Решение от 31 июля 2024 г. по делу № А39-2967/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А39-2967/2023
город Саранск
31 июля 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 29 июля 2024 года.

Решение в полном объёме изготовлено 31 июля 2024 года. Арбитражный суд Республики Мордовия в составе судьи Екония Г.К.

при ведении протокола секретарём судебного заседания Малкиным Я.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Мордовия "Мордовская республиканская центральная клиническая больница" (ГБУЗ Республики Мордовия "МРЦКБ", ИНН <***>, ОГРН <***>, Республика Мордовия, г. Саранск)

к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Республики Мордовия (ТФОМС Республики Мордовия, ИНН <***>, ОГРН <***>, Республика Мордовия, г. Саранск)

об оспаривании пунктов 5, 6 решения, оформленного протоколом заседания от 24.01.2023 по вопросу рассмотрения разногласий медицинской организации от 21.12.2022, от 28.12.2022, от 17.01.2023 на заключения по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 12.12.2022 № 78/С, от 22.12.2022 № 83/С, от 30.12.2022 № 86/С,

при участии в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ИНН <***>, ОГРН <***>, г. Москва) в лице Мордовского филиала (Республика Мордовия, г. Саранск),

при участии в заседании:

от заявителя: ФИО1 (представитель по доверенности, имеет высшее юридическое образование),

от территориального фонда: ФИО2 (представитель по доверенности, имеет высшее юридическое образование) и ФИО3 (представитель по доверенности),

от третьего лица АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед": ФИО4 (представитель по доверенности, имеет высшее юридическое образование),

у с т а н о в и л:

ГБУЗ Республики Мордовия "МРЦКБ" (далее также – заявитель, медицинская организация) обратилось в суд с заявлением к ТФОМС Республики Мордовия (далее также – территориальный фонд), требуя признать оспариваемое решение недействительным.

В ходе рассмотрения дела заявитель уточнил заявленное требование и просил суд признать недействительными пункты 5, 6 решения.

На основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд принял уточнение заявителем заявленного требования.

Территориальный фонд и третье лицо (страховая медицинская организация) представили отзывы на заявление, возразив относительно заявленного требования. Привели по существу доводы, что решения территориального фонда основаны на заключениях по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи, совпадающих с заключениями страховой медицинской организации. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами качества медицинской помощи, включёнными в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, необходимости в назначении судебной экспертизы качества медицинской помощи не было, судебная экспертиза проведена экспертами, не включёнными в единый реестр экспертов качества медицинской помощи,

и заключение таких экспертов не может быть принято судом. Решения территориального фонда по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи оформлены письмами от 12.12.2022 № 4432, от 21.12.2022 № 4522, от 30.12.2022 № 4637, а не протоколом заседания по вопросу рассмотрения разногласий, который не отвечает признакам ненормативного акта и не может быть оспорен в судебном порядке. Заявитель пропустил срок подачи заявления в суд.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал заявленное требование.

Представители территориального фонда и третьего лица возразили относительно заявленного требования.

Рассмотрев дело, суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2021 № 46 ГБУЗ Республики Мордовия "МРЦКБ" оказывает медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) осуществляет контроль качества оказываемой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам.

Страховая медицинская организация провела внеплановые целевые проверки качества оказания медицинской помощи, по результатам которых оформлены заключения экспертизы качества медицинской помощи (стационарно):

- от 07.10.2022 № 025777/1, 025777/2, 025777/3, 025777/4, 025777/5, 025777/6, 025777/7, 025777/8, 025777/9;

- от 14.10.2022 № 025987/1, 025987/2, 025987/3, 025987/4, 025989,

- от 03.11.2022 № 026424, 026426, 026427, 026429, 026430, 026431, 026432, 026433, 026436, 026437.

Выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по коду дефекта 3.2.1 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведённого диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица".

ДАТ назначена без оценки риска геморрагических осложнений по шкале PRECISE-DAPT (заключения от 07.10.2022 № 025777/1, 025777/2, 025777/3, 025777/4, 025777/5, 025777/6, 025777/7, 025777/8, 025777/9, заключения от 14.10.2022 № 025987/1, 025987/2, 025987/3, 025987/4, 025990, заключения от 03.11.2022 № 026424, 026426, 026427, 026429, 026430, 026431, 026432, 026433, 026436, 026437).

ЭхоКС выполнена позднее 24 ч с момента поступления в стационар (заключения от 14.10.2022 № 025987/3, 025987/4, 025990, заключения от 03.11.2022 № 026424, 026426, 026427, 026429, 026430, 026431, 026432, 026433, 026436, 026437).

Нет оценки риска геморрагических событий на фоне приёма ДАТ (шкала PRECISE-DAPT) и нет рекомендаций пересмотра по шкале DAPT на амбулаторном этапе для решения продления ДАТ до 36 месяцев с учётом многососудистого поражения КА (заключение от 14.10.2022 № 025989).

Выявлено ненадлежащее оформление документации (заключение от

Медицинская организация с заключениями страховой медицинской организации не согласилась и направила в ТФОМС Республики Мордовия претензии от 31.10.2022, от 22.11.2022, от 09.11.2022.

Приказами территориального фонда от 02.11.2022 № 426, от 18.11.2022 № 441, от 30.11.2022 № 459 организовано проведение повторных экспертиз качества медицинской помощи.

Оформлены заключения по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 12.12.2022 № 78/С, от 22.12.2022 № 83/С, от 30.12.2022 № 86/С, совпадающие с заключениями страховой медицинской организации.

Медицинская организация с результатами реэкспертиз не согласилась и направила в территориальный фонд заключение с протоколом разногласий к Актам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 21.12.2022 исх. № 3999, от 28.12.2022 исх. № 4094, от 17.01.2023 исх. № 131.

24.01.2023 по результатам рассмотрения разногласий территориальным фондом оформлен протокол заседания по вопросу рассмотрения разногласий.

Согласно протоколу заседания по вопросу рассмотрения разногласий код дефекта 3.2.1 оставлен без изменения с применением согласно Приложению 16 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Мордовия от 24.01.2022 финансовой санкции в размере (0,1) 373 312,30 рублей.

Приняты решения, что:

- не подлежит оплате медицинской организации сумма финансовых санкций в размере 373 313,30 рублей (пункт 5 решения);

- медицинской организации оказывать медицинскую помощь в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (пункт 6 решения).

- в соответствии с пунктом 85 Порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по

обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения, утверждённого приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, медицинская организация вправе обжаловать решение территориального фонда (протокол заседания по вопросу рассмотрения разногласий) в судебном порядке (пункт 7 решения).

Письмом от 17.02.2023 № 533 территориальный фонд направил протокол заседания по вопросу рассмотрения разногласий в адрес медицинской организации.

Несогласие с решением территориального фонда, оформленного протоколом заседания по вопросу рассмотрения разногласий, послужило основанием для обращения медицинской организации в суд с заявленным требованием.

Оспариваемое решение получено заявителем 17.02.2023, заявление подано в суд нарочно 05.04.2023 и установленный частью 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации трёхмесячный срок подачи заявления в суд не пропущен.

Определением суда от 08.11.2023 для разъяснения возникших при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний в медицинской области, по ходатайству заявителя назначена судебная экспертиза качества медицинской помощи, проведение которой поручено АНО "Бюро научных экспертиз".

На разрешение экспертов поставлены следующие вопросы:

Вопрос 1. Необходима ли оценка риска кровотечений у стентированных пациентов при использовании двойной антитромбоцитарной терапии по шкале PRECISE-DAPT в стационарных условиях ГБУЗ Республики Мордовия "МРЦКБ", если проведена оценка риска крупных кровотечений в период госпитализации по шкале CRUSADE по следующим случаям оказания медицинской помощи:

- медицинская документация № 2022/00349, 2022/08358, 2022/01785, 2022/06338, 2022/09308, 2022/03591, 2022/03598, 2022/14676, 2022/07655, 2022/01785, 2022/06338, 2022/03598;

- медицинская документация № 2022/19361, 2022/12601, 2022/01288, 2022/08372, 2022/01023, 2022/11801, 2022/01061;

- медицинская документация № 2022/08383, 2022/01134, 2022/05461, 2022/10379, 2022/06020, 2022/05625, 2022/06929, 2022/06103, 2022/06644, 2022/04158;

Вопрос 2. Необходимо ли выполнять ЭхоКС в течение 24 часов с момента поступления в стационар по случаям оказания медицинской помощи:

- медицинская документация № 2022/08383, 2022/01134, 2022/05461, 2022/10379, 2022/06020, 2022/05625, 2022/06929, 2022/06103, 2022/06644, 2022/04158.

По результатам экспертизы экспертами ФИО5 и ФИО6 составлено заключение от 25.12.2023 № 16-С/2023.

На первый вопрос эксперты ответили (пришли к выводам), что согласно предоставленной медицинской документации все пациенты проходили стационарное лечение в условиях кардиологического отделения медицинской организации с заключительными клиническими диагнозами: Основной. ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Все пациенты выписаны с улучшением состояния на амбулаторное лечение с рекомендациями. Летальных случаев в медицинских документах не зарегистрировано.

Согласно клиническим рекомендациям "Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST электрокардиограммы", утвержденным Минздравом России, 2020 г.: "Для оценки риска кровотечений рекомендуются шкала CRUSADE (оценка риска крупных кровотечений в период госпитализации у пациентов, подвергнутых КГ) и шкала PRECISE-DAPT (оценка риска кровотечений у стентированных пациентов при использовании двойной антитромбоцитарной терапии)".

Но шкала PRECISE-DAPT не отражена в клинических рекомендациях и алгоритм её использования по выбору длительности двойной антитромбоцитарной терапии в зависимости от расчёта риска не регламентирован. Представлена только ссылка в сети Интернет по адресу: http://vvww.precisedaptscore.com/predapt/vvebcalculator.htm. При переходе по этой ссылке отражается текст на английском языке, перевод которого на русский язык представляется следующим образом: "Шкала PRECISE-DAPT была разработана для прогнозирования риска кровотечений у пациентов, получавших двойную антитромбоцитарную терапию (то есть аспирин плюс ингибитор P2Y12). Шкала была разработана на основе совместного набора данных, включающего данные 8 рандомизированных клинических исследований. Кровотечения определяли в соответствии с определением кровотечения при тромбозе при инфаркте миокарда (TIMI). Шкала PRECISE- DAPT и все связанные с ней материалы предназначены исключительно для использования медицинскими работниками и предназначены в качестве вспомогательного инструмента оценки риска, который никогда не должен заменять клиническое суждение, отношения между врачом и пациентом или медицинскую консультацию. Риски и преимущества лечения всегда должны рассматриваться в контексте комплексной профессиональной клинической оценки с учётом всех имеющихся данных и вариантов лечения. Врачи и другие медицинские работники всегда должны руководствоваться собственным клиническим суждением в любой конкретной ситуации".

Критерии оценки качества медицинской помощи, утверждённые приказом Минздравом России от 10.05.2017 № 203н, клинические рекомендации "Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST электрокардиограммы", утверждённые Минздравом России, 2020 г., не включают в себя обязательность оценки риска кровотечений по шкале PRECISE-DAPT. Далее в клинических рекомендациях рассматривается продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии в зависимости от риска кровотечений: "У пациентов с OKCbnST рекомендуется продолжать

двойную антитромбоцитарную терапию (сочетание АСК** с ингибитором P2Y-рецептора тромбоцитов) на протяжении 12 месяцев вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента для коронарных артерий***, если нет высокого риска кровотечений, с целью уменьшить риск ишемических осложнений". "При высоком риске кровотечений у пациентов с OKCbnST рекомендуется рассмотреть целесообразность уменьшения длительности двойной антитромбоцитарной терапии (сочетание АСК** с ингибитором P2Y-рецептора тромбоцитов) до 6 месяцев с целью обеспечить наилучший баланс эффективности и безопасности антитромботического лечения". "О высоком риске кровотечений свидетельствует внутричерепное кровоизлияние, ишемический инсульт или другая внутричерепная патология в анамнезе, недавнее желудочно-кишечное кровотечение, печёночная недостаточность, геморрагический диатез, ХБП, требующая диализа". Ни у одного из пациентов в анализируемых случаях оказания медицинской помощи не было этих факторов риска высокого кровотечения.

В опубликованных в российском кардиологическом журнале в 2021 году (26(3)) "Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъёма ST, 2020 г." экспертами акцентировано, что остаётся неясным, улучшает ли стратификация риска клинические исходы пациентов с OKCbnST, основанная на моделях многомерного прогнорзирования риска, так как ни одно рандомизированное клиническое исследование не оценивало ценность стратиегии, основанной на модели прогнозирования риска (шкала PRECISE-DAPT) для продолжительности ДАТТ после ЧKB для OKCbnST, и необходимо проведение дополнительных рандомизированных клинических исследований для решения этого вопроса.

"Рекомендуемая минимальная длительность двойной антитромбоцитарной терапии после установки СБЛП*** составляет 1 месяц, после установки современных типов СВЛ*** – 3 месяца". Таким образом, минимальная продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии,

даже при высоком риске кровотечений должна составлять не менее 1 месяца, а в рассматриваемых случаях – длительность указанной терапии составляет от 3 до 10 дней, то есть все пациенты в данных случаях должны по умолчанию получать двойную антитромбоцитарную терапию.

Оценка риска кровотечений по шкале PRECISE-DAPT носит рекомендательный характер и в анализируемых случаях является нецелесообразной, так как не влияет на тактику и стратегию лечения, ведения пациентов и не приводит к ухудшению их состояния. Польза от применения шкалы для выбора длительности ДАТТ не доказана.

Таким образом, не было необходимости проводить оценку риска кровотечений у стентированных пациентов по шкале PRECISE-DAPT при использовании двойной антитромбоцитарной терапии в стационарных условиях медицинской организации.

Указанный вопрос неприменим к медицинской документации № 2022/19361, так как в данном случае стационарное лечение проводилось по основному заключительному клиническому диагнозу: ИБС. Инфаркт миокарда нижней стенки с подъёмом сегмента ST от 30.07.2022. Догоспитальный системный тромболизис фортелизином от 30.07.2022. ЧKB: ТБА со стентированием ствола – ЛКА, ПКА от 30.07.2022. В данном случае согласно клиническим рекомендациям "Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента SТ электрокардиограммы" (утверждены Минздравом России, 2020 г.) оценка риска кровотечений у стентированных пациентов при использовании двойной антитромбоцитарной терапии по шкале PRECISE- DAPT не проводится.

На второй вопрос эксперты ответили (пришли к выводам), что во всех анализируемых случаях была проведена ЭХО-КС за время нахождения в стационаре. Ни в клинических рекомендациях "Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST электрокардиограммы" (утверждены Минздравом России, 2020 г.), ни в приказе Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" не

регламентированы временные рамки проведения ЭХО-КС. В анализируемых документах данное исследование проведено согласно клинической ситуации и выбранной тактики ведения больного.

Таким образом, не было необходимости выполнять Эхо-КС в течение 24 часов с момента поступления в стационар по случаям оказания медицинской помощи.

В судебном заседании от 27.03.2024 эксперты дали необходимые пояснения и подтвердили своё заключение.

Исследовав представленные доказательства, суд приходит к выводу, что заявление подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Исходя из положений части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для признания оспариваемых пунктов решения недействительными (незаконными) необходимо одновременное наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение ими прав и законных интересов заявителя в сфере экономической деятельности.

Одновременное наличие таких условий установлено.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 9 настоящего Федерального закона участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации.

В соответствии с положениями статьи 38 настоящего Федерального закона, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязана осуществлять

контроль качества предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включённых в реестр медицинских организаций, в том числе путём проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 10 части 2).

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств (часть 14).

Организация контроля качества предоставления медицинской помощи регулирует статья 40 настоящего Федерального закона.

В соответствии с положениями настоящей статьи контроль качества предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с порядком, утверждённым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

Контроль качества предоставления медицинской помощи осуществляется, в том числе путём проведения экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утверждённых в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (часть 6).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включённым в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи

является врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включённых в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (часть 7).

Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9).

По результатам контроля качества предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10).

Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля качества предоставления медицинской помощи, проводить экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи (часть 11).

В соответствии с положениями части 1 статьи 41 настоящего Федерального закона сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств,

предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

Обжалование заключений страховой медицинской организации и Федерального фонда, заключений и решений территориального фонда по оценке контроля качества предоставления медицинской помощи регулирует статья 42.

В соответствии с положениями настоящей статьи медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи путём направления претензии в территориальный фонд (часть 1).

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи (часть 3).

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда (часть 4).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утверждён Порядок проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения (далее – Порядок № 231н).

Настоящим Порядком установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение к Порядку № 231н).

К числу таких оснований относятся нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи, по коду нарушения/дефекта 3.2.1 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица".

Медицинской организации вменено такое нарушение по коду нарушения/дефекта 3.2.1 при обстоятельствах, указанных в заключениях страховой медицинской организации (невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица). ДАТ назначена без оценки риска геморрагических осложнений по шкале PRECISE-DAPT. ЭхоКС выполнена позднее 24 ч с момента поступления в стационар. Нет оценки риска геморрагических событий на фоне приёма ДАТ (шкала PRECISE-DAPT) и нет рекомендаций пересмотра по шкале DAPT на амбулаторном этапе для решения продления ДАТ до 36 месяцев с учётом многососудистого поражения КА.

Между тем по делу проведена судебная экспертиза качества медицинской помощи по спорным страховым случаям.

Согласно заключению экспертов по спорным страховым случаям не было необходимости проводить оценку риска кровотечений у стентированных пациентов по шкале PRECISE-DAPT, как и не было необходимости выполнять Эхо-КС в течение 24 часов с момента поступления в стационар.

Оснований не доверять заключению экспертов не имеется.

Заключение дано экспертами, имеющими соответствующую квалификацию и предупреждёнными об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Заключение экспертов полное, ясное, сомнения в обоснованности не вызывает, противоречия в выводах не имеет, соответствует требованиям статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, предъявляемым к заключению эксперта, и суд принимает заключение экспертов.

Таким образом, принимая во внимание заключение экспертов, нарушения по коду нарушения/дефекта 3.2.1 медицинской организацией не допущено.

Довод территориального фонда и страховой медицинской организации, что решения территориального фонда основаны на заключениях по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи, совпадающих с заключениями страховой медицинской организации, отклоняется.

Заключения, на которых основано решение территориального фонда, опровергаются заключением экспертов, принятым судом.

Доводы территориального фонда и страховой медицинской организации, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами качества медицинской помощи, включёнными в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, необходимости в назначении судебной экспертизы качества медицинской помощи не было, судебная экспертиза проведена экспертами, не включёнными в единый реестр

экспертов качества медицинской помощи, и заключение таких экспертов не может быть принято судом, также отклоняются.

В соответствии с положениями части 1 статьи 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле.

Между сторонами имеет место спор относительно качества оказанной медицинской помощи, разрешение которого требует специальных знаний в медицинской области, и на основании части 1 статьи 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов по ходатайству заявителя суд назначил экспертизу качества медицинской помощи.

Судебная экспертиза не является экспертизой качества медицинской помощи в понимании, котором придаёт этому термину Федеральный закон № 326-ФЗ, и для проведения судебной экспертизы не требуется включение эксперта в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Иное толкование закона ставит под сомнение саму суть судебной экспертизы как процессуального института, одной из главных задач которого является получение независимого и профессионального заключения эксперта.

Доводы территориального фонда и страховой медицинской организации, что решения территориального фонда по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи оформлены письмами от 12.12.2022 № 4432, от 21.12.2022 № 4522, от 30.12.2022 № 4637, а не протоколом заседания по вопросу рассмотрения разногласий, который не отвечает признакам ненормативного акта и не может быть оспорен в судебном порядке, также отклоняются.

При рассмотрении вопроса о том, может ли документ быть оспорен в судебном порядке, судам следует анализировать его содержание. О принятии решения, порождающего правовые последствия для граждан и (или)

организаций, могут свидетельствовать, в частности, установление запрета определённого поведения или установление определённого порядка действий, предоставление (отказ в предоставлении) права, возможность привлечения к юридической ответственности в случае неисполнения содержащихся в документе требований. Наименование оспариваемого документа (заключение, акт, протокол, уведомление, предостережение) определяющего значения не имеет.

Об этом даны разъяснения в пункте 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации".

Территориальным фондом оформлен протокол заседания по вопросу рассмотрения разногласий (протокол от 24.01.2023), из содержания которого прямо следует, что он оформлен именно по результатам рассмотрения разногласий.

Протокол содержит решение, что не подлежит оплате медицинской организации сумма финансовых санкций в размере 373 313,30 рублей (пункт 5 решения).

Протокол содержит взаимосвязанное с указанным решением решение (в связи с вменяемым нарушением), обязывающее медицинскую организацию оказывать медицинскую помощь в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (пункт 6 решения).

Такие решения порождают правовые последствия для медицинской организации. При этом из содержания протокола следует, что медицинской организации разъяснено предусмотренное пунктом 85 Порядка № 231н право обжалования решения территориального фонда (протокола) в судебном

порядке (пункт 7 решения), то есть право обжалования решения территориального фонда, оформленного протоколом.

В последующем территориальный фонд направил протокол в адрес медицинской организации.

При таких обстоятельствах и таком поведении территориального фонда, исходя из указанных разъяснений, решения территориального фонда, оформленные протоколом заседания по вопросу рассмотрения разногласий, могут быть оспорены в судебном порядке и наименование оспариваемого документа (протокол) определяющего значения не имеет.

Довод территориального фонда и страховой медицинской организации, что заявитель пропустил срок подачи заявления в суд, также отклоняется как ненашедший подтверждения.

Оспариваемые пункты решения территориального фонда, оформленного протоколом заседания по вопросу рассмотрения разногласий, не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, не соответствуют закону и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере экономической деятельности.

Доводы территориального фонда и страховой медицинской организации об ином не свидетельствует, сводятся в целом к иной оценке доказательств и не могут служить поводом к отказу в удовлетворении заявленного требования.

На основании части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд принимает решение о признании оспариваемых пунктов решения недействительными (незаконными).

Распределяя судебные расходы, суд приходит к следующему.

В соответствии с положениями подпункта 3 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации по делам, рассматриваемым арбитражными судами, при подаче заявлений о признании ненормативного правового акта недействительным и о признании решений и действий

(бездействия) государственных органов незаконными организациями уплачивается государственная пошлина в размере 3000 рублей.

Заявитель уплатил государственную пошлину в размере 3000 рублей (платёжное поручение от 03.04.2023 № 281263).

Заявитель уплатил государственную пошлину в установленном размере, судебный акт принят в пользу заявителя и на основании части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд взыскивает с территориального фонда в пользу заявителя 3000 рублей в возмещение судебных расходов на оплату государственной пошлины.

Кроме того, заявитель внёс на депозитный счёт суда 96 000 рублей за проведение судебной экспертизы (поручение о перечислении на счёт от 09.11.2023 № 142493).

Экспертная организация, которой поручено проведение экспертизы, выполнила свои обязанности, и стоимость судебной экспертизы, принятой судом, составила 96 000 рублей (счёт на оплату от 25.12.2023 № 16).

Судебный акт принят в пользу заявителя и на основании части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд взыскивает с территориального фонда в пользу заявителя 96 000 рублей в возмещение расходов на оплату судебной экспертизы.

Руководствуясь статьями 201, 257-259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Мордовия "Мордовская республиканская центральная клиническая больница" удовлетворить.

Признать недействительными (незаконными) пункты 5, 6 решения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Мордовия, оформленного протоколом заседания от 24.01.2023 по вопросу рассмотрения разногласий медицинской организации от 21.12.2022, от 28.12.2022, от 17.01.2023 на заключения по результатам повторной

экспертизы качества медицинской помощи от 12.12.2022 № 78/С, от 22.12.2022 № 83/С, от 30.12.2022 № 86/С.

Взыскать с Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Мордовия (ИНН <***>, ОГРН <***>, Республика Мордовия, г. Саранск) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Мордовия "Мордовская республиканская центральная клиническая больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>, Республика Мордовия, г. Саранск) судебные расходы на оплату государственной пошлины в размере 3000 рублей и судебной экспертизы в размере 96 000 рублей.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Республики Мордовия в течение месяца после принятия решения.

Судья Г.К. Екония