  качества и условий  предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Как следует из положений статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Частью 6 статьи 40 Закона №326-Ф3 определено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В силу частей 1, 2, 3, 4, 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 №2497 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов.

В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов органы государственной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, являющиеся составной частью Программы государственных гарантий.

Постановлением Правительства Нижегородской области от 29.12.2022 №1160 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024.

 В силу пункта 7.1 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Минздрава России от 30.12.2020 №1417н в обязанности страховой медицинской организации входит оплата оказанной медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона №326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Как следует из положений статьи 40 Закона №326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинским организациям в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования проводится в соответствии с порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее - Приказ №231н).

Пунктом 6 Приказа №231н установлены единые цели для всех форм осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, как для медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы, так и для экспертизы качества медицинской помощи, которые преследуют одинаковые цели, а  именно:

1) обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы;

2) защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях;

3) предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом: несоответствия оказанной медицинской помощи по видам, формам, объемам, срокам, качеству и условиям состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением; невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (за исключением стандартов оснащения и штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений) (далее - порядок оказания медицинской помощи), на основе клинических рекомендаций; несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

4) проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования;

5) проверка соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на указанный период (далее - комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования), установленных договором в рамках базовой программы, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Указанные цели и задачи относятся ко всем видам контроля в равной степени, вне зависимости от их содержания. Каждому виду контроля соответствует своя специфика, связанная с субъектом контроля, в том числе в части медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При этом ни нормами Закона №326-ФЗ, ни Приказа №231н, ни положениями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не предусмотрены какие-либо особенности процедуры осуществления контрольно-экспертных мероприятий, влияющих на содержание прав и обязанностей подконтрольной медицинской организации, вне зависимости от того, какой конкретно вид экспертизы проводится (медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи).

В соответствии с пунктом 65 Приказа №231н при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи. Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.

Приложением №9 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 №120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или)  экспертизы качества медицинской помощи" (далее - Приказ №120н) установлена форма запроса на предоставление медицинской документации, которая является единой как для медико-экономической экспертизы, так и для экспертизы качества медицинской помощи вне зависимости от того, плановый, или целевой характер носят эти экспертизы.

Цель уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи заключается в доведении до сведения медицинской организации факта проведения контрольно-экспертного мероприятия и указания перечня конкретной медицинской документации подлежащей предоставлению в целях ее проверки.

При этом нормами законодательства об обязательном медицинском страховании  медицинской организации не предоставлено право обжалования факта проведения проверочных мероприятий, соответственно законодательством об обязательном медицинском страховании  предусмотрен простой уведомительный характер о начале проведения экспертного мероприятия.

В рассматриваемом случае между  ТФОМС Нижегородской области, АСП ООО "Капитал МС", ГБУЗ НО "ГКБ №40" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи от 09.01.2023 №73-ОМС.

В соответствии с Постановлением Правительства Нижегородской области от 29.12.2022 №1160 утвердившим Программу государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов ГБУЗ НО "ГКБ №40" включено в перечень медицинских организаций Нижегородской области, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области на 2023 год.

Как по результатам экспертизы проведенной страховой медицинской организацией, так и по результатам реэкспертизы проведенной Фондом, установлено наличие дефектов качества оказания медицинской помощи со стороны ГБУЗ НО "ГКБ №40" по всем 20 проверенным  случаям лечения, что свидетельствует о нарушении ГБУЗ НО "ГКБ №40" договорного обязательства на оказание медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и учетом стандартов медицинской помощи, предусмотренного пунктом 12 типовой формы договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании части 1 статьи 37 Закона №326-ФЗ.

При этом оспаривая в рамках настоящего дела решение Фонда, заявитель не указал ни одной претензии к его содержанию и вменяем ему этим решением нарушениям, равно как не указал и претензий к содержанию ранее вынесенного заключения страховой медицинской организации.

 Все изложенные в заявлении доводы касаются содержания направленного в его адрес уведомления страховой медицинской организации о проведении экспертизы, однако с учетом  принятого Фондом в порядке статьи 42 Закона №326-ФЗ решения, акты страховой медицинской организации утратили свою актуальность.

При этом несогласие с содержанием уведомления страховой медицинской организации не может являться основанием  для признания результатов проверки недействительными при наличии выявленных по результатам проверки нарушений, факт наличия которых медицинская организация фактически и не оспаривает и которые материалами дела подтверждаются.

С учетом изложенного, оснований для признания недействительным оспариваемого решения Фонда  не имеется.

В порядке статьи 110 АПК РФ судебные расходы по делу относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

в удовлетворении заявленных требований отказать.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в течение месяца с момента принятия решения.

Решение выполнено в форме электронного документа и направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.


Судья                                                                                                         И.С.Волчанская