Постановление от 23 сентября 2025 г. по делу № А19-1600/2025

ЧЕТВЕРТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

672007, Чита, ул. Ленина, 145 тел. <***>, тел./факс <***>

Е-mail: info@4aas.arbitr.ru http://4aas.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А19-1600/2025
г. Чита
24 сентября 2025 года
Резолютивная часть постановления объявлена 10 сентября 2025 года

В полном объеме постановление изготовлено 24 сентября 2025 года

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Бушуевой Е.М., судей: Горбатковой Е.Н., Скажутиной Е.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кривоноговой Д.Ю., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области на решение Арбитражного суда Иркутской области от 20 июня 2025 года по делу № А19-1600/2025 по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) к акционерному обществу «Страховая компания Согаз-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании задолженности,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований на предмет спора, - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница,

при участии в судебном заседании: от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области – ФИО1, представитель по доверенности от 15.01.2025 № 1,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее – истец, фонд) обратился в Арбитражный суд Иркутской области с иском к

акционерному обществу «Страховая компания Согаз-Мед» (далее – ответчик, общество) о взыскании задолженности по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 279 235 руб. 88 коп., из которых: 253 850,80 рублей – средства ОМС, направленные страховой медицинской организацией в ГБУЗ «ИОКБ» для оплаты страхового случая - лечения ФИО2, 25 385,08 рублей – штраф.

Решением Арбитражного суда Иркутской области от 20 июня 2025 года истцу отказано в удовлетворении требований.

Истец, не согласившись с принятым судебным актом, в апелляционной жалобе просит изменить решение суда, принять по делу новый судебный акт.

Заявитель апелляционной жалобы полагает, что суд ошибочно указал на обязательность проведения повторного медико-экономического контроля (МЭК). В действующем порядке контроля (Приказ Минздрава № 255н) проведение повторного МЭК при проверке деятельности страховых медицинских организаций не предусмотрено.

Указывает, что ТФОМС действовал в рамках своих полномочий, установленных ст. 34, 38 Федерального закона № 326-ФЗ и Положением о ТФОМС Иркутской области. Контроль за деятельностью СМО и использованием средств ОМС является самостоятельным полномочием фонда и не требует обязательного составления акта повторного МЭК.

Считает, что проверка выявила конкретные нарушения со стороны АО «СОГАЗ- Мед»: некорректное заполнение реестра счетов (неверно указан пол застрахованного лица), несоответствие дат оказания медицинской помощи отчетному периоду. Однако СМО не применило предусмотренные санкции, что привело к необоснованной оплате.

Полагает, что суд неправомерно сделал вывод о нарушении порядка контроля, поскольку результаты проверки были надлежащим образом оформлены актом, возражения СМО рассмотрены, было направлено требование об устранении нарушений.

В отзыве на апелляционную жалобу ответчик просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, о времени и месте судебного заседания размещена судом апелляционной инстанции на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет 05.08.2025.

О месте и времени судебного заседания участвующие в деле лица извещены надлежащим образом в порядке, предусмотренном главой 12 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации неявка лиц, участвующих в деле, надлежащим образом

извещенных о месте и времени судебного заседания, не является препятствием для рассмотрения дела по существу.

Четвертый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проанализировав доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, изучив материалы дела, оценив доказательства в деле в их совокупности, достаточности и взаимной связи, проверив правильность применения судом первой инстанции норм процессуального и материального права, пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01 января 2019 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Территориальным фондом ОМС Иркутской области был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования Договора № 01- 19/ОМС от 01.01.2019 (далее - договор о финансовом обеспечении), типовая форма которого утверждена Приказом Минздравсоцразвития России № 1030н от 09.09.2011.

Указанный договор действовал до 31.12.2022.

В ходе проверки ТОФМС Иркутской области установлены следующие нарушения: реестр счета на лечение ФИО2 содержит недостоверные сведения о застрахованном лице; к медицинской организации не применены санкции по кодам дефектов, в этой связи ответчик обязан был перечислить ТОФМС Иркутской области 253 850,80 рублей – средства ОМС, направленные страховой медицинской организацией в ГБУЗ «ИОКБ» для оплаты страхового случая лечения ФИО2, 25 385,08 рублей – штраф.

Ответчик, возражая против исковых требований, ссылается на то, что ТФОМС Иркутской области был нарушен порядок проведения проверки деятельности общества ввиду непроведения повторного МЭК и осуществления неверного расчета, ТФОМС не правомерно предъявляет требование к обществу о взыскании средств ОМС, направленных в ГБУЗ «ИОКБ» для оплаты случая лечения ФИО2 в размере 253 850,80 руб.; указанные ТФОМС нарушения, допущенные медицинской организацией при предъявлении счета на оплату, являются формальными и не влекут отказ в её оплате.

Кроме того, по результатам проведенной ТФОМС экспертизы качества было установлено, что сумма медицинской помощи, подлежащая оплате ГБУЗ «ИОКБ», составляет 253 850,80 руб. (507 701,60 - 253 850,80). Следовательно, сам истец в указанных решении и акте реЭКМП подтвердил обоснованность оплаты медицинской помощи в указанной сумме.

Суд первой инстанции, принимая решение, руководствовался положениями: статей 195, 196, 199, 200, 203 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального

закона № 326-Ф3 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н, учел правовую позицию, сформулированную в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.09.2015 N 43 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности».

Суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

При этом медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными

территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (части 3, 4 статьи 42 ФЗ N 326-ФЗ).

В пунктах 25, 26 Порядка N 231н установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 ФЗ N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 ФЗ N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 7 статьи 40 ФЗ N 326-ФЗ и пункту 29 Порядка N 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

Пунктом 43 Порядка N 231н установлено, что по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 42 ФЗ N 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медикоэкономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В период, за который ТФОМС вменяет нарушение договорных обязательств СМО (с 25.02.2020 по 30.05.2020) действовал Порядок организации и проведения контроля

объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок контроля № 36).

В период осуществления проверки ТФОМС (06.12.2024) действовал Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 N 231 н.

В силу нормы части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, ТФОМС, проводя выездную внеплановую тематическую проверку Иркутского филиала общества, обязан был не просто составить акт проверки, а провести повторный медико-экономический контроль, в котором указать выявленные нарушения случаев медицинской помощи не подлежащих оплате по коду дефекта:

5.1.4 - некорректное заполнение полей реестра счетов (неверно указан пол застрахованного лица «М» вместо «Ж»);

5.1.6 - дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

Форма акта МЭК определена законодательно и утверждена в приложении № 1 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 N 120н.

Таким образом, нормами действующего законодательства прямо предусмотрено, что ТФОМС должен не просто составить акт внеплановой проверки, а в соответствии с п.20 Порядка № 255н и ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЭ приложить к нему акт повторного МЭК по форме, утвержденной Приказом ФФОМС от 19.09.2022 № 120н.

Судом первой инстанции обоснованно установлено, что в нарушение ст. 68 АПК РФ ТФОМС акт повторного МЭК не приложен, доказательство проведения проверки надлежащим образом истцом не предоставлено.

Более того, суд первой инстанции верно пришел к выводу о том, что ввиду не проведения повторного МЭК и осуществления неверного расчета, ТФОМС не правомерно предъявляет требование к обществу о взыскании средств ОМС, направленных в ГБУЗ «ИОКБ» для оплаты страхового случая лечения ФИО2 в размере 253 850,80 руб.

Так, договором о финансовом обеспечении ОМС 2019 года в приложении № 3 был установлен Перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

Данный перечень предусматривал в зависимости от допущенного СМО нарушения разные правовые последствия.

Согласно п. 11.1 Перечня санкций за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля предусмотрено: - уменьшение финансирования в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и - финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации - штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

При этом в п. 5.1 договора определено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в приложении N 3 к настоящему договору.

Нарушение, которое было выявлено ТФОМС, а именно: 5.1.4 - некорректное заполнение полей реестра счетов (неверно указан пол застрахованного лица «М» вместо «Ж»); 5.1.6 - дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты, было допущено медицинской организацией, соответственно, уменьшение финансирования целевых средств ОМС производится также в отношении медицинской организации.

Между тем, как правомерно указано судом первой инстанции, ТФОМС не составлялся акт повторного МЭК, соответственно, ТФОМС не уведомлял ГБУЗ «ИОКБ» о применяемых в отношении него санкций в виде удержания, результаты проверки не доведены до МО, не оформлены надлежащим образом, что исключает возможность уменьшения Обществом финансирования медицинской организации, поскольку медицинская организация лишена права на обжалование решения ТФОМС об уменьшении оплаты, что еще раз подтверждает нарушение ТФОМС порядка контроля.

Иное толкование заявителем жалобы положений законодательства применительно к установленным по делу обстоятельствам, а также иная оценка доказательств не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального права.

В целом доводы жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, а лишь направлены на переоценку выводов суда первой инстанции и сводятся исключительно к несогласию с оценкой установленных обстоятельств по делу, в связи с чем не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При изложенных фактических обстоятельствах и правовом регулировании дела у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания, предусмотренные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены или изменения обжалуемого решения.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Лица, участвующие в деле, могут получить информацию о движении дела в общедоступной базе данных Картотека арбитражных дел по адресу www.kad.arbitr.ru.

Руководствуясь статьями 258, 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда Иркутской области от 20 июня 2025 года по делу № А19-1600/2025 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в кассационном порядке в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья Е.М. Бушуева

Судьи Е.В. Горбаткова

Е.Н. Скажутина