Постановление от 19 декабря 2022 г. по делу № А57-27445/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru e-mail: info@faspo.arbitr.ru




ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-4524/2021

Дело № А57-27445/2019
г. Казань
19 декабря 2022 года
Резолютивная часть постановления объявлена 13 декабря 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 19 декабря 2022 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,

судей Махмутовой Г.Н., Кормакова Г.А.,

при ведении протокола судебного заседания с использованием системы видеоконференц-связи помощником судьи Загретдиновой Р.Ф.

при участии присутствующих в Арбитражном суде Саратовской области представителей:

ответчика – ФИО1, доверенность от 01.04.2022,

третьего лица (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области) – ФИО2, доверенность от 10.01.2022,

в отсутствие иных лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области на решение Арбитражного суда Саратовской области от 10.06.2022 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.09.2022 по делу № А57-27445/2019

по исковому заявлению Государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>) третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, Министерство здравоохранения Саратовской области, ГУЗ СО «Новобурасская РБ», ГУЗ СО «Озинская РБ», ГУЗ СО «Татищевская районная больница», Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области в лице Правительства Саратовской области, о взыскании денежных средств за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, пени,

УСТАНОВИЛ:

Государственное учреждение здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» (далее – ГУЗ «СОДКБ», истец) обратилось в Арбитражный суд Саратовской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – АО «СК «СОГАЗ-МЕД», ответчик) о взыскании 347 248 руб. за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию, 10 944 руб. 11 коп. неустойки за период с 27.09.2019 по 19.02.2020.

Решением Арбитражного суда Саратовской области от 30.11.2020, оставленным без изменения постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.03.2021, в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Арбитражного суда Поволжского округа от 29.07.2021 указанные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Саратовской области.

При новом рассмотрении дела в суде первой инстанции истцом исковые требования в порядке статьи 49 АПК РФ были уточнены, истец просил взыскать с ответчика 347 248 руб. за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию, а также 54 211 руб. 21 коп. неустойки за период с 27.09.2019 по 12.01.2022.

Решением Арбитражного суда Саратовской области от 10.06.2022 с АО «СК «СОГАЗ-МЕД» в пользу ГУЗ «СОДКБ» взыскано 312 523 руб. 20 коп. задолженности, 8586 руб. судебных расходов по оплате государственной пошлины, и 4670 руб. 80 коп. судебных издержек в связи с подачей апелляционной и кассационной жалоб. В удовлетворении остальной части иска было отказано.

Постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.09.2022 решение суда первой инстанции в части отказа во взыскании неустойки и распределении судебных расходов изменено.

С ответчика в пользу истца взыскано 312 523 руб. 20 коп. задолженности за проведенную в мае 2019 г. диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, 48 790 руб. 06 коп. неустойки за период с 27.09.2019 по 12.01.2022, а также 8892 руб. 49 коп. судебных расходов по оплате государственной пошлины за рассмотрение иска и 5400 руб. за рассмотрение апелляционной и кассационной жалоб. В удовлетворении остальной части иска отказано.

Не согласившись с принятыми судебными актами, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее – ТФОМС Саратовской области) обратился в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, в удовлетворении заявленных требований отказать, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в соответствии со статьей 286 АПК РФ, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав явившихся представителей в судебном заседании, судебная коллегия считает жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций и подтверждается материалами дела, между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация (СМО)) был заключен договор от 01.01.2019 № ДГ-1509/19/Р-64, соответствующий типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

Согласно пункту 4.1 договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, СМО вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в Тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В силу пункта 5.6 договора медицинская организация обязуется представлять СМО в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Счета на оплату диспансеризации детей-сирот, проведенной в мае 2019 г., были истцом предъявлены ответчику в сентябре 2019 года, то есть с нарушением установленного договором срока.

На 2019 год на территории Саратовской области было заключено Тарифное соглашение по ОМС в Саратовской области от 29.12.2018 (далее – Тарифное соглашение), согласно которому ГУЗ «СОДКБ» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Однако 31.05.2019 заключено дополнительное соглашение № 5 к Тарифному соглашению, согласно которому внесены изменения, в том числе в перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с 01.05.2019 ГУЗ «СОДКБ» из данного перечня исключено.

Тарифы на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в период ее проведения для ГУЗ «СОДКБ» Тарифным соглашением с 01.05.2019 не установлены.

В обоснование исковых требований ГУЗ «СОДКБ» указало, что в мае 2019 года медицинской организацией была проведена диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и в июне 2019 г. при внесении в реестр программы взаиморасчетов со СМО данных о случаях проведенной в мае 2019 г. диспансеризации, выводился протокол ошибок, сведения о диспансеризации программой не принимались и счет на оплату в системе не формировался. В связи с этим 88 случаев оказания медицинской помощи за май 2019 года не были включены в счета и не поданы на оплату АО «СК «СОГАЗ-МЕД»

Счета на оплату 88 случаев диспансеризации детей-сирот, проведенной в мае 2019 г., были истцом предъявлены ответчику только 06.09.2019, вместе со счетами за август 2019 года, о чем имеется соответствующая отметка в реестре сдачи медицинскими организациями счетов.

Диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях в мае 2019 г., была проведена ГУЗ «СОДКБ» в соответствии с совместным приказом, утвержденным Министерством здравоохранения Саратовской области, Министерством образования Саратовской области, Министерством социального развития Саратовской области от 07.04.2017 № 56п/960/465 «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно приказу Министерства здравоохранения Саратовской области от 22.01.2019 № 77 «Об утверждении плана-графика проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на 2019 г.».

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов и сроков предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, установленным приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 № 36.

Приложением № 8 к Порядку контроля (Приказ ФФОМС № 36) утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), и является Приложением к Тарифному соглашению в Саратовской области на 2019 год.

Разделом 5 Перечня установлены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов.

В ходе приема счетов ответчиком на основании пунктов 5.1.6 и 5.4.1 Приложения 8 к дополнительному Тарифному соглашению от 28.06.2019, действовавшему в период подачи истцом спорного счета (сентябрь 2019 г.), СМО отклонила от оплаты 88 случаев на общую сумму 347 088 руб., так как медицинская организация предоставила в сентябре 2019 г. к оплате счета за медицинскую помощь, оказанную в мае 2019 г., по тарифам, отсутствующим в Тарифном соглашении на дату подачи (Приложение 9 к Дополнительному тарифному соглашению от 31.05.2019).

Оформлен сводный Акт МЭК № 15986 от 06.09.2019, с применением санкций в виде суммы, не подлежащей оплате, в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи по кодам нарушения 6107 и 6115, что предусмотрено нормативно-правовыми актами в системе ОМС.

В соответствии с пунктом 5.6 договора, заключенного между ответчиком и истцом, медицинская организация обязуется представлять СМО в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно пункту 2.2 договора ответчик вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в Тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326ФЗ).

Акт МЭК от 06.09.2019 № 15986 был подписан истцом с разногласиями и 26.09.2019 возвращен ответчику.

На претензию истца от 20.09.2019 № 01-1596 об оплате диспансеризации, ответчиком был предоставлен ответ от 26.09.2019 № И-3133/Р-64/19 с указанием основания применения санкций и законодательно установленного порядка обжалования результатов экспертного контроля, проведенного СМО в ТФОМС Саратовской области.

Сводный акт МЭК от 06.09.2019 № 15986 был обжалован истцом в ТФОМС Саратовской области.

30.10.2019 согласительной комиссией по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью СМО в удовлетворении претензии ГУЗ «СОДКБ» на сводный акт МЭК от 06.09.2019 № 15986 было отказано.

ТФОМС Саратовской области была проведена экспертиза, по результатам которой правомерность применения санкций подтверждена, Фондом оформлен Акт повторного МЭК от 29.10.2019 № 44, принято следующее решение: «Медицинские услуги, оказанные ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» в соответствии с претензией по Акту МЭК Саратовского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» от 06.09.2019 № 15986 оплате не подлежат с применением кодов нарушений 6107 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/ периоду оплаты», 6115 «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в Тарифном соглашении» что отражено в Письме ТФОМС СО от 11.11.2019 № 04/4742 «Уведомление о решении Комиссии по рассмотрению результатов повторных экспертиз».

АО «СК «СОГАЗ-Мед» по результатам МЭК применен код нарушения 6107 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты» и код нарушения 6115 «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в Тарифном соглашении» (пункт 5.4.1 Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 № 36).

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с заявленными требованиями.

Суд первой инстанции, рассматривая исковые требования о взыскании с ответчика за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию в размере 347 248 руб., правомерно руководствовался следующим.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством РФ об ОМС (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ участниками ОМС являются территориальные фонды, СМО и медицинские организации.

Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте РФ создается Комиссия по разработке территориальной программы ОМС. Комиссия формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС (пункт 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования. Приложение № 1 к указанным Правилам содержит Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в пункте 2 которого установлено, что Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией РФ, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ и другими нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и ОМС РФ и субъекта Российской Федерации, а также настоящими Правилами.

К полномочиям Комиссии, в том числе, отнесено рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ (подпункт 3 пункта 4 Положения № 158н).

Решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта РФ (пункт 20 Положения о деятельности Комиссии (Приложение № 1 к Правилам ОМС)).

С учетом разъяснений пункта 2 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.12.2018 № 50 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами», Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку отвечает признакам такового: имеет обязательный характер, распространяется на неопределенный круг лиц, рассчитано на неоднократное применение в рамках регулируемых им общественных отношений.

В целях реализации на территории Саратовской области действующих нормативно-правовых актов об оплате медицинских услуг в сфере ОМС 29.12.2018 заключено Тарифное соглашение по ОМС в Саратовской области на 2019 год, согласно которому ГУЗ «СОДКБ» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

В силу пункта 7 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденных приказом Федерального фонда ОМС от 21.11.2018 № 247, предусматривается возможность внесения изменений в Тарифное соглашение.

Согласно разделу 5 «Заключительные положения» внесение изменений и дополнений в Тарифное соглашение производится по решению Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Саратовской области.

Дополнительным соглашением от 31.05.2019 № 5 в Тарифное соглашение внесены изменения, в том числе, в перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. ГУЗ «СОДКБ» из данного перечня исключено. Дополнительное соглашение вступает в силу с 01.05.2019 (пункт 2).

Таким образом, согласно Дополнительному соглашению к Тарифному соглашению по ОМС в Саратовской области на 2019 год от 31.05.2019 года (п/п № 5) в связи с утратившим силу приложением 8.2.1 Тарифы на оплату медицинской помощи по проведению диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, проводимой мобильной медицинской бригадой ГУЗ «СОДКБ», не применяются с 01.05.2019, целевые средства рамках объемов медицинской помощи Территориальным фондом не выделяются.

Согласно пункту 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) и части 1 статьи 4 АПК РФ целью обращения лица, право которого нарушено, в арбитражный суд является восстановление нарушенного права этого лица.

Защита гражданских прав осуществляется перечисленными в статье 12 ГК РФ способами, под которыми понимаются закрепленные законом материально-правовые меры принудительного характера, посредством которых производится восстановление (признание) нарушенных (оспариваемых) прав и воздействие на правонарушителя.

При этом одним из предусмотренных статьей 12 ГК РФ способов является неприменение судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону (абзац 13).

Согласно части 2 статьи 13 АПК РФ арбитражный суд, установив при рассмотрении дела несоответствие нормативного правового акта иному имеющему большую юридическую силу нормативному правовому акту, в том числе издание его с превышением полномочий, принимает судебный акт в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.

В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что согласно абзацу 13 статьи 12 ГК РФ при рассмотрении споров, связанных с защитой гражданских прав, суд не применяет акт государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону, независимо от признания этого акта недействительным.

Как следует из правовых позиций Конституционного Суда РФ, выраженных в ряде его решений (Постановление от 06.12.2017 № 37-П, определение от 27.09.2016 № 1782-О, № 1784-О и др.), право граждан оспорить в судебном порядке сам нормативный правовой акт органа публичной власти представляет собой дополнительную возможность защиты прав и свобод с применением судебного механизма, которую граждане и юридические лица, по своему усмотрению осуществляющие принадлежащие им гражданские права (пункт 1 статьи 9 ГК РФ), а значит, свободные в выборе способа их защиты (одного или нескольких), могут использовать наряду с такими правовыми средствами, как неприменение судом в конкретном деле нормативного правового акта, противоречащего акту большей юридической силы, а также предъявление в суд исковых требований, основанных на иных формах защиты своих прав.

Так, в постановлении от 06.12.2017 № 37-П Конституционный Суд РФ признал положения абзаца тринадцатого статьи 12 ГК РФ и части 2 статьи 13 АПК РФ не противоречащими Конституции РФ, поскольку по своему конституционно-правовому смыслу в системе действующего правового регулирования эти положения предполагают обязанность арбитражного суда, рассматривающего гражданское дело, проверить нормативный правовой акт, подлежащий применению в данном гражданском деле (включая утративший юридическую силу), на соответствие иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, в том числе, если о противоречии между ними заявляет лицо, участвующее в деле, и в случае установления такого противоречия - вынести решение в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.

Согласно положениям пункта 1 статьи 4 ГК РФ акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, после введения его в действие.

Действие закона распространяется на отношения до введения его в действие только в случаях, когда это прямо предусмотрено законом.

По отношениям, возникшим до введения в действие акта гражданского законодательства, он применяется к правам и обязанностям, возникшим после введения его в действие (пункт 2 статьи 4 ГК РФ).

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда РФ, изложенной в постановлении от 22.04.2014 № 12-П, статья 4 ГК РФ закрепляет общий (основной) принцип действия закона во времени, который имеет целью обеспечение правовой определенности и стабильности законодательного регулирования в России как правовом государстве (часть 1 статьи 1 Конституции РФ) и означает, что действие закона распространяется на отношения, права и обязанности, возникшие после введения его в действие, и только законодатель вправе распространить новые нормы на факты и порожденные ими правовые последствия, возникшие до введения соответствующих норм в действие, т.е. придать закону обратную силу (ретроактивность), либо, напротив, допустить в определенных случаях возможность применения утративших силу норм (ультраактивность).

Таким образом, как правильно отмечено судами, само по себе право Комиссии утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не предусматривает возможность придавать им обратную силу при отсутствии прямого указания об этом в законе.

В данном случае наличие таких правомочий у Комиссии не подтверждено.

В связи с чем суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что к спорным правоотношениям применяется Тарифное соглашение по ОМС в Саратовской области от 29.12.2018 без учета изменений дополнительного соглашения от 31.05.2019 № 5.

Доводы ТФОМС Саратовской области об обратном обоснованно отклонены судом апелляционной инстанции.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом ОМС.

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и СМО, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с данной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В пункте 1 Порядка контроля предусмотрено, что Порядок контроля разработан в соответствии с главой 9 Закона № 326-ФЗ и определяет правила и процедуру организации и проведения СМО и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктом 9 Порядка контроля, медико-экономический контроль (МЭК) это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Обязанность СМО проводить контроль и применять санкции, оплачивать или отклонять от оплаты счета прямо предусмотрена статьями 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 № 36 и пунктом 2.2 договора, согласно которым страховая компания вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать оказанную медицинскую помощь по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, которые установлены территориальной программой ОМС, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты организацией штрафов.

Оплата оказанной истцом медицинской помощи осуществлялась в рамках исполнения ответчиком договорных обязательств согласно предусмотренным спорными соглашениями тарифам в соответствии с актами МЭК.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить МЭК, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС СМО и медицинскими организациями.

Определением суда от 25.06.2020 по делу была назначена экспертиза, проведение которой было поручено эксперту ООО «Федерация Экспертов Саратовской области» ФИО3, имеющей высшее медицинское образование, с присвоением квалификации «Врач-педиатр», имеющей сертификат специалиста, выданный ГВБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского», согласно которому разрешен допуск к осуществлению медицинской и фармацевтической деятельности по специальности «Педиатр», стаж работы по специальности с 1995 года, стаж экспертной деятельности с 2015 года.

По результатам судебной экспертизы эксперт в заключении № 197/2020 пришел к следующим выводам:

Вопрос № 1: Определить, соответствует ли проведенная ГУЗ «СОДКБ» диспансеризация несовершеннолетних детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, установленным требованиям согласно Порядку проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 № 72н, по объему предоставленных медицинских услуг по каждому случаю проведенной диспансеризации? Ответ на вопрос № 1: Да, соответствует в 88 случаях.

Вопрос № 2: Определить, соответствует ли проведенная ГУЗ «СОДКБ» диспансеризация несовершеннолетних детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, установленным требованиям согласно Порядку проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 № 72н, по качеству предоставленных медицинских услуг по каждому случаю проведенной диспансеризации?

Ответ на вопрос № 2: Не соответствует требованиям по качеству предоставленных услуг по каждому случаю.

Вопрос № 3: Определить характер дефектов качества оказания медицинской помощи (при их наличии/отсутствии) при проведении диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, по каждому случаю оказания медицинской помощи?

Ответ на вопрос № 3: Все представленные на обозрение 88 случаев диспансеризации содержат нарушения в оформлении медицинской документации, что соответствует дефектам, предусмотренным пунктом 4.2. приложения № 8 приказа ФФОМС от 28.02.2019.

Вопрос № 4: Определить, соответствуют ли сведения, отраженные в медицинской документации о состоянии здоровья несовершеннолетних по результатам проведения диспансеризации, данным, содержащихся в медицинской карте – истории развития ребенка по форме 112-У, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030?

Ответ на вопрос № 4: В связи с отсутствием в материалах дела историй развития ребенка по форме 112-У, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, ответить на данный вопрос в рамках данной экспертизы не представляется возможным.

Сведения, отраженные в медицинской документации о состоянии здоровья несовершеннолетних по результатам проведения диспансеризации детей: в 36 случаях соответствуют сведениям, содержащимся в медицинских картах; в 2-х случаях не соответствуют сведениям, содержащимся в медицинских картах; в 50 случаях отсутствуют карты.

Оценив экспертное заключение № 197/2020 по правилам статьи 71 АПК РФ, суд первой инстанции признал его соответствующим требованиям статьи 86 АПК РФ, основанным на материалах дела, ясным и полным, составленным в отсутствие противоречий в выводах экспертов. Эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения в соответствии со статьей 307 УК РФ.

Доводы ТФОМС Саратовской области о том, что заключение проведенной в суде первой инстанции экспертизы в части выводов о качестве оказанной медицинской помощи по каждому случаю проведенной диспансеризации не соответствует обстоятельствам дела, экспертиза проведена с нарушениями, судом апелляционной инстанции отклонены.

В соответствии с пунктом 12 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 04.04.2014 № 23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе» согласно положениям частей 4 и 5 статьи 71 АПК РФ заключение эксперта не имеет для суда заранее установленной силы и подлежит оценке наряду с другими доказательствами.

При исследовании экспертного заключения суды пришли к выводу о том, что оно соответствует требованиям АПК РФ о допустимости доказательств и нормам статьи 86 АПК РФ.

Выводы эксперта, сделанные в заключении № 197/2020, подателем жалобы не опровергнуты.

В соответствии с пунктом 4.2 Приложения № 8 приказа Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 № 36 отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинских услуг влечет снижение стоимости на 10% за каждый случай оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

В нарушение требований статей 307, 309, 310 ГК РФ, условий договора, заключенного между сторонами, ответчик своих обязательств не выполнил, оплата за оказанные услуги полностью не произведена.

В связи с вышеизложенным суд первой инстанции пришел к правомерному выводу, об удовлетворении исковых требований ГУЗ «СРДКБ» о взыскании с АО «СК «СОГАЗ- Мед» денежных средств за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, в размере 312 523 руб. 20 коп. (347 248 руб. – 10%).

Истцом также было заявлено требование о взыскании с ответчика договорной неустойки за период с 27.09.2019 по 12.01.2022 в размере 54 211 руб. 21 коп., в удовлетворении которого судом первой инстанции было отказано.

При этом суд первой инстанции согласился с позицией ответчика об отсутствии оснований для оплаты услуг до принятия управленческих решений третьим лицом (ТФОМС СО), которые в данном случае приняты не были.

Данные выводы суд апелляционной инстанции признал ошибочными.

Факт просрочки СМО оплаты медицинской помощи, оказанной по заключенному с ГУЗ «СОДКБ» договору, подтвержден материалами дела; наличие задолженности ответчика перед истцом в размере 312 523 руб. 20 коп. судом первой инстанции установлен, иск в части задолженности правомерно судом удовлетворен.

При этом суд правомерно исходил из того, что само по себе право Комиссии утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не предусматривает возможность придавать им обратную силу при отсутствии прямого указания об этом в законе.

В связи с чем суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что к спорным правоотношениям применяется Тарифное соглашение по ОМС в Саратовской области от 29.12.2018 без учета изменений Дополнительного соглашения от 31.05.2019 № 5.

Таким образом, суд первой инстанции, установив нарушение ответчиком условий договора, заключенного между сторонами, в соответствии с которым ответчик своих обязательств не выполнил, оплата за оказанные услуги полностью не была произведена, удовлетворил иск о взыскании с ответчика задолженности по оплате за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации.

При этом, несмотря на установление факта нарушения обязательства по оплате, суд не усмотрел оснований для возложения на ответчика ответственности в виде неустойки,

На основании пункта 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Руководствуясь пунктом 4.1 договора СМО взяла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС.

Согласно пункту 7.1 договора СМО несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Таким образом, требование о взыскании неустойки с учетом установленного факта нарушения сроков оплаты заявлено истцом правомерно.

По расчету суда апелляционной инстанции, исходя из условий пункта 7.1 договора и суммы задолженности в размере 312 523 руб. 20 коп., сумма неустойки за период с 27.09.2019 по 12.01.2022 составила 48 790 руб. 06 коп.

Таким образом, учитывая, что факт нарушения ответчиком условий договора, заключенного между сторонами, в соответствии с которым ответчик своих обязательств не выполнил и оплата за оказанные услуги полностью не была произведена, суд апелляционной инстанции правомерно взыскал с ответчика в пользу истца 48 790 руб. 06 коп. неустойки за период с 27.09.2019 по 12.01.2022.

Доводы ответчика о том, что судом апелляционной инстанции его апелляционная жалоба фактически не рассмотрена, суд округа отклоняет, поскольку оставляя без изменения решение суда первой инстанции в части взыскания основного долга, суд апелляционной инстанции не согласился с ответчиком и в полном объеме привел мотивы, по которым он пришел к выводу о законности судебного решения в этой части.

Иные, приведенные в кассационной жалобе доводы, правильность выводов суда апелляционной инстанций, основанных на нормах права и материалах дела, не опровергают.

Поскольку судом апелляционной инстанции изменено решение суда первой инстанции, оставлению без изменения подлежит постановление суда апелляционной инстанции.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.09.2022 по делу № А57-27445/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке и сроки, установленные статьями 291.1, 291.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Председательствующий судьяТ.Н. Федорова


СудьиГ.Н. Махмутова


Г.А. Кормаков