Постановление от 6 февраля 2025 г. по делу № А78-3162/2022

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, https://fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172


ПОСТАНОВЛЕНИЕ Ф02-6269/2024

Дело № А78-3162/2022
07 февраля 2025 года
город Иркутск


Резолютивная часть постановления объявлена 6 февраля 2025 года. Полный текст постановления изготовлен 7 февраля 2025 года.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе: председательствующего Клепиковой М.А., судей: Ворониной Т.В., Ламанского В.А.,

при участии до и после перерыва представителя общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» ФИО1 (доверенность № 13 от 01.11.2024, диплом, паспорт),

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» на постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 11 ноября 2024 года по делу № А78-3162/2022 Арбитражного суда Забайкальского края,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медикосанитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН <***>, ИНН <***>, г. Краснокаменск Забайкальского края, далее – МСЧ № 107, медико-санитарная часть, истец) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с иском к государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>, г. Чита, далее – ГК «Забайкалмедстрах») о взыскании 330 208 рублей 2 копеек задолженности по договору

№ 53/1-01-25/59 от 25.01.2019 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, г. Чита, далее – Фонд).

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 23 июля 2024 года в иске отказано.

Постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 11 ноября 2024 года решение суда первой инстанции отменено, иск удовлетворен.

Определением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 18 декабря 2024 года на основании статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена замена ГК «Забайкалмедстрах» на его правопреемника – общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>, г. Чита, далее – ООО «СМК «Забайкалмедстрах», ответчик).

Ответчик в кассационной жалобе просит постановление суда апелляционной инстанции отменить и оставить в силе решение суда первой инстанции.

По мнению заявителя, судом апелляционной инстанции не учтено, что количество оказанных истцом услуг в рамках дневного стационара превышает годовой норматив, установленный для истца Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия) на 2019 год.

Ответчик ссылается на нарушение истцом порядка обращения в территориальную Комиссию за корректировкой годовых объемов медицинской помощи, неправильное применение судом апелляционной инстанции Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н), а также Правил обязательного медицинского страхования утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н). Ответчик полагает, что суд апелляционной инстанции вышел за пределы заявленных исковых требований и необоснованно указал на наличие в действиях страховой организации недобросовестного поведения.

Истец в отзыве выражает несогласие с доводами, изложенными в кассационной жалобе, просит обжалуемый судебный акт оставить в силе.

До начала судебного заседания от истца поступило ходатайство о рассмотрении кассационной жалобы в отсутствие его представителя.

Арбитражным судом Восточно-Сибирского округа на основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании объявлялся перерыв до 12 часов 15 минут 6 февраля 2025 года.

В судебном заседании до и после перерыва представитель ответчика доводы кассационной жалобы поддержал.

Проверив в порядке, предусмотренном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правильность применения судом апелляционной инстанции норм материального права и норм процессуального права, соответствие выводов суда о применении норм права установленным им по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, а также с учетом доводов, содержащихся в кассационной жалобе, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, правоотношения сторон возникли из договора на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 53/1-01-25/59 от 25.01.2019, согласно которому истец обязуется оказать медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а ответчик – оплатить услуги.

В приложении № 1 к договору для истца определен объем предоставления медицинской помощи на 2019 года в количестве 141 случая дневного стационара стоимостью 2 545 950 рублей 47 копеек.

Решением Комиссии от 20.11.2019 объем предоставления медицинской помощи скорректирован в меньшую сторону до 134 случаев на сумму 2 236 376 рублей 75 копеек. 19.12.2019 Комиссией уменьшена стоимость услуг до 2 133 661 рубля 47 копеек.

Каждый месяц ответчик проводил контроль выставленных истцом счетов, не принимая и не оплачивая часть стационарных случаев со ссылкой на превышение плановых квартальных объемов. Так, ответчиком отклонены и не оплачены 18 случаев за май и 2 случая за июнь 2019 года на общую сумму 330 208 рублей 2 копейки, составляющую цену иска.

Всего за 2019 года страховая организация приняла к оплате 130 случаев с учетом скорректированных тарифов. Разница между согласованным в договоре размером финансирования и оплаченными средствами составила 418 170 рублей 26 копеек.

В связи с непринятием Комиссией решения в ответ на обращение истца о корректировке в последующих кварталах 2019 года объема оказанных в мае-июне услуг, истечением договорных сроков на оплату истец обратился в суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, придя к выводу о том, что истец оказывал медицинскую помощь за пределами квартальных и годовых лимитов, скорректированных решениями Комиссии от 20.11.2019 и от 19.12.2019, в удовлетворении исковых требований отказал.

Отменяя решение суда первой инстанции и удовлетворяя иск, суд апелляционной инстанции признал недобросовестным изменение в декабре стоимости услуг, оказанных в мае-июне, установил факт непревышения медико-санитарной частью годового лимита финансирования исходя из первоначально согласованного размера, в связи с чем признал неправомерным отказ ответчика оплатить услуги, оказанные истцом.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа не усматривает оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

В соответствии со статьей 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Согласно пункту 121 Правил № 108н оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи. Исходя из содержания приведенных норм оплата

медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях относится к обязанностям страховой медицинской организации.

По Закону об ОМС такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40). При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС, в том числе, в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии (пункт 11 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н).

В Тарифном соглашении на 2019 год определен Порядок оплаты медицинской помощи и расчетов страховых медицинских организаций за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями (далее – Порядок расчетов), которым установлено, что оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой (пункты 2.22–2.25 Тарифного соглашения т. 2, л.д. 137- 164).

Согласно пункту 2.8 Порядка расчетов в Тарифном соглашении на 2019 год оплата реестров счетов медицинских организаций осуществляется страховой медицинской организацией в размере, не превышающем годовую стоимость объемов медицинской помощи (годовой лимит).

В пункте 151 Правил № 108н (в редакции, действовавшей в спорный период) указано, что в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, предусмотренного решением Комиссии, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи перераспределен не был (пункт 16 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024 – далее Обзор судебной практики).

Суд апелляционной инстанции, правильно применив нормы материального права, исследовав в порядке главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, установил, что: медицинская помощь застрахованным лицам оказана истцом в пределах объемов, установленных решением Комиссии и предусмотренных договором на 2019 год; решения Комиссии об уменьшении количества случаев и их стоимости приняты уже после их оказания истцом; в материалы дела не представлены доказательства фактов оказания истцом медицинских услуг ненадлежащего объема и качества при наличии в материалах дела необходимых первичных документов, подтверждающих факт оказания услуг.

Таким образом, по результатам совокупной оценки представленных в материалы дела доказательств суд апелляционной инстанции пришел к обоснованному выводу об удовлетворении иска.

Доводы заявителя жалобы о том, что объем оказанных истцом услуг в рамках дневного стационара превышает установленный для него годовой норматив, отклоняются судом кассационной инстанции, поскольку разница между утвержденным объемом и оплаченными средствами составила 418 170 рублей 26 копеек, что не превышает сумму заявленных исковых требований.

Вопреки доводам ответчика, истец обращался в территориальную Комиссию с просьбой о перераспределении квартальных объемов в 2019 году. Так, согласно выписке от 09.10.2019 (т. 2, л.д. 135) Комиссией принято решение о возвращении к данному вопросу по итогам работы за 10 месяцев 2019 года. В материалы дела не представлены доказательства разрешения Комиссией соответствующего вопроса.

Ссылки заявителя на неправильное применение норм материального права отклоняются, поскольку суд апелляционной инстанции правомерно исходил из того, что превышение истцом лимитов в отдельном месяце или квартале при соблюдении годовых лимитов не является основанием для отказа в оплате оказанных услуг. Указанная позиция согласуется с разъяснениями, данными в пункте 18 Обзора судебной практики, согласно

которым превышение медицинской организацией в отдельном месяце объемов медицинской помощи не исключает оплату оказанных медицинских услуг при соблюдении ею годовых лимитов финансирования, установленных территориальной программой ОМС и распределенных Комиссией между медицинскими организациями.

Суд округа соглашается с позицией суда апелляционной инстанции о недобросовестном уменьшении базовых ставок медицинской помощи с 01.10.2019 на основании решения Комиссии от 20.11.2019, поскольку это нарушает принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, закрепленный в статье 4 Закона об ОМС. Право Комиссии осуществлять перераспределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями не предусматривает возможность придавать решениям обратную силу при отсутствии указания на это в законе. Следствием иного подхода будет нарушение баланса интересов сторон, участвующих в данных правоотношениях (пункты 3, 39 Обзора судебной практики).

Несогласие ответчика с установленными судом апелляционной инстанции фактическими обстоятельствами и оценкой имеющихся в деле доказательств не может являться основанием для отмены принятого судебного акта кассационной инстанцией.

Вопреки позиции заявителя, суд апелляционной инстанции не вышел за пределы исковых требований, а обоснованно исходил из того, что ко взысканию предъявлена задолженность, образовавшаяся по итогам 2019 года.

Иные приведенные в кассационной жалобе доводы не опровергают выводы, изложенные в обжалуемом судебном акте, не свидетельствуют о нарушении судом апелляционной инстанции норм права, и фактически направлены на переоценку выводов суда, что недопустимо на стадии кассационного обжалования.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для отмены обжалуемого судебного акта в любом случае, судом кассационной инстанции не установлено.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что обжалуемое постановление суда апелляционной инстанции основано на полном и всестороннем исследовании имеющихся в деле доказательств, принято с соблюдением норм материального и процессуального права, в связи с чем на основании пункта 1 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит оставлению без изменения.

Расходы по уплате государственной пошлины за кассационное рассмотрение дела на основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отнесению на заявителя кассационной жалобы.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 11 ноября 2024 года по делу № А78-3162/2022 Арбитражного суда Забайкальского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий М.А. Клепикова

Судьи Т.В. Воронина

В.А. Ламанский