Постановление от 2 февраля 2022 г. по делу № А55-35832/2020

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело №А55-35832/2020
г. Самара
02 февраля 2022 года
Резолютивная часть постановления объявлена 26 января 2022 года

Постановление в полном объеме изготовлено 02 февраля 2022 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Некрасовой Е.Н., судей Бажана П.В., Корнилова А.Б.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания до перерыва ФИО1, после перерыва ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании 19-26.01.2022 в помещении суда апелляционную жалобу акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» на решение Арбитражного суда Самарской области от 14.10.2021 по делу №А55-35832/2020 (судья Шлинькова Е.В.), возбужденному по исковому заявлению частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Самара» (ИНН <***>, ОГРН <***>), г.Самара, к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН <***>, ОГРН <***>), г.Самара, третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (ИНН <***>, ОГРН <***>), г.Самара, о взыскании денежных средств,

до и после перерыва в судебном заседании приняли участие:

от ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» - ФИО3 (доверенность от 25.07.2019),

от АО «МАКС-М» - ФИО4 (доверенность от 01.01.2022),

от ТФОМС Самарской области - ФИО5 (доверенность 10.01.2022),

УСТАНОВИЛ:

частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Самара» (далее - ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара», больница) обратилось в Арбитражный суд Самарской области с исковым заявлением (с учетом принятого судом первой инстанции в порядке ст.49 АПК РФ уточнения размера исковых требований) о взыскании с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (далее - АО «МАКС-М») задолженности по договору от 01.01.2016 №18/630107/9001 в сумме 17 811 666 руб. 62 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ТФОМС).

Решением от 14.10.2021 по делу №А55-35832/2020 Арбитражный суд Самарской области исковые требования удовлетворил.

АО «МАКС-М» в апелляционной жалобе просило отменить решение суда первой инстанции и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» апелляционную жалобу отклонило по мотивам, изложенным в возражениях на нее.

ТФОМС в отзыве апелляционную жалобу поддержал, просил отменить решение суда первой инстанции и отказать в удовлетворении исковых требований.

На основании ст.163 АПК РФ в судебном заседании 19.01.2022 объявлялся перерыв до 26.01.2022. Информация о перерыве размещена на официальном сайте Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет. После перерыва судебное заседание было продолжено.

В судебном заседании представители АО «МАКС-М» и ТФОМС апелляционную жалобу поддержали, просили отменить решение суда первой инстанции как незаконное и необоснованное.

Представитель ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» апелляционную жалобу отклонил, просил оставить обжалуемый судебный акт без изменения.

Рассмотрев материалы дела в порядке апелляционного производства, проверив доводы, приведенные в апелляционной жалобе, отзыве и возражениях на апелляционную жалобу, заслушав представителей участвующих в деле лиц в судебном заседании, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Как видно из материалов дела, АО «СК «Астро-Волга-Мед» (страховая медицинская организация; сейчас – АО «МАКС-М») и НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Самара открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (организация; сейчас - ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара») заключили договор на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 №18/630107/9001, по которому организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.3.1 и 4.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС; вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора; проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающей сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС; осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС (п.5 договора).

Согласно п.9 и 10 договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В исковом заявлении ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» указало на то, что в 2017 году оно, будучи включенным в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, оказывало необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках обеспечения государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС,

Счета и реестры счетов ежемесячно направлялись в страховую медицинскую организацию, оплата оказанной медицинской помощи производилась с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» представило письма, адресованные ТФОМС, в комиссию по разработке территориальной программы ОМС, Министру здравоохранения Самарской области, свидетельствующие об обращении на протяжении 2017 года с просьбой оказать содействие в решении вопроса о выделении дополнительных объемов и средств ОМС для покрытия расходов при оказании специализированной медицинской помощи, в связи с увеличением объемов госпитализаций в ДКБ, значительным ростом прикрепленного к ДКБ населения, и за счет работы сосудистого центра. Кроме того, на электронном носителе представлены реестры услуг, оказанных по договору, сведения о перечне оказанных медицинских услуг, со ссылкой на счета, а также подписанные сторонами акты сверки расчетов по договору.

Поскольку страховая медицинская организация не оплатила фактически оказанные ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» медицинские услуги на сумму 26 251 005 руб. 14 коп., больница направила претензию от 03.08.2018 №4/2072 с просьбой погасить задолженность.

Страховая медицинская организация претензию не исполнила, что послужило основанием для обращения ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» с исковым заявлением в арбитражный суд.

При принятии обжалуемого судебного акта суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии со ст.3 Закона №326-ФЗ под обязательным медицинским страхованием понимается вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования; страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации; застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с данным законом.

Согласно ст.37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч.1 ст.39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном данным законом порядке.

На основании ч.5 ст.38 Закона №326-ФЗ территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (ч.2 ст.9 Закона №326-ФЗ).

Согласно ч.5 ст.15, ч.2 ст.20 Закона №326-ФЗ и ч.1 ст.11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ) медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В соответствии с ч.2 ст.19 Закона №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу п.1 ч.1 ст.20 Закона №326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно ч.10 ст.36 Закона №326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в ч.9 данной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (п.4 Приложения №1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утв.Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н; далее – Правила №158н), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Ч.6 ст.38 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с данным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, в том числе в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно п.112.2 Правил №158н при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

В п.7 ст.38 Закона №326-ФЗ также установлено, что обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

В соответствии с п.123 Правил №158н объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, как верно указал суд первой инстанции, исходя из положений ст.36 и 38 Закона №326-ФЗ, Правил №158н, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год с последующей корректировкой при необходимости, распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы, в связи с чем АО «МАКС-М», как страховая медицинская организация, имело возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи.

В соответствии с ч.6 ст.39 Закона №326-ФЗ и п.110 Правил №158н оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Суд первой инстанции сделал правильный вывод о том, что факт оказания ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» в 2017 году застрахованным лицам медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в заявленном размере подтверждается материалами дела.

При этом, оказание медицинской помощи в большем, чем запланировано объеме, объясняется ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» увеличением количества обратившихся за бесплатной медицинской помощью пациентов, что свидетельствует об увеличении числа застрахованных лиц, имевших потребность в медицинской помощи.

Поскольку территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Более того, п.5.1 договора прямо установлена обязанность медицинской организации обеспечить застрахованным лицам реализацию права выбора медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации, бесплатно оказать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

В силу ч.1 ст.11 Закона №323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются, при этом ч.7 ст.38 Закона №326-ФЗ и Правила №158н (в частности, п.112 и 123) предусматривают возможность и механизм корректировки объемов, в зависимости от объема фактически оказанных услуг, которые могут превышать запланированные на очередной финансовый год, ввиду увеличения случаев обращения застрахованных лиц за оказанием помощи в конкретное медицинское учреждение, и служить, соответственно, основанием перераспределения бюджетных средств ОМС в субъекте или выделения дополнительных средств.

Согласно ст.2 Закона №323-ФЗ медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Поскольку территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в эту программу, в силу положений п.1 ст.11 Закона №323-ФЗ и п.2 ст.20 Закона №326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

При этом, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Возражая против удовлетворения исковых требований, АО «МАКС-М» сослалось на то, что условия заключенного договора предполагают обязанность страховой медицинской организации оплачивать услуги по оказанию медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Счета, реестры счетов, акты медико-экономического контроля, сведения об их обжаловании, ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» не представлены. Имеющиеся в материалах дела акты сверки расчетов, подписанные с обеих сторон, не являются первичными документами, поэтому не могут быть относимыми и допустимыми доказательствами наличия задолженности.

В частности, как указывает АО «МАКС-М», из актов сверки не видно, в рамках какого договора они составлены, ссылки на первичные документы, расчеты, акты отсутствуют, акты подписаны неуполномоченными лицами, на некоторых актах не просматривается оттиск печати.

Суд первой инстанции эти доводы АО «МАКС-М» обоснованно отклонил, поскольку обязательное указание в актах сверки расчетов первичных документов ничем не предусмотрено, наличие различных подписей не свидетельствует об отсутствии полномочий у лиц, подписавших акты, отсутствие ссылки на договор не препятствует идентификации правоотношений, в рамках которых акт составлен, при том, что между сторонами имеются обязательства только по рассматриваемому договору.

Кроме того, суд первой инстанции правильно принял во внимание ответ АО «СК «Астро-Волга-Мед» на претензию, где страховая организация не возражала против факта и размера предъявленной к оплате суммы 26 251 005 руб. 14 коп., сослалась лишь на обязанность оплаты медицинской организации оказанной медицинской помощи только в пределах объемов медицинской помощи. При этом АО «СК «Астро-Волга-Мед» указало, что счета на медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных решением комиссии по разработке программы ОМС, были отклонены по коду нарушения 5.3.2, что, как верно отметил суд первой инстанции, свидетельствует о фактическом наличии таких счетов. Ссылка в ответе на претензию на договор от 01.01.2016 №18/630107/9001 свидетельствует об относимости подписанных актов сверок к данному договору. Более того, АО «СК «Астро-Волга-Мед», ссылаясь на превышение объемов и отсутствие возможности оплатить счета, не оспаривало размер задолженности, предложив ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» самостоятельно обратиться в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с заявкой на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Довод АО «МАКС-М» о том, что оно не является правопреемником в отношении задолженности АО «СК «Астро-Волга-Мед», предъявленной к взысканию, является несостоятельным, поскольку в силу п.2 ст.58 ГК РФ при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему (АО «МАКС-М») переходят права и обязанности присоединенного юридического лица.

На довод АО «МАКС-М» об отсутствии счетов, реестров счетов ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» пояснило, что на момент возникновения задолженности действовал Регламент информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, в соответствии с п.4.6.1 которого медицинские организации в течение отчетного месяца формируют и отправляют реестры оказанной амбулаторной помощи прикрепленному населению в ТФОМС. По завершении отчетного периода формируются электронные реестры счетов. Поэтому суммы, выставленные к оплате, заполнялись по информационной системе ТФОМС, который отправлял сведения об оказанной медицинской помощи соответствующей страховой медицинской организации для проведения контроля объемов, сроков и качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. В этой связи, реестры счетов непосредственно АО «МАКС-М» в бумажном виде не направлялись. АО «СК «Астро-Волга-Мед» не оспаривались объем и размер оказанных с превышением услуг, первичные медицинские документы, представленные в материалы дела в электронном виде, подтверждают факт оказания медицинских услуг.

Доводы ТФОМС о неоднократном увеличении ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» объемов финансирования и отказе в дополнительных объемах финансирования в связи с отсутствием возможности выделения денежных средств, как верно указал суд первой инстанции, не свидетельствуют о возложении на медицинскую организацию расходов на оплату оказанной медицинской помощи.

Ссылку ТФОМС на необоснованное оказание ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» медицинской помощи при наличии сведений об установленных объемах финансового обеспечения, суд первой инстанции отклонил как противоречащий требованиям действующего законодательства об обязанности медицинской организации оказывать медицинскую помощь каждому обратившемуся лицу, а довод ТФОМС об очередности предоставления бесплатной медицинской помощи, то есть в данном случае до момента получения дополнительных объемов финансирования, временные рамки которого неизвестны, - противоречит государственным гарантиям получения бесплатной медицинской помощи.

ТФОМС указывает также на обязанность ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в других медицинских организациях. Между тем, как следует из обращений ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» в комиссию по разработке территориальной программы ОМС, увеличение объемов госпитализаций в ДКБ произошло, в том числе за счет изменения маршрутизации пациентов из других лечебных учреждений г.Самары при оказании экстренной медицинской помощи. То есть, следуя логике ТФОМС, ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара», являясь медицинской организацией, обязанной оказывать медицинскую помощь, при обращении к нему пациента из других лечебных учреждений, также отказавших ему в оказании медицинской помощи в связи с превышением объемов, должно было поставить обратившегося пациента в очередь до того момента, когда комиссия примет решение о финансировании подлежащих оказанию услуг.

Этот довод суд первой инстанции правильно признал противоречащим действующему законодательству в части обеспечения граждан гарантиями получения бесплатной медицинской помощи. Действующее законодательство не ставит оказание бесплатной медицинской помощи в зависимость от запланированного общего объема подлежащих оказанию услуг. Кроме того, законом предусмотрено право граждан на выбор медицинской организации для оказания медицинской помощи.

Ссылка АО «МАКС-М» и ТФОМС на положения ч.6 ст.30 Закона №326-ФЗ, п.110 Правил №158н, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется лишь в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, несостоятельна, поскольку приведенные нормы права и положения договора не исключают действие других положений Закона №326-ФЗ, в соответствии с которыми объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Ссылка АО «МАКС-М» и ТФОМС на попытки ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» в одностороннем порядке изменить обязательства АО «МАКС-М» по оплате счетов сверх установленных объемов, судом первой инстанции признана необоснованной, поскольку, как уже указано, действующим законодательством предусмотрено, что установленные объемы медицинской помощи на год могут быть впоследствии при необходимости скорректированы, распределение объемов медицинской помощи носит постоянный характер, при этом, АО «МАКС-М», как страховой медицинской организации, предоставлено право направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи при наличии на то оснований.

Как верно указал суд первой инстанции, само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных медицинских услуг.

Доказательства то, что оказанные ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» медицинские услуги не входят в перечень услуг, предусмотренных программой ОМС, по настоящему делу не представлены, равно как не представлены доказательства, опровергающие объем и стоимость оказанных медицинских услуг.

С учетом изложенного, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке ст.71 АПК РФ, суд первой инстанции сделал правильный вывод о том, что ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» выполнило принятые на себя обязательства по договору, оказало застрахованным лицам, в пользу которых заключен договор, необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, в оказании которой отказать было не вправе, доказало объем и стоимость оказанных услуг, в связи с чем АО «МАКС-М» обязано эти услуги оплатить.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (п.28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018), утв.Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018).

Довод АО «МАКС-М» о пропуске срока исковой давности суд первой инстанции обоснованно отклонил.

В соответствии со ст.195 ГК РФ исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

Согласно п.1 ст.199 ГК РФ требование о защите нарушенного права принимается к рассмотрению судом независимо от истечения срока исковой давности. Исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения (п.2 ст.199 ГК РФ).

Ст.196 ГК РФ установлен общий срок исковой давности - три года со дня, определяемого в соответствии со ст.200 ГК РФ.

Течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права (п.1 ст.200 ГК РФ).

Как верно отметил суд первой инстанции, заключенный между сторонами договор предусматривает проведение ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающей сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами ОМС.

В данном случае из актов сверки, а также пояснений представителей участвующих в деле лиц следует, что объемы финансирования на протяжении всего календарного года неоднократно пересматривались, в результате чего ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» частично восстанавливалась предъявленная к оплате стоимость оказанной медицинской помощи. Итоговая сумма определялась по результатам года, что и было произведено сторонами посредством подписания актов сверки за 2017 год в январе 2018 года.

Таким образом, конкретная сумма, в оплате которой было отказано, ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» стала известна лишь по окончании года, поскольку распределение объемов носило постоянный характер и на протяжении всего календарного года часть средств больнице дополнительно выделялась.

При таких обстоятельствах ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Самара» с исковым заявлением обратилось в пределах срока исковой давности.

С учетом изложенного суд первой инстанции правомерно удовлетворил исковые требования больницы в полном объеме.

Ссылка АО «МАКС» на судебные акты по другим делам не может быть принята во внимание, поскольку эти акты были приняты в отношении иной совокупности фактических обстоятельств, с участием других лиц.

Повторно проанализировав представленные в материалы дела доказательства, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что доводы, изложенные в апелляционной жалобе, по существу, направлены на переоценку фактических обстоятельств и представленных доказательств, правильно установленных и оцененных судом первой инстанции, опровергаются материалами дела и не отвечают требованиям действующего законодательства.

Суд первой инстанции полно и всесторонне определил круг юридических фактов, подлежащих исследованию и доказыванию, которым дал обоснованную юридическую оценку, и сделал правильный вывод о применении в данном случае конкретных норм материального и процессуального права, а потому у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены обжалуемого судебного акта.

Иных доводов, которые могли послужить основанием для отмены обжалуемого решения в соответствии со ст.270 АПК РФ, из апелляционной жалобы не усматривается.

Таким образом, решение суда является законным и обоснованным, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

В соответствии со ст.110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на АО «МАКС-М».

Руководствуясь статьями 110, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Самарской области от 14 октября 2021 года по делу №А55-35832/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.


Председательствующий

Е.Н. Некрасова

Судьи

П.В. Бажан


А.Б. Корнилов