Постановление от 11 июня 2020 г. по делу № А27-28213/2018

75/2020-29431(4)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень Дело № А27-28213/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 09 июня 2020 года Постановление изготовлено в полном объеме 11 июня 2020 года

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Чапаевой Г.В. судей Алексеевой Н.А.

Буровой А.А.

рассмотрел в судебном заседании с использованием средств аудиозаписи и видеоконференц-связи при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Шимпф Е.В. кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области на решение от 24.10.2019 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Власов В.В.) и постановление от 30.01.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Кривошеина С.В., Павлюк Т.В., Хайкина С.Н.) по делу № А27-28213/2018 по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29» (654038, Кемеровская обл., город Новокузнецк, проспект Советской Армии, 49, ОГРН 1024201676608, ИНН 4218010999) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области (650991, город Кемерово, улица Красноармейская, 136, ОГРН 1024200705242, ИНН 4200000446) о признании незаконными решений.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество страховая медицинская компания


«Сибирский Спас-Мед» (654007, Кемеровская обл., г. Новокузнецк, проспект Кузнецкстроевский, 13, 1 этаж, ОГРН 1024201390740, ИНН 4214014512).

Путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Кемеровской области (судья Васильева Ж.А.) в заседании участвовала представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области Звягина А.С. по доверенности от 25.05.2020.

Суд установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29» (далее – заявитель, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее – Фонд), при участии в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества страховая медицинская компания «Сибирский Спас-Мед» (далее – Страхования компания), о признании незаконными решений от 31.08.2018 № 89, от 10.01.2019 № 2 (заявленные требования уточнены в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, далее - АПК РФ).

Решением от 24.10.2019 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 30.01.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда, заявленные требования удовлетворены.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит принятые по делу судебные акты отменить, вынести новое решение.

Медицинская организация возражает против удовлетворения кассационной жалобы согласно отзыву.

В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального и


процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Суд кассационной инстанции, в соответствии со статьями 284, 286 АПК РФ изучив материалы дела, проанализировав доводы кассационной жалобы, отзыва на нее, заслушав представителя Фонда, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для отмены (изменения) принятых по настоящему делу судебных актов.

Судами установлено и материалами дела подтверждено следующее.

В период с 01.01.2017 по 04.02.2017 заявитель оказывал застрахованному лицу (пациент Р.) медицинскую помощь (страховой полис ОМС № 4247540831000203).

В соответствии с типовым договором от 01.01.2013 № 195/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), заключенному между Страховой компанией и заявителем, медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В марте 2017 года заявителем выставлен на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу реестр за февраль 2017 года, который оплачен Страховой компанией в части оказания медицинской помощи застрахованному лицу в полном объеме.

В связи с письменным обращением родственников застрахованного лица в Страховую компанию с претензией на качество оказания медицинской помощи застрахованному лицу проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушения прав застрахованного лица.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 17.06.2018, согласно которому Страховой компанией в отношении медицинской


организации установлен дефект медицинской помощи по коду 3.2.3 - несвоевременное назначение или невыполнение лечебных мероприятий, создавшие риск прогрессирования заболевания, что влечет применение к медицинской организации финансовых санкции в части уменьшения оплаты стоимости оказанного лечения в размере 41 253,07 руб.

Заявителем в Фонд направлена претензия № 50 (от 11.07.2018 исх.766), а также в адрес Страховой компании направлен протокол разногласий (претензия от 11.07.2018 исх. № 766/1).

Фондом назначена и проведена в период с 16.07.2018 по 31.08.2018 повторная экспертиза качества медицинской помощи по претензии заявителя от 11.07.2018.

К проведению экспертизы Фондом привлечен эксперт качества медицинской помощи, которым оформлено экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи.

Результат повторной экспертизы качества медицинской помощи оформлен актом реэкспертизы от 31.08.2018 № 222П-Н, который содержит вывод о том, что экспертное заключение Страховой компании и Фонда совпало в одном случае (100%), в том числе по коду 3.2.3 перечня на сумму 41 253,06 руб.

Возражая против установленных дефектов оказания медицинской помощи, медицинская организация в установленный срок направила в Фонд подписанный с протоколом разногласий акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи (от 17.09.2018 исх. № 1023).

На основании акта реэкспертизы от 31.08.2018 Фондом принято решение от 31.08.2018 № 89, в соответствии с которым за ненадлежащее исполнение обязательств по договору со Страховой компанией к заявителю применены финансовые санкции (л.д. 55-58, 60, 62 том 4).

Также Фондом принято решение от 10.01.2019 № 2 по результатам проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи в отношении качества оказания медицинской помощи застрахованному лицу (л.д. 27 том 5).


Не согласившись с решениями Фонда, заявитель обратился в арбитражный суд.

Суды, руководствуясь, в том числе положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе при проведении повторного контроля, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, сочли требования медицинской организации обоснованными и признали недействительными оспариваемые решения Фонда.

Суд кассационной инстанции, поддерживая вывод судов двух инстанций, исходит из положений норм материального права, указанных в судебных актах, и фактических обстоятельств дела.

Определением от 25.03.2019 Арбитражного суда Кемеровской области назначена судебная экспертиза, проведение которой поручено обществу с ограниченной ответственностью «Международное бюро судебных экспертиз оценки и медиации «МБЭКС».

На разрешение экспертной организации поставлены следующие вопросы:

- имелись ли в действиях (бездействии) должностных лиц (врачей) медицинской организации при оказании медицинской помощи пациенту Р. невыполнение, неполное или несвоевременное выполнение, а также ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, которые привели к ухудшению здоровья пациента, создавшие риск прогрессирования заболеваний?

- если имелись, то указать на наличие (отсутствие) причинно- следственной связи между выявленными недостатками медицинской помощи и наступлением вредных последствий (отразить, какие последствия наступили или угроза наступления каких последствий возникла).

Согласно экспертному заключению от 09.04.2019 № П123-04/18,


при анализе медицинской документации установлены недостатки оказания медицинской помощи пациенту Р.: не был назначен препарат «октреатид», (ключевой компонент антисекторной терапии), необоснованно (без клинических данных, результатов бактериологического, бактериоскопического исследований) с профилактической целью в первые сутки лечения была назначена антибактериальная терапия, для уточнения диагноза не выполнена МСКТ органов брюшной полости. Выявленные недостатки оказания медицинской помощи, как каждый в отдельности, так и своей совокупности, не явились сами по себе опасными для жизни и здоровья пациента Р., а также не явились причиной наступления смерти пациента Р., поэтому не находятся в прямой причинно-следственной связи с его смертью (л.д. 3-18 том 6).

Исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства (в том числе экспертные заключения, свидетельские показания, медицинскую документацию, пояснения сторон), суды пришли к правильному выводу о недоказанности наличия нарушений, явившихся основанием для наложения на заявителя финансовых санкций и уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу, в связи с чем правомерно признали недействительными оспариваемые решения Фонда.

Учитывая, что Фондом, в том числе в кассационной жалобе, не приведено доводов (не представлено доказательств), безусловно свидетельствующих о наличии причинно-следственной связи между выявленными недостатками (дефектами) оказания медицинской помощи заявителем и наступлением вредных последствий для пациента Р., иные доводы кассатора (в том числе относительно процедуры вынесения оспариваемых решений, принятых стандартов оказания медицинской помощи) отклоняются как не имеющие правового значения.

Ходатайство Фонда о проведении повторной экспертизы было рассмотрено судами и отклонено с учетом положений статьи 87 АПК РФ по основанию отсутствия доказательств необходимости ее проведения.

Нарушений норм материального либо процессуального права, являющихся основанием для отмены обжалуемых решения и постановления


(статья 288 АПК РФ), судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного обжалуемые решение и постановление судов подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 24.10.2019 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 30.01.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А27-28213/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий Г.В. Чапаева

Судьи Н.А. Алексеева

А.А. Бурова