Постановление от 28 июля 2022 г. по делу № А06-9603/2021

ДВЕНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

410002, г. Саратов, ул. Лермонтова д. 30 корп. 2 тел: (8452) 74-90-90, 8-800-200-12-77; факс: (8452) 74-90-91,

http://12aas.arbitr.ru; e-mail: info@12aas.arbitr.ru




ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело №А06-9603/2021
г. Саратов
28 июля 2022 года
Резолютивная часть постановления объявлена 27 июля 2022 года.

Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Антоновой О. И.,

судей Жаткиной С. А., Луевой Л. Ю.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании посредством видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Астраханской области

апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области «Камызякская районная больница» на решение Арбитражного Астраханской области от 20 мая 2022 года по делу № А06-9603/2021,

по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Астраханской области «Камызякская районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>),

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области (ОГРН <***>, ИНН <***>),

о взыскании штрафа в сумме 708.258 руб. 50 коп.,

при участии в судебном заседании:

представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области – ФИО2, действующего на основании доверенности от 13 мая 2022,

представителя акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» - ФИО3, действующей на основании доверенности от 01 апреля 2022

УСТАНОВИЛ:

в Арбитражный суд Астраханской области обратилось акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед», истец) к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Астраханской области «Камызякская районная больница» (далее – ГБУЗ «Камызякская районная больница», ответчик) с исковым заявлением о взыскании штрафа в сумме 708 258 руб. 50 коп., а также расходов по оплате государственной пошлины.

Ответчик при рассмотрении спора в суде первой инстанции частично признал иск в сумме 34 945 руб. 50 коп. в части штрафа согласно акту медико-экономической экспертизы от 04.07.2019г. № 1061465 и предписанию об уплате штрафов от 14.08.2019г. № 38.

Решением Арбитражного суда Астраханской области от 20.05.2022г. исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым судебным актом, ответчик обратился в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Астраханской области от 20.05.2022г. отменить и принять по делу новый судебный акт, в котором требования истца в части взыскания штрафных санкций на сумму 673 313 руб. в том числе:

51 785, 90 руб. согласно предписанию № 4 от 22 января 2019 г.;

121 222, 80 руб. согласно предписанию № 5 от 22 января 2019 г.;

255 846, 50 руб. согласно предписанию № 9 от 14 февраля 2019 г.;

53 700, 50 руб. согласно предписанию № 10 от 14 февраля 2019 г.;

75 180,70 руб. согласно предписанию № 13 от 14 марта 2019 г.;

103 928, 10 руб. согласно предписанию № 37 от 14 августа 2019 г.;

11 648, 50 руб. согласно предписанию № 38 от 14 августа 2019 г., оставить без удовлетворения.

Согласно части 5 статьи 268 АПК РФ в случае, если в порядке апелляционного производства обжалуется только часть решения, арбитражный суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность решения только в обжалуемой части, если при этом лица, участвующие в деле, не заявят возражений.

В отсутствие возражений лиц, участвующих в деле решение пересматривается в обжалуемой части.

Проверив в пределах, установленных статьями 258 - 262, 266 - 271 АПК РФ законность принятого судебного акта, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, обстоятельствам дела, правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм процессуального права, суд апелляционной инстанции не установил оснований для отмены или изменения судебного акта ввиду следующего.

Как следует из материалов дела, между АО «СК «Согаз-Мед» и ГБУЗ Астраханской области «Камызякская районная больница» (организация) были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ГМф-02/ОМ/30/18 от 01.01.2018 г. и № ДГ-864/19/Р-30 от 01.01.2019 г. (далее - договоры), согласно которым организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договоров Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договоров предусмотрено, что Страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля).

Согласно пункту 2.2 договоров Страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

В 2018 году и в 2019 году (до 29.06.2019 г.) действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 г.№ 230 (далее – Порядок № 230).

С 29.06.2019 г. действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 г. № 36 (далее – Порядок № 36).

Пунктом 37 Порядка № 230 (пунктом 50 Порядка № 36) определено, что по итогам экспертизы качества медицинской помощи составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде.

Согласно пункту 19 Порядка № 230 (пункту 26 Порядка № 36) по итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде.

Как указывает истец, в 2018 году и в 2019 году истцом в ГБУЗ АО «Камызякская районная больница» был проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в форме экспертизы качества медицинской помощи, в результате которого были выявлены нарушения оказания медицинской помощи, являющиеся основаниями для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и применения штрафных санкций:

- дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи, приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) (код дефекта 3.2.5);

- включение в счет на оплату медицинской помощи / медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта 4.6.2).

В результате проведенной проверки в соответствии с Порядком № 230 и № 37 истцом было составлено 64 акта экспертизы качества медицинской помощи:

- 63 акта по коду дефекта 4.6.2;

- 1 акт по коду дефекта 3.2.5;

- по всем актам по коду дефекта 4.6.2 установлено включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии записей, подтверждающих факт оказания медицинской помощи.

Указанные акты подписаны сторонами.

Таким образом, по результатам проверок, согласно вышеназванным актам, истцом были начислены штрафные санкции в общей сумме 708.258 руб. 50 коп.

В соответствии с Порядком № 230 и № 36 истцом в адрес ответчика были направлены соответствующие предписания с требованиями об оплате штрафных санкций в течение 7 дней с момента получения предписаний.

Полученные ответчиком предписания были оставлены без удовлетворения, обязательства ответчика по оплате штрафов исполнены не были.

С целью соблюдения досудебного порядка урегулирования спора, истцом в адрес ответчика 05.08.2021г. была направлена претензия с требованием об оплате штрафных санкций.

Данная претензия была получена ответчиком 09.08.2021г., однако была оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с заявленными требованиями.

Суд первой инстанции, удовлетворяя исковые требования, правомерно руководствовался следующим.

Статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ закреплено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Из содержания пункта 11 Порядка № 230 (пункта 14 Порядка № 36) следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Пункт 4.3 договоров на оказание и оплату медицинской помощи, заключенных между сторонами по Типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 года № 1355н, реализуя положения пункта 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, закрепляет обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как указывалось выше, основанием для привлечения учреждения к ответственности в виде штрафа явились следующие выявленные нарушения:

- дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи, приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) (код дефекта 3.2.5);

- включение в счет на оплату медицинской помощи / медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта 4.6.2).

Экспертом Страховой медицинской организации установлено, что на оплату поданы определенные услуги, запись о которых отсутствует в амбулаторных картах пациентов, следовательно, оказание этих услуг не подтверждено медицинской документацией.

Акты экспертизы качества медицинской помощи были подписаны ответчиком без возражений (том 1, л.д. 28-81).

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ, а также пунктом 73 Порядка № 230 (пунктом 92 Порядка № 36) определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с актами экспертиз, который предусматривает возможность обжалования заключений страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение пятнадцати рабочих дней.

С претензией в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и обжалованием указанных актов ответчик не обращался.

Доказательств обратного, ответчиком в нарушение статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представлено.

Таким образом, как верно указал суд первой инстанции, акты экспертиз качества медицинской помощи, подписанные в установленном порядке и не оспоренные ответчиком, являются основанием для применения штрафа к ответчику по выявленным дефектам оформления первичной медицинской документации, установленным разделом 4 приложения № 8 к Порядку № 230 (приложение № 8 к Порядку № 36).

Согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 указанного закона.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ ответственность за ненадлежащее исполнение обязательств медицинскими организациями регулируется в рамках договорных правоотношений.

В силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является, в том числе, возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 указанного закона.

В пункте 2.2 договоров предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая компания вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую компанию и (или) уплаты Медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона..

Как верно указал суд первой инстанции, в силу принципа свободы договора, закрепленного в статье 421 ГК РФ, наличие между сторонами согласованного в договоре (тарифном соглашении) условия о праве страховой медицинской организации требовать уплаты медицинской организацией штрафов, в том числе за нарушения, допущенные в процессе хозяйственной деятельности (например, за ненадлежащее ведение учетно-отчетной документации, раздел 4 «Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации», коды 4.1 - 4.6.2 Приложения № 8 к Порядку), является основанием для взыскания таких штрафов в порядке и размере, согласованными сторонами.

Реализуя положения статей 39, 40, части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, Порядок контроля, помимо положений, регулирующих непосредственно порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, закрепляет в Приложении № 8 перечень нарушений, допускаемых медицинскими организациями, - «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)», влекущих в соответствии с пунктом 69 Порядка № 230 (пунктом 88 Порядка № 36) уплату Организацией штрафа на основании предписания (решения).

Вышеуказанный Перечень включен в Тарифные соглашения на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Астраханской области на 2018 год от 29.12.2017 года и на 2019 год от 25.01.2019 года в виде соответствующих Приложений № 29 и № 30 «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

Таким образом, оценив имеющиеся в материалах дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что в отношении допущенных ГБУЗ Астраханской области «Камызякская районная больница» нарушений условие о неустойке в виде штрафа согласовано сторонами в договоре в полном соответствии с положениями Закона № 326-ФЗ.

В соответствии со статьей 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются (статья 310 ГК РФ).

На основании статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения.

Согласно расчету истца сумма штрафа, подлежащая взысканию с ответчика, составила в общей сумме 708 258 руб. 50 коп.:

- 51 785, 90 руб. согласно предписанию № 4 от 22 января 2019 г.;

- 121 222, 80 руб. согласно предписанию № 5 от 22 января 2019 г.;

- 255 846, 50 руб. согласно предписанию № 9 от 14 февраля 2019 г.;

- 53 700, 50 руб. согласно предписанию № 10 от 14 февраля 2019 г.;

- 75 180,70 руб. согласно предписанию № 13 от 14 марта 2019 г.;

- 103 928, 10 руб. согласно предписанию № 37 от 14 августа 2019 г.;

- 46 594 руб. согласно предписанию № 38 от 14 августа 2019 г.

Ответчик при рассмотрении спора в суде первой инстанции частично признал иск в сумме 34 945 руб. 50 коп. в части штрафа согласно акту медико-экономической экспертизы от 04.07.2019г. № 1061465 и предписанию об уплате штрафов от 14.08.2019г. № 38.

Расчет штрафных санкций, представленный истцом, проверен судами первой и апелляционной инстанцией и признан верным.

Данный расчет штрафных санкций был осуществлен истцом в соответствии с требованиями части 2 статьи 30, части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ и установленными ставками Тарифного соглашения, ответчиком по существу расчет штрафов не оспорен.

При рассмотрении спора в суде первой инстанции ответчиком было заявлено об уменьшении суммы штрафа, подлежащего взысканию, с применением статьи 333 ГК РФ.

Учитывая грубый характер допущенных ответчиком нарушений, их систематический и умышленный характер, а именно:

- некачественное оказание медицинской помощи, в результате ненадлежащего выполнения диагностических мероприятий не установлен верный диагноз, не проведено надлежащее и специфическое лечение, которое повлекло ухудшение состояния здоровья застрахованного, а впоследствии - к летальному исходу (код дефекта 3.2.5 - нарушения при оказании медицинской помощи, приведших к летальному исходу (1 случай);

- выставление фиктивных счетов и незаконное получение целевых средств ОМС, совершение приписок в первичную медицинскую документацию застрахованных, что влечет искажение сведений о здоровье, медицинских вмешательствах и пр. негативные последствия (код дефекта 4.6 - включение в счет на оплату медицинской помощи / медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (63 случая)), суд первой инстанции пришел к выводу, что заявленная истцом неустойка соразмерна последствиям нарушения обязательства.

Апелляционная жалоба ответчика не содержит самостоятельных доводов в части отказа суда первой инстанции в снижении подлежащей взысканию с ответчика суммы неустойки.

Оценив имеющиеся в материалах дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, учитывая, что материалами дела доказаны обстоятельства нарушения ответчиком его обязательств, акты плановых медико-экономических экспертиз им не оспорены, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу об удовлетворении требования истца о взыскании с ответчика штрафа в заявленном размере.

Довод заявителя жалобы о том, что код дефекта 4.6.2 в данном конкретном случае не является основанием для привлечения ответчика к ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, судебной коллегией отклоняется.

Ответчик не оспаривает сам факт выявленного нарушения по коду нарушений 4.6.2 (включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу).

Как верно указал суд первой инстанции, в силу принципа свободы договора, закрепленного в статье 421 ГК РФ, наличие между сторонами согласованного в договоре (тарифном соглашении) условия о праве страховой медицинской организации требовать уплаты медицинской организацией штрафов, в том числе за нарушения, допущенные в процессе хозяйственной деятельности (например, за ненадлежащее ведение учетно-отчетной документации, раздел 4 «Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации», коды 4.1 - 4.6.2 Приложения № 8 к Порядку), является основанием для взыскания штрафов в порядке и размере, согласованными сторонами.

Таким образом, с учетом доказанности факта выявленных нарушений и их характера, учитывая, что сторонами было согласовано в договоре (тарифном соглашении) условие о праве страховой медицинской организации требовать уплаты медицинской организацией штрафов, суд первой инстанции обоснованно признал применение Страховой медицинской организацией кода 4.6.2 по выявленным дефектам правомерным.

Оценивая изложенные в апелляционной жалобе доводы, суд апелляционной инстанции считает, что в ней отсутствуют ссылки на факты, которые не были предметом рассмотрения в суде первой инстанции, имели бы юридическое значение и могли бы повлиять в той или иной степени на принятие законного и обоснованного судебного акта при рассмотрении заявленных требований по существу.

В целом доводы, изложенные в апелляционной жалобе, направлены на переоценку выводов суда первой инстанции, основаны на неверном толковании норм права.

Апелляционную жалобу следует оставить без удовлетворения.

В соответствии с частью 1 статьи 177 АПК РФ постановление, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного Астраханской области от 20 мая 2022 года по делу № А06-9603/2021 в обжалуемой части оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Поволжского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме через арбитражный суд первой инстанции.



Председательствующий О. И. Антонова



Судьи С. А. Жаткина



Л. Ю. Луева