Решение от 19 апреля 2023 г. по делу № А55-23011/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

443001, г. Самара ул. Самарская, 203 Б, тел.: (846) 207-55-15


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



19 апреля 2023 года

Дело №

А55-23011/2022


Резолютивная часть решения объявлена: 04 апреля 2023 года

Полный текст решения изготовлен: 19 апреля 2023 года


Арбитражный суд Самарской области


в составе судьи:

ФИО1


при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи

помощником судьи Фурносовой Г.А.


рассмотрев в судебном заседании 04 апреля 2023 года дело по заявлению (иску)


Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области

с участием третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора:

- ФИО2,

-ФИО3

о признании незаконным акта


при участии в заседании


от заявителя – ФИО4, доверенность от 09.01.2023

от заинтересованного лица – ФИО5, доверенность от 09.01.2023

от третьего лица – ФИО2, паспорт

от иных третьих лиц- не явился

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района» обратилось в арбитражный суд с заявлением, в котором с учетом принятых судом в соответствии со ст. 49 АПК РФ уточнений просит признать решение №11 от 30.05.2022 г. по результатам повторной ЭКМП в части признания необоснованной претензии ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района», применения к медицинской организации п.3.2.2. Приложения 30 к Тарифному соглашению в системе ОМС Самарской области на 2021 г. с соответствующими финансовыми санкциями, по основаниям, изложенным в исковом заявлении, незаконным, выводы о выявленных нарушениях необоснованными; судебные расходы возложить на ТФОМС Самарской области.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области в отзыве на заявление требования не признало, просит в удовлетворении исковых требований отказать.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ФИО2, ФИО3.

Третье лицо ФИО2 в отзыве на заявление требования не признало, просит в удовлетворении исковых требований отказать.

В ходе судебного разбирательства представитель истца поддержал требования по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика в судебном заседании требования истца не признал по мотивам, изложенным в отзыве.

Третье лицо ФИО2 в судебном заседании требования истца не признал по мотивам, изложенным в отзыве.

Исследовав доказательства по делу, проверив обоснованность доводов, изложенных в заявлении, отзыве, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, Страховой медицинской организацией АО СК «АСКОМЕД» была проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанной ГБУЗ СО «СГП №6» ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, № полиса обязательного медицинского страхования 6347700898000074, по результатам которой были выявлены нарушения.

Согласно ст.82 «Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения» утвержденного приказом министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 г. №231н (далее - Порядок), статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

ГБУЗ СО «СГП №6» указанным правом воспользовалась и направила в адрес Фонда соответствующую претензию.

ТФОМС Самарской области организовал повторную экспертизу качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза).

По результатам проведенной рэкспертизы, 04.07.2022 г. в адрес ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района», согласно сопроводительному письму ТФОМС от 29.06.2022 исх. №3378 поступили акт реэкспертизы (ЭКМП) от 25.05.2022 г. №22 (далее - Акт), решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 30.05.2022 г. №11, экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи).

Основываясь на выводах экспертов качества медицинской помощи осуществлявших реэкспертизу качества медицинской помощи, ТФОМС принято решение о том, что экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования после проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи совпало с экспертным заключением специалистов страховой медицинской организации, а именно: имеет место несвоевременное и ненадлежащее начало реабилитационного лечения (через 10 недель после оперативного вмешательства): не проведено физиотерапевтическое лечение, не проводилась ЛФК под контролем врача реабилитолога.

Решение ТФОМС Самарской области по результатам повторной ЭКМП №11 от 30.05.2022 г. содержит выводы: применить п.3.2.2. Приложения 30 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области; неоплата (неполная оплата) в размере 1180,72 руб.; штраф в размере 1587,00 руб.

В соответствии с п.85 Порядка, при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

ГБУЗ СО «СГП №6» считает решение №11 от 30.05.2022 г. по результатам повторной ЭКМП в части признания необоснованной претензии ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района», применения к медицинской организации п.3.2.2. Приложения 30 к Тарифному соглашению в системе ОМС Самарской области на 2021 г. с соответствующими финансовыми санкциями, незаконным, а выводы о выявленных нарушениях – необоснованными.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящими требованиями.

Установив фактические обстоятельства дела на основании полного и всестороннего исследования представленных доказательств, арбитражный суд находит требования обоснованными и подлежащими удовлетворению, исходя при этом из следующих мотивов.

Отношения сторон регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (действовал до 25.05.2021) (далее - Порядок N 36), с 25.05.2021 Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (зарегистрировано в Минюсте России 13.05.2021 N 63410), (далее - Порядок N 231н) и другими нормативно-правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования РФ.

В соответствии с п. 2 ст. 38, подп. 2 п. 3 ст. 39, п. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - ФЗ "Об ОМС"), подп. 2.23 п. 2 Договора от 30.12.2019 N 1 "О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", подп. 4.3 п. 4 Договора от 30.12.2019 N 01-07/2020 "На оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" установлена обязанность страховой медицинской организации (далее - СМО) осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором страхования, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ под экспертизой качества медицинской помощи понимается - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Как указывают заинтересованное лицо и третье лицо, страховой медицинской организацией АО СК «АСКОМЕД» на основании жалобы, поступившей от ФИО3, была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО3 в ГБУЗ СО «СГП № 6».

По поручению страховой медицинской организации АО СК «АСКОМЕД», экспертом качества медицинской помощи ФИО2 была проведена экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованного лица, оказанной в период с 21.06.2021 года по 15.09.2021 года ФИО3 в ГБУЗ СО «СГП № 6».

По итогам проведенной экспертизы был составлен Акт экспертизы качества медицинской помощи № 147 от 28.03.2022 года (далее Акт ЭКМП от 28.03.2022 года № 147; копия прилагается).

Согласно экспертному заключению от 25.03.2022 г. №147, обращению ФИО3 от 18.02.2022 г. вход. №770-02/2022: ФИО3 обратилась 21.06.2021 г. в ГБУЗ СО «СГП № 6» к врачу-хирургу с жалобами на боли, отек, ограничение движений в. 5 пальце правой кисти, болезненность при пальпации, нарушение функции сгибания 5 пальца, ограничение движений до 85°.

Лечащим врачом-хирургом поставлен диагноз: разрыв сухожилия сгибателя пятого пальца правой кисти, дано направление на госпитализацию в ГБУЗ СО «СГБ № 7».

Пациентка находилась на стационарном лечении в ГБУЗ СО «СГБ № 7» с 25.06.2021 г. по 05.07.2021 г., где ей 28.06.2021 г. была проведена операция «рефиксация сухожилия сгибателя 5 пальца правой кисти».

Указано, что 05.07.2021 г., 09.07.2021 г., 12.07.2021 г., 14.07.2021 г., 16.07.2021 г. пациентке проводились перевязки в ГБУЗ СО «СГП № 6».

16.07.2021 г. отмечено снятие швов с послеоперационной раны (на 19 сутки после операции).

20.07.2021 г., 23.07.2021 г., 06.08.2021 г. проводились осмотры врача- хирурга в ГБУЗ СО «СГП № 6».

11.08.2021 г. пациентке выдано направление на консультацию травматолога в ГБУЗ СО «СГБ № 7» (через 47 дней после операции).

При обращении ФИО3 к врачу-хирургу ФИО6 от 20.08.2021 г. рекомендованы ЛФК, массаж, ванночки с морской солью, лечение в ГЦМР; назначена явка на прием 03.09.2021 г.

31.08.2021 г. ФИО3 выдано направление на реабилитационное лечение в ГЦМР (на 67 день после операции).

С 02.09.2021 г. по 15.09.2021 г. ФИО3 проходила лечение в ГЦМР, где, по итогам прохождения реабилитации, отмечено: частичная компенсация утраченных функций; ШРМ при поступлении 3, ШРМ при выписке 2.

При обращении ФИО3 в ГБУЗ СО «СГП № 6» к врачу-хирургу от 15.09.2021 г. (83 дней нетрудоспособности) отмечено выраженное нарушение функции пятого пальца правой кисти - ограничение объема движений - сгибание 10°.

Пациентке было дано направление на консультацию в ГБУЗ СО «СГП № 7» для определения дальнейшей тактики лечения.

ФИО3 было рекомендовано приступить к работе с 16.09.2021 г. Пациентке выдана справка на легкий труд с 16.09.2021 г. по 16.11.2021 г. (Экспертное заключение от 25.03.2022 г. №147 страницы №1-2; Обращение ФИО3 от 18.02.2022 г. вход. №770-02/2022 страницы №3-5).

При проведении экспертизы качества оказанной медицинской помощи, экспертом были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

1. Не описан размер и локализация зажившей раны 5 пальца.

2. С 20.07.2021 г. по 06.08.2021 г. в период амбулаторного лечения после операции не указаны условия выполнения лечебной физкультуры (самостоятельно или с методистом).

3. Не назначена консультация физиотерапевта и не проводилось физиотерапевтическое лечение.

4. Не проводилось наблюдение травматолога, консультация травматолога СГБ № 7 через 47 дней после операции.

5. Не назначено медикаментозное лечение.

6. Не указана дата прекращения гипсовой иммобилизации. Направлена на реабилитационное лечение в ГЦМР с 31.08.2021 г. (на 67 дней). Лечение с 02.09.2021 г. по 15.09.2021 г. с итогом: частичная компенсация утраченных функций (ШРМ при поступлении-3, при выписке ШРМ-2). При обращении к хирургу от 15.09.2021 г. (83 дней нетрудоспособности) отмечено выраженное нарушение функции 5 пальца правой кисти - ограничение объема движение - сгибание 10%.

7. При данном нарушении функции не сформулировано в диагнозе, что имеется контрактура суставов пальца с выраженным нарушением функции.

8. На легкий труд с 16.09.2021 г. (средний срок нетрудоспособности, принимая во внимание общеврачебную практику - 104-128 дней) (Экспертное заключение от 25.03.2022 г. № 147 страницы №2-3).

Лечение пациентки проводилось с диагнозом: Подкожный разрыв сухожилия сгибателя пятого пальца правой кисти. Состояние после рефиксации сухожилия сгибателя пятого пальца правой кисти. Данный диагноз соответствует МКБ S66.1 ТРАВМА СГИБАТЕЛЯ ДРУГОГО ПАЛЬЦА И ЕГО СУХОЖИЛИЯ НА УРОВНЕ ЗАПЯСТЬЯ И КИСТИ. Письмо ФСС РФ от 01.09.2000 г. № 02-18/10-5766 «Об ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)» не содержит данного кода по МКБ. Решение о сроках временной нетрудоспособности должно приниматься врачебной комиссией в соответствии с характером течения заболевания, социальных условий, профессиональных требований и т.д. Принимается во внимание общеврачебная практика при данной патологии. («Временная нетрудоспособность у больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти сохраняется в среднем в течение 104 дней после первичного шва и в течение 128 дней - после, отсроченного» (ФИО7 с соавт., 1994). При благоприятном трудовом и клиническом прогнозе возможно предоставление легкого труда. При неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозе пациент направляется на медико-социальную экспертизу. (Экспертное заключение от 25.03.2022 г. № 147 страница №3)

В Акте ЭКМП от 28.03.2022 года № 147 эксперт пришел к выводам о невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания (Приложение №30 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области; код нарушения 3.2.2). Жалоба признана обоснованной.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения, утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. №231н (далее - Порядок).

В соответствии с пунктом 45 Порядка территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пункту 46 Порядка повторные медико-экономическая экспертиза/ экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 47 Порядка).

На основании пункта 48 Порядка одной из задач реэкспертизы является проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медикоэкономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ и пункта 54 Порядка медицинская организация имеет право на обжалование заключения страховой компании по результатам контроля, путем направления претензии в Территориальный Фонд.

ГБУЗ СО «СГП № 6» не согласившись с выводами эксперта, изложенными в акте ЭКМП от 28.03.2022 г. № 147, 20.04.2022 г. обратилась в ТФОМС Самарской области с претензией (копия прилагается).

На основании данной претензии ТФОМС Самарской области провел реэкспертизу качества оказания медицинской помощи ФИО3.

Экспертом ФИО8, проводившим реэкспертизу, было составлено Экспертное заключение. На основании Экспертного заключения по результатам реэкспертизы был составлен Акт реэкспертизы от 25.05.2022 года № 22. При проведении реэкспертизы экспертное заключение специалистов ТФОМС Самарской области полностью совпало с экспертным заключением страховой медицинской организацией, выявленные страховой компанией нарушения соответствуют п.3.2.2 Приложения № 30 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области.

В заключении эксперта качества медицинской помощи указывается, что за время наблюдения у хирурга ГБУЗ СО «СГП № б» пациентке не проведена консультация врача-физиотерапевта, не проводилось ЛФК под контролем врача реабилитолога, отсутствует консультация травматолога (при этом во всех записях указано: консультация травматолога). Имеет место несвоевременное и ненадлежащее начало реабилитационного лечения (через 10 недель после оперативного вмешательства): не проведено физиотерапевтическое лечение, не проводилось ЛФК под контролем врача реабилитолога. Экспертным заключением были выявлены наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания: не проведена консультация врача-физиотерапевта, врача реабилитолога. (Экспертное заключение от 25.05.2022 г. №22 страницы №2-3)

Таким образом, заявитель считает, что Акт реэкспертизы от 25.05.2022 года № 22 подтвердил правильность экспертного заключения страховой медицинской организации.

Порядки, стандарты, клинические рекомендации по лечению пациентов с нозологической группой заболеваний «Травма неутонченных мышц и сухожилий на уровне запястья и кисти (код МКБ-10 - S66.9) отсутствуют.

Данный факт не оспаривается ГБУЗ СО «СГП N° 6», более того на отсутствие вышеперечисленных стандартов в заявлении указывает сам заявитель.

По мнению заинтересованного и третьего лица, при указанных обстоятельствах ссылки на специализированную научную литературу по соответствующим областям медицины являются обоснованными в силу норм гражданского законодательства.

В соответствии со статьей 5 ГК РФ обычаем признается сложившееся и широко применяемое в какой-либо области предпринимательской или иной деятельности, не предусмотренное законодательством правило поведения, независимо от того, зафиксировано ли оно в каком-либо документе. Обычаи, противоречащие обязательным для участников соответствующего отношения положениям законодательства или договору не применяются.

Согласно пункту 1 статьи 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Соответственно, обязательства по оказанию медицинской помощи надлежащего качества должны исполняться в соответствии с требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В качестве обычаев делового оборота могут быть представлены различные источники медицинских знаний, в том числе, учебники, монографии, руководства для врачей, справочники по отдельным медицинским дисциплинам.

В случае отсутствия стандарта медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протокола лечения) по вопросам оказания медицинской помощи оценка качества оказанной медицинской помощи проводится согласно сложившейся клинической практике.

Заинтересованное и третье лица считают, что ГБУЗ СО «СГП № 6» не представила доказательств того, что Акт реэкспертизы от 25.05.2022 года № 22 не соответствует закону или иному нормативно-правовому акту и нарушает права и законные интересы в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на учреждение какие-либо обязанности, создаёт иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Акт реэкспертизы от 25.05.2022 года № 22 соответствует Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231н).

Акт реэкспертизы от 25.05.2022 года № 22 не нарушает права и законные интересы ГБУЗ СО «СГП № 6» в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, не возлагает на медицинскую организацию какие- либо обязанности, не создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности, так как к ответственности ГБУЗ СО «СГП № 6» привлекает страховая медицинская организация, проводившая экспертизу качества медицинской помощи, а не ТФОМС Самарской области, который лишь оставил без изменения выводы, изложенные в акте экспертизы.

Данный акт носит констатирующий, а не властный или распорядительный характер.

Как указывает третье лицо ФИО2, основным документом, определяющим организацию и оказание медицинской помощи на амбулаторном этапе, является приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 г. № 543н (ред. от 21.02.2020 г.) "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению". Данный документ зарегистрирован в Минюсте России 27.06.2012 г. № 24726. Данный документ также включен в перечень нормативных правовых актов, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021 г., установленное федеральным законом от 31.07.2020 г. № 247-ФЗ. Соблюдение обязательных требований, содержащихся в данном документе, оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), их несоблюдение может являться основанием для привлечения к административной ответственности (постановление Правительства РФ от 31.12.2020 г. N2467).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2017 г.№46740.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020г. № 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых" зарегистрирован в Минюсте России 25.09.2020 г. №60039. В данном приказе оговорено, что он утверждается в соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., № 48, ст. 6724).

Вышеперечисленные нормативные правовые акты соответствуют Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", зарегистрированы в Минюсте России и нацеливают на соблюдение содержащихся в них обязательных требований.

В части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-Ф3 (в редакции Федерального закона от 25.12.2018 г. № 489-ФЗ) указано, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1)в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2)в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3)на основе клинических рекомендаций;

4)с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Положение и порядок, таким образом, обязывают организовывать и оказывать помощь в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. №323-Ф3 (в редакции Федерального закона от 25.12.2018 г. № 489-ФЗ).

Третье лицо ФИО2 актуальность использования в Экспертном заключении от 25.03.2022 г. литературных источников обосновывает следующими положениями.

В ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения» абзацем 1 раздела 1 определено, что настоящий стандарт устанавливает общие положения разработки клинических рекомендаций (протоколов лечения) далее протоколы, определяющих объем и показатели качества выполнения медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. Согласно пункту 5.1.1 раздела 5ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения» в разделе "Общие положения" приводятся сведения о разработчиках протокола с указанием их фамилий, должностей, адресов, цели и задачи разработки и внедрения протокола, его концепцию и краткий перечень основной литературы, использованной для разработки протокола и обоснования доказательств.

Согласно статьи 2 Федерального закона от 25 декабря 2018 года №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций, клинические рекомендации - это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Согласно приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 103н (далее - Приказ № 103н) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» утверждена типовая форма клинических рекомендаций (приложение № 2 Приказа № 103н). Согласно требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации, структура клинических рекомендаций включает список литературы (раздел XIII приложения № 3 Приказа №103н). Согласно пункту 6 приложения № 3 Приказа №103н при формировании тезисов - рекомендаций соблюдаются следующие требования: тезисы - рекомендации в клинических рекомендациях сопровождаются ссылками на источники литературы и указанием УДД И УУР данного тезиса - рекомендации в соответствии с едиными шкалами оценки УДД И УУР.

Таким образом, по мнению третьего лица, использование научной литературы при составлении нормативных актов законодательно санкционировано государством. Использованные при составлении Экспертного заключения от 25.03.2022 г. научные литературные источники позволили ответить на конкретные вопросы, поставленные пациенткой в ее Заявлении и Претензии.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019г. № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ № 108н) определен размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. При этом согласно параграфу 155 раздела 9 Приказа 108н, размер штрафа рассчитывается на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведены в приложении №5 Приказа № 108н.

Разделом 3 приложения № 5 Приказа № 108н определены Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 3.2.2 обозначены следующие нарушения: "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

По мнению третьего лица, отмеченные в Экспертном заключении от 25.03.2022 г. нарушения создали риск прогрессирования имеющегося заболевания, что соответствует данному пункту.

В соответствии с Приказом № 108н утверждено Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Самарской области на 2022 год от 21 января 2022г.(далее - Тарифное соглашение на 2022 год). В Приложении 30 Тарифного соглашения на 2022 год раздел 3 полностью соответствует разделу 3 Приложения №5 Приказа № 108н.

Применение иных пунктов (пункт 3.11 "Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи", или пункт 3.2.1 "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица") в данном случае третье лицо считает применить невозможно, учитывая вышесказанное, а также из-за возможного нарушения законных интересов пациентки.

Третье лицо считает необходимым и обоснованным применение к ГБУЗ СО «СГП № 6» согласно Приложению 30 к Тарифному соглашению на 2022 год пункта 3.2.2 с формулировкой: «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательстве соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях».


Возражая против доводов заинтересованного и третьего лица, заявитель обоснованно указывает следующее.

Эксперт ссылается на нарушение поликлиникой приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 г. №543н «Об утверждении положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» раз. 11 абз.2, приказ Минздрава России от 10.015.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» раз.2 абз.2.1.. указанные экспертом приказы не являются порядками оказания медицинской помощи при заболевании и не могут обосновывать применение к поликлинике, по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи кода дефекта 3.2.2. указанного в Акте экспертизы Акта экспертизы качества медицинской помощи №147 от 28.03.2022 г. (далее - Акт экспертизы).

Также, эксперт ссылается на применении им при проведении экспертизы качества медицинской помощи приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых».

Приказом 788н утвержден Порядок организации медицинской реабилитации взрослых, который устанавливает правила организации медицинской реабилитации взрослых в Российской Федерации.

Порядок организации медицинской помощи не равнозначен порядкам оказания медицинской помощи, утвержденным в соответствии со ст.37 Закона № 323-ФЗ, согласно которой медицинская помощь, организуется и оказывается:

1)в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2)в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3)на основе клинических рекомендаций;

4)с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи экспертом оценивалась не качество медицинской реабилитации, а ведение пациента на амбулаторном этапе врачом хирургом, что указано в акте экспертизы качества медицинской помощи №147 от 28.03.2022 г.

Кроме того, исходя из содержания Акта экспертизы, выявленные нарушения не связаны с порядком или качеством проведенной медицинской реабилитации.

В акте указано на следующие нарушения:

-отсутствие описания размера и локализация зажившей раны

-не назначена консультация физиотерапевта

-не проводилось наблюдение травматолога, консультация проведена через 47 дней после операции

-не назначено медикаментозное лечение

-не указана дата прекращения гипсовой иммобилизации

-не сформировано в диагнозе, что имеется контрактура суставов пальца с выраженным нарушением функций.

Карта медицинской реабилитации была предоставлена в страховую компанию для экспертизы, что подтверждается экспертом в отзыве. Однако замечания к порядку проведения реабилитации в акте отсутствуют.

В отношении указанных в Акте ошибок при оказании медицинской помощи пациентке, заявитель предоставил следующие возражения, которые суд считает обоснованными:

1. При описании локального статуса врачом-хирургом на первичном приеме 21.06.21г. отмечены более значимые изменения, а именно функциональные нарушения суставов 5 пальца правой кисти, а наличие зажившей раны к этому моменту уже имело второстепенное значение.

2. В период амбулаторного наблюдения и лечения с 20.07.21г. по 06.08.21г врачом-хирургом рекомендовалось пациентке выполнение упражнений ЛФК, назначенных при выписке в стационаре и не требующих специального сопровождения инструктора ЛФК, учитывая локализацию и степень сложности данной процедуры.

3. Консультация физиотерапевта и физиотерапевтическое лечение не назначалось по причине гипсовой иммобилизации 5 пальца правой кисти. При снятии гипса пациентка была направлена на реабилитационное лечение в ГЦМР.

4. Пациентка на амбулаторном этапе наблюдалась врачом-хирургом поликлиники, в консультации травматолога на данный период не нуждалась, по рекомендации ГБУЗ СО «СГБ №7» через 1,5 месяца после выписки из стационара была направлена на консультацию к травматологу.

5. Пациентка на приеме у хирурга жалобы на боли в пальце не предъявляла, в связи с этим медикаментозное лечение не назначалось (при выписке из стационара рекомендован прием НПВС при болях).

6. Пациентка после результатов консультации травматолога, снятия гипсовой лонгеты в ГБ №7 направлена хирургом поликлиники 20.08.2021г. на обследование для восстановительного лечения в ГЦМР. Анализы сданы 24.08.21., направление в ГЦМР выдано 31.08.21г., лечение проведено с 02.09.21г. по 15.09.21г., выписана с улучшением и рекомендациями повторного курса лечения в ГЦМР через 6 месяцев.

7. В диагнозе не сформулировано, что имеется контрактура 5 пальца правой кисти, но в объективном статусе отмечены функциональные нарушения.

8. Пациентка выписана к труду 15.09.2021г. (83 дня временной нетрудоспособности) со справкой по рекомендованным условиям труда на основании осмотра пациентки, после проведения лечебных и реабилитационных мероприятий в ГЦМР, учитывая длительность восстановительного процесса. Рекомендациями ФСС РФ (письмо от 01.09.2000г. № 2-18/10-5766 «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах в соответствии с МКБ X”) по данному диагнозу сроки пребывания на листке нетрудоспособности не предусмотрены.

Таким образом, пациентке ФИО3 первичная медико-санитарная помощь на амбулаторном этапе оказана в полном объеме, с соблюдением сроков, порядков и стандартов оказания медицинской помощи, без дефектов лечебно-диагностических мероприятий и создания риска прогрессирования имеющегося заболевания.

Согласно акту экспертизы допущены дефекты лечебно-диагностических мероприятий, создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания здоровья застрахованного лица.

Пунктом 28 приказа 231 н от 19.03.2021 г. «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

В п. 43 приказа 231 н указано, что по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом

На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно п.7 Приказа, на основании части 1 статьи 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сумма, не подлежащая оплате по, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к настоящему Порядку).

Согласно перечню, экспертом применен п.3.2.2.- Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

В свою очередь, в акте экспертизы не указаны, какие порядки либо стандарты медицинской помощи нарушены, в заключении экспертом указывается код диагноза по MKB-10-S66.9, но дается ссылка на учебную литературу при описании выявленных нарушений.

В отзыве на заявление Ответчик признаёт тот факт, что порядки, стандарты, клинические рекомендации по лечению пациентов с нозологической группой заболеваний «Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне запястья и кисти (код) отсутствует.

Однако Ответчик считает, что при отсутствии вышеуказанных документов, при проведении экспертизы допустимо руководствоваться научной литературой, которую Ответчик, ссылаясь на нормы гражданского законодательства, а именно ст. 5 ГК РФ приравнивает к обычаям.

В отношении позиции эксперта о неправильной постановке диагноза, заявитель отмечает, что в экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи), приложенным к Акту экспертизы указано, что «основания негативных последствий ошибок в диагнозе: не выявлены».

Все выявленные дефекта, а также обоснования со ссылками на нормативно-правовые акты, которые нарушены, по мнению эксперта, должны указываться в Акте экспертизы, экспертном заключении.

В оспариваемом решении, основанном на Акте экспертизы, не содержится данных, изложенных экспертом в отзыве на заявление о признании незаконным акта.

Законодателем конкретно определены основания для применения данного кода дефекта 3.2.2 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

В отношении довода о «невозможности оценки правильной тактики оперативного лечения», заявитель отмечает, что оперативное лечение пациентки выполнялось в ГБУЗ СО СГБ №7, соответственно Истец не несет ответственность за действия при оказании медицинской помощи другой медицинской организацией, а также за разночтения в дневниковых записях ГБУЗ СО СГБ №7 и ГБУЗ СО СГП №6 - при описании оказанной медицинской помощи пациентке, дате снятия швов, динамике в лечении.

В отношении ссылок на научную литературы при выставлении кода дефекта: лечение пациентки проводилось с диагнозом: Подкожный разрыв сухожилия сгибателя пятого пальца правой кисти. Состояние после рефиксации сухожилия сгибателя пятого пальца правой кисти. Данный диагноз соответствует MKB-10-S66.9 (в соответствии с МКБ-10) В Акте экспертизы №147 от 28.03.2022 г. код указанного диагноза экспертом подтвержден. В Акте указано, что обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе: не выявлены.

Порядки, стандарты, клинические рекомендации по лечению пациентов с нозологической группой заболеваний «Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне запястья и кисти» отсутствуют.

Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» не может применятся при лечении заболеваний с вышеуказанным диагнозом.

Указанный порядок утвержден в соответствии со ст.40 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Ни один из указанных экспертом в Акте проверки дефектов не относится к реабилитации и не указан в «Порядке организации медицинской реабилитации взрослых».

В п.21,22 указанного порядка, на которые ссылается эксперт, указаны сроки проведения мероприятий по реабилитации (интервалы времени между процедурами) при ее проведении, а не сроки назначения медицинской реабилитации с момента обращения пациента на прием к врачу, оказывающему амбулаторную помощь.

После снятия гипса, пациентка была направлена на реабилитацию в ГЦМР, где уже проводились мероприятия по реабилитации в установленном Порядке.

Утверждение эксперта в отзыве на исковое заявление (стр.6) о постановке диагноза (не уточнено какого), поэтому можно сделать вывод, что речь идет о другом диагнозе, «позволило бы применить и оказывать медицинскую помощь согласно приказу М3 РФ от 24.12.2012 г. №1503 «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при артрозе лучезапястного сустава и мелких суставов кисти, стопы», является противоречащим его позиции указанной в акте проверки, где эксперт подтверждает правильность выставленного поликлиникой диагноза.

В отношении того, что Истец «фактически не отрицает наличии обозначенных в акте экспертизы допущенных дефектов оказания медицинской помощи», заявитель отмечает ошибочность данного вывода, учитывая доводы, изложенные Истцом в исковом заявлении, а также на ст.3 возражений на позицию эксперта, где подробно указаны возражения на каждую позицию акта проверки.

Арбитражный суд считает вышеуказанные доводы заявителя обоснованными, также принимая во внимание следующие мотивы.

Рассуждения третьего лица об обоснованности применения в ходе экспертизы обычаев не имеет отношения к настоящему спору.

В настоящем деле предметом рассмотрения является решение №11 от 30.05.2022 г. по результатам повторной ЭКМП, применяющее к ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района» п.3.2.2. Приложения 30 к Тарифному соглашению в системе ОМС Самарской области на 2021 г.

Данное решение основано на выводах, сделанных третьим лицом в экспертном заключении № 22 от 25.05.2022 (т.1 л.д.100-102), согласно которому к ГБУЗ СО СГП №6 следует применить п. 3.2.2. Приложения № 30 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области (к случаям 09.07.2021-28.07.2021, 20.08.2021 - 15.09.2021).

Приложением 30 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области на 2021 г. является Перечень нарушений, выявленных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, и размеры финансовых санкций в системе обязательного медицинского страхования Самарской области (с 25 мая 2021 года).

В Перечне имеется Раздел 3. «Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи» невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

3.2.2.

приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);


Указанный пункт также предусматривает финансовые санкции за выявленные нарушения: значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи - 0,4; значение коэффициента для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества - 0,3.

Из пункта 3.2.2. Перечня следует, что финансовая ответственность предусмотрена за нарушение порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи.

Порядки оказания медицинской помощи населению Российской Федерации размещены на информационном ресурсе Минздрава России: https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/4/stranitsa-857/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoschi-naseleniyu-rossiyskoy-federatsii.

Клинические рекомендации, разработанные и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями Российской Федерации, а также методические руководства, номенклатуры, справочники и другие справочные материалы, связанные с клиническими рекомендациями размещены на информационном ресурсе Минздрава России - Рубрикатор клинических рекомендаций: https://cr.minzdrav.gov.ru/.

Утвержденные стандарты медицинской помощи размещены на информационном ресурсе Минздрава России: https://minzdrav.gov.ru/opendata/7707778246-utverzdenniestandartimedicinskoipomoshi/visual.

В ходе судебного заседания судом перед экспертом был поставлен вопрос о том, какие именно порядки, стандарты, оказания медицинской помощи нарушены медицинской организацией, исходя из выбранного экспертом кода дефекта и нарушений (дефектов) указанных в акте проверки.

В своих отзывах эксперт не дает ответ на поставленный вопрос, ссылаясь на обычаи и утвержденные списки литературы.

Третье лицо в отзыве перечисляет Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 г. № 543н (ред. от 21.02.2020 г.) "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020г. № 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых", Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019г. № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

Между тем, конкретные положения данных приказов Минздрава России, позволившие сделать в экспертном заключении выводы о конкретных дефектах, третье лицо не привело.

Суд считает ссылку на порядки оказания медицинской помощи и клинические рекомендации по другому заболеванию необоснованными.

Клинические рекомендации — систематически разработанные документы, описывающие действия врача по диагностике, лечению и профилактике заболеваний и помогающие ему принимать правильные клинические решения. Использование клинических рекомендаций позволяет внедрять во врачебную практику наиболее эффективные и безопасные медицинские технологии (в том числе лекарственные средства), отказываться от необоснованных медицинских вмешательств и повышать качество медицинской помощи. Клинические рекомендации профессиональных медицинских обществ могут быть также использованы для создания протоколов ведения больных; индикаторов качества медицинской помощи, предназначенных для оценки качества; клинико-экономических стандартов. Профессиональные клинические рекомендации используются также в системе медицинского образования: додипломного, последипломного и непрерывного.

Клинические рекомендации разрабатывают и утверждают профессиональные медицинские сообщества. Основу этих рекомендаций составляют клинические исследования и сделанный на их основе систематизированный обзор и мета-анализ.Согласно Федеральному закону номер 323 об охране здоровья граждан, статья 76.2: "Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи." Клинические рекомендации являются результатом длительной совместной работы специалистов, и предназначены врачам и организаторам здравоохранения, которые могут их использовать для подбора оптимальной терапии, разработки индикаторов качества и управления лечебно-диагностическим процессом, создания типовых табелей оснащения, порядков и стандартов оказания помощи, клинико-статистических групп, непрерывного повышения квалификации врачей, формирования объемов медицинской помощи в рамках государственных гарантий.

В соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации предлагается использовать клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, размещенные на официальном сайте Минздрава России https://cr.minzdrav.gov.ru/.

Нормативные акты, предусматривающие обязательность применения клинических рекомендаций (протоколов лечения) вместо отсутствующих, ни заинтересованным, ни третьим лицом не указаны.

Между тем, размещенные на официальном сайте Минздрава России https://cr.minzdrav.gov.ru/ клинические рекомендации «Травмы запястья и кисти S60- S69» не содержат никаких клинических рекомендаций по кодам МКБ-10 S66.1-S66.9.

Наиболее близкие клинические рекомендации КР688 «Открытая рана запястья и кисти» указывают, что не подлежат кодированию вышеприведенными кодами и не рассматриваются в настоящей клинической рекомендации следующие травмы запястья и кисти:

• травма суставов, нервов, кровеносных сосудов, сухожилий и мышц запястья и кисти (S63.-, S64.-, S65.-, S66.-).

Обоснования того, что примененные третьим лицом порядки оказания медицинской помощи и клинические рекомендации по другому заболеванию являются обязательными по кодам МКБ-10 S66.1-S66.9, третье лицо не приводит.

Довод эксперта о наличии в структуре утвержденных клинических рекомендаций списка используемой литературы как обоснования использовании любой подходящей медицинской литературы по теме, совпадающей с выставленным диагнозом, при отсутствии клинических рекомендаций по указанному заболеванию, при проведении экспертизы качества медицинской помощи, является необоснованным и ошибочным.

Согласно пункту 5.1.1 раздела 5 ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения» в разделе "Общие положения" приводятся сведения о разработчиках протокола с указанием их фамилий, должностей, адресов, цели и задачи разработки и внедрения протокола, его концепцию и краткий перечень основной литературы, использованной для разработки протокола и обоснования доказательств.

Согласно приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 103н (далее - Приказ № 103н) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» утверждена типовая форма клинических рекомендаций (приложение № 2 Приказа № 103н). Согласно требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации, структура клинических рекомендаций включает список литературы (раздел XIII приложения № 3 Приказа №103н). Согласно пункту 6 приложения № 3 Приказа №103н при формировании тезисов - рекомендаций соблюдаются следующие требования: тезисы - рекомендации в клинических рекомендациях сопровождаются ссылками на источники литературы и указанием УДД И УУР данного тезиса - рекомендации в соответствии с едиными шкалами оценки УДД И УУР.

Между тем, в структуре клинических рекомендаций список литературы не является приоритетным разделом.

Клинические рекомендации содержат краткую информацию по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний); диагностику заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики; лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения; медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов; профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики; организация оказания медицинской помощи; дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния); критерии оценки качества медицинской помощи; и др.

При этом из Приложения А2. «Методология разработки клинических рекомендаций» к клиническим рекомендациям КР688 «Открытая рана запястья и кисти» следует, что рабочая группа по разработке и пересмотру клинических рекомендаций не утверждала использованную литературу в качестве источника обязательной к применению информации, а оценивала убедительность научных доказательств в поддержку отдельных тезисов-рекомендаций и силу тезисов-рекомендаций (Приложение № 2 к Требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации, утвержденным приказом Минздрава РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н): сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными); условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными); слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными).

Таким образом, рабочая группа выявляет и оценивает взятые из использованной литературы тезисы-рекомендации, причем достоверность и сила их не являются равнозначными, а в результате клинические рекомендации одобряет Научно-практический Совет Минздрава РФ.

При таких обстоятельствах применение медицинской литературы наравне с утвержденными клиническими рекомендациями при разрешении вопроса о применении финансовых санкций является необоснованным.

Раздел 3 Приложения 30 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области на 2021 г. не содержит обычаи в качестве обязательных к исполнению правил, за неисполнение которых применяется финансовая ответственность.

Кроме того, ссылка третьего лица на 2 литературных источника: ФГБУ «НМИЦТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава РФ «Современные тактические подходы при отсроченном лечении пострадавших с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти»; ФИО9 «Оптимизация исходов восстановительных операций на сухожилиях сгибателей трехфаланговых пальцев кисти», как доказательство наличия обычая, нарушенного ГБУЗ СО СГП №6, является не состоятельной.

Обычай – это правило поведения, сложившееся вследствие его применения в течение длительного времени.

Доказательство того, что вышеуказанные 2 литературных источника имеют длительное и широкое применение и признаны обычаем на территории Российской Федерации, в материалы дела не представлены.

Напротив, автор ФИО9 в Автореферате диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Оптимизация исходов восстановительных операций на сухожилиях сгибателей трехфаланговых пальцев кисти во второй зоне. 14.01.15 - травматология и ортопедия» указывает на актуальность темы следующим образом.

Отсутствие во многих крупных регионах специализированных отделений приводит к тому, что неудовлетворительные результаты при восстановительных операциях на сухожилиях сгибателей встречаются у каждого третьего пострадавшего, а инвалидность после тяжелых повреждений кисти, в том числе после множественных травм сухожилий сгибателей достигает 30% среди всех первично освидетельствованных пациентов [ФИО10, 2007].

Применение новых хирургических технологий позволило значительно улучшить результаты лечения пострадавших с данной патологией кисти, это выразилось в разработке оригинальных методов оперативного пособия, способов сухожильного шва, изменения протокола послеоперационного ведения больных и т.д. [ФИО11 и соавт., 2011; ФИО12 и соавт.,2005; ФИО13 и соавт., 2009; ФИО14, и соавт., 2012]. Однако, по данным некоторых авторов [ФИО15 и соавт., 2005; ФИО16, 2007] диагностические, технические и тактические ошибки в лечении повреждений кисти и, в том числе при повреждении сухожилий сгибателей встречаются достаточно часто (до 50%). Многие вопросы восстановительного лечения при повреждении сухожилий сгибателей полностью не разрешены. Требуют уточнения показания к тем или иным методам восстановления сухожилий, отсутствует оптимальный вариант сухожильного шва, нет единых рекомендаций по протоколу послеоперационного периода. Особенно разноречивы взгляды на хирургическую тактику при повреждении сухожилий сгибателей во второй (критической) зоне костно-фиброзных каналов. Недостаточно раскрыты возможности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, снижающие количество осложнений и улучшающие отдаленные результаты лечения. Таким образом, проблема восстановительного лечения пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти во второй зоне актуальна, имеет важное научное и практическое значение.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует о том, что в вопросах диагностирования, лечения и реабилитации травм сухожилий сгибателей отсутствуют как утвержденные и обязательные к применению акты: порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи, так и устоявшиеся обычаи.

Экспертное заключение от 25.03.2022 г. № 147 содержит выводы о дефектах и нарушениях, допущенных ГБУЗ СО СГП №6, без указания на каком имеющем обязательную силу акте эти выводы и предложения основаны.

Арбитражный суд считает, что в отсутствие обязательных для применения правил основания для вывода о каких-либо нарушениях, влекущих финансовую ответственность, у третьего и заинтересованного лица отсутствовали.

При таких обстоятельствах у заинтересованного лица отсутствовали основания для применения к ГБУЗ СО СГП №6 п.3.2.2. Приложения 30 к Тарифному соглашению в системе ОМС Самарской области на 2021 г. с соответствующими финансовыми санкциями.

В соответствии с ч.2 ст.201 АПК РФ арбитражный суд , установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В соответствии с п.4 ст.201 АПК РФ в резолютивной части решения суда по делу об оспаривании ненормативных правовых актов, решений государственных органов, суд должен указать обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Арбитражный суд на основании вышеизложенного пришёл к выводу о том, что решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области №11 от 30.05.2022 г. по результатам повторной ЭКМП в части признания необоснованной претензии ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района», применения к медицинской организации п.3.2.2. Приложения 30 к Тарифному соглашению в системе ОМС Самарской области на 2021 г. с соответствующими финансовыми санкциями, является незаконным и нарушает права заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При таких обстоятельствах арбитражный суд считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению.

В соответствии со ст. 110, 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, руководствуясь общим принципом отнесения судебных расходов на стороны, на ответчика относятся расходы по государственной пошлине в размере 3000 руб.


Руководствуясь ст.101-102, 110-112, 167-170, 176, 201, 206, 211, 216 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

Заявленные требования удовлетворить.

Признать решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области №11 от 30.05.2022 г. по результатам повторной ЭКМП в части признания необоснованной претензии ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника №6 Промышленного района», применения к медицинской организации п.3.2.2. Приложения 30 к Тарифному соглашению в системе ОМС Самарской области на 2021 г. с соответствующими финансовыми санкциями, недействительным.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская поликлиника № 6 Промышленного района» расходы на уплату госпошлины в сумме 3000 руб.


Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.



Судья


/
ФИО1