Решение от 5 апреля 2024 г. по делу № А17-10894/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153022, г. Иваново, ул. Б. Хмельницкого, 59-Б

http://ivanovo.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А17-10894/2022
г. Иваново
05 апреля 2024 года
Резолютивная часть решения оглашена 28 марта 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 05 апреля 2024 года.


Арбитражный суд Ивановской области в составе судьи Савельевой М.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-мед» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) о взыскании 4 078 781,53 руб., в том числе: штраф в размере 3 566 906,09 руб., пени в размере 511 875,44 руб.;

при участии в судебном заседании:

от заявителя – представитель ФИО2 по доверенности № 02-23-2 от 23.01.2024, паспорту, диплому и свидетельству;

от АО «СК «Согаз-мед» – представитель ФИО3 по доверенности № Д-397/2023 от 01.04.2023, паспорту и диплому;



установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее: заявитель, ТФОМС) обратился в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-мед» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) о взыскании 4 078 781,53 руб., в том числе: штраф в размере 3 566 906,09 руб., пени в размере 511 875,44 руб.

В обосновании заявленных требований ТФОМС в заявлении и дополнениях к нему указал следующее. Отсутствие взаимодействия с территориальным фондом и медицинскими организациями по получению информации о первичном выходе на инвалидность граждан не является уважительной причиной для непроведения мультидисциплинарных экспертиз качества медицинской помощи. АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» исходя из принципа периодичности и добросовестности СМО запросы на предоставление информации о всех случаях первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей для проведения ЭКМП в медицинские организации не составлялись и не направлялись. Проведенные экспертизы по 4 случаям не являлись мультидисциплинарными. По 2 пункту представленные акты подтверждают проведение экспертиз до даты проведения проверки ТФОМС Ивановской области. Однако не подтверждают факта внесения необходимых сведений в информационный ресурс. Страховая медицинская организация не осуществила в 2020 году должный медико-экономический контроль счетов и допустила оплату медицинской помощи, не подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Приведенные обществом технические проблемы документально не подтверждены и не опровергают факта нарушения по пункту 4. Кроме того, страховая медицинская организация обязана была на этапе первичного медико-экономического контроля счетов не допустить оплаты указанных 176 случаев оказания медицинской помощи после даты смерти. Ссылка ответчика на то, что отдельные случаи оказания медицинской помощи прошли в 2020 году медико-экономическую экспертизу, либо экспертизу качества медицинской помощи ТФОМС считает необоснованными и документально не подтвержденными. Сумму, предъявленную в иске, ТФОМС считает корректной и не подлежащей изменению.

Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-мед» с заявленными требованиями не согласилась по основаниям, изложенным в письменном отзыве и дополнениях к нему. АО «СК «Согаз-мед» указано, что обязанность СМО по проведению целевых экспертиз наступает с даты получения СМО информации о данных случаях от медицинских организаций или от ТФОМС. От ТФОМС Ивановской области данная информация в течение 2020 года не поступала. При этом ТФОМС не предоставлены доказательства, что Список граждан трудоспособного возраста, которым в 2020 году установлена инвалидность (приложение №7 к Акту проверки) направлялся Обществу до проведения самой проверки, а также о том, когда именно указанный запрос в ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ивановской области» был направлен самим Фондом и когда Фонд получил ответ на данный запрос. От медицинских организаций данную информацию СМО получает в обычном порядке из реестров счетов, предоставляемых на оплату. За 2020 год от МО по данным реестров счетов информация о случаях первичного выхода на инвалидность поступила по 4 случаям. По всем случаям проведена целевая мультидисциплинарная ЭКМП, что подтверждено ТФОМС в акте проверки. Обязанность Общества направления каких-либо дополнительных запросов как в медицинские организации, так и в ТФОМС действующим законодательством и условиями договора не установлена. Таким образом, обществом надлежащим образом исполнена обязанность по проведению экспертизы качества оказанной медицинской помощи по всем случаям первичного выхода на инвалидность, о которых Обществу было известно, основания для уплаты штрафа по п. 11.2 Перечня санкций к Договору в размере 3 465 697,60 руб. отсутствуют, требования Фондом предъявлены необоснованно.

Акты ЭКМП, проведенной по случаям летальных исходов при оказании медицинской помощи, предоставлены в полном объеме и проведены в 100% случаев. Из Акта проверки не прослеживаются нарушения и предоставление недостоверной отчетности. По всем случаям оказания медицинской помощи с диагнозами по МКБ-10, источником финансового обеспечения которого средства обязательного медицинского страхования не являются в полном объеме произведены удержания с медицинских организаций на основании актов повторно проведенного медико-экономического контроля. Основания для наложения повторных санкций отсутствуют. Ввиду отсутствия на дату проведения МЭК информации об умерших лицах, СМО не могло их исключить и снять с оплаты при проведении МЭК. Распоряжение Департамента здравоохранения Ивановской области от 08.10.2020 №699, на которое ссылается ТФОМС в Акте проверки, в филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не направлялось. Указанный документ также отсутствует в открытом доступе на информационных ресурсах и сайтах. Таким образом, филиал не мог располагать сведениями о том, что доставка амбулаторных пациентов для проведения компьютерной томографии органов грудной клетки при подозрении на внебольничную пневмонию и новую коронавирусную инфекцию определена как транспортировка. АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» считает заявленные Истцом требования несоразмерными вменяемым нарушениям договорных обязательств и подлежащими снижению в соответствии со ст. 333 ГК РФ до 100000 руб. Правовых основания для начисления пени не имеется.

Заслушав представителей лиц участвующих в деле, рассмотрев имеющиеся документы, суд установил следующее.

ТФОМС Ивановской области с 15.03.2021 по 02.04.2021, по результатам проверки проведенной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, была проведена плановая комплексная проверка использования средств обязательного медицинского страхования за период с 01.01.2020 по 31.12.2020 страховой медицинской организацией Ивановским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

По результатам проверки ТФОМС Ивановской области установлено не исполнение со стороны страховой медицинской организации отдельных договорных обязательств.

1. Фондом установлено не проведение страховой медицинской организацией мультидисциплинарных экспертиз качества медицинской помощи по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей. Нарушение: подпункта 4 пункта 34, подпункта 3 пункта 35 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

Список лиц, которым инвалидность в 2020 году была установлена впервые, оформлен приложением № 7 к акту проверки от 02.04.2021 (л.д.4-9 Том 1). Всего 626 застрахованных граждан. В ходе проверки было установлено, что по указанным в приложении № 7 случаям мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи СМО не проводилась.

Пунктом 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (приложение 3 к договору) за невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи установлен штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения. Поскольку нарушение допущено в течение всего 2020 года, соответственно расчет санкции ведется от суммы, перечисленной СМО в 2020 году на ведение дела, то есть от 34 656 975,96 руб. (приложение № 11 к акту проверки). Соответственно сумма санкции составляет - 3 465 697,60 руб.

2. Фондом установлено предоставление неполной информации по случаям летальных исходов - Приложение № 1 к акту проверки ТФОМС Ивановской области.

Нарушение части 1 статьи 48 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 36 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н.

Согласно пункта 7 приложения 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования за представление ТФОМС Ивановской области недостоверной отчетности установлен штраф в размере 100 процентов подушевого норматива финансирования ТПОМС за каждый случай нарушения. Подушевой норматив финансирования, согласно приложению № 11 к акту проверки составлял 12722,9 руб.

Следовательно, взысканию со страховой медицинской организации подлежит сумма санкции - 12722,9 руб.

3. Фондом установлена оплата страховой медицинской организацией случаев оказания медицинской помощи, финансовым обеспечением которых средства обязательного медицинского страхования не являются.

По результатам проверки установлено наличие счетов с диагнозами А15.0 (туберкулез легких), А 15.4 (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов), А69.0 (некротизирующий язвенный стоматит), А69.1 (другие инфекции Венсена), которые оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежат. Данное обстоятельство подтверждается заключениями повторного медико-экономического контроля, проведенного Фондом и который приложен к акту проверки (приложение № 8).

Нарушение раздела IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов»:

В связи с допущенным нарушением, страховой медицинской организации предъявлен штраф согласно пункта 11.1 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении: невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля - штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы: 38 123,98 руб. + 2 764, 83 руб. + 1 167,18 руб. + 875, 10 руб. = 42 931,09 руб.

Соответственно штраф составляет 4293,11 руб.

4. Фондом установлена оплата страховой медицинской организацией случаев оказания медицинской помощи после даты смерти застрахованного лица.

Нарушение выявлено по 176 законченным случаям на общую сумму 548 064,27 рублей, в том числе:

- 24 случая оказания скорой медицинской помощи;

- 7 случаев оказания медицинской помощи в стационарных условиях;

- 145 случаев оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях (приложение № 9 к акту проверки Фонда).

В связи с допущенным нарушением (оплата случаев оказания медицинской помощи после даты смерти) страховой медицинской организации предъявлен к оплатите штраф, согласно пункта 11.1 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы: 54806,43 руб. (10 процентов от 548064,27 руб.).

5. Фондом установлена оплата страховой медицинской организацией случаев оказания скорой медицинской помощи и услуг компьютерной томографии в один день.

По результатам проверки установлено, что страховой медицинской организацией осуществлена оплата случаев оказания медицинской помощи медицинской организацией по 121 случаю оказания скорой медицинской помощи на сумму 293 860,6 руб. и КТ в один день, что подтверждается актами повторного медико-экономического контроля Фонда являющиеся приложением № 10 к акту проверки и приобщенными к материалам дела. Нарушение статей 2, 37 Федерального закона № 323-ФЗ.

В связи с допущенным нарушением, страховой медицинской организации предъявлен штраф согласно пункта 11,1 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении: невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля - штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы:

14571,60+2428,60+213 716,80+12143,00+4857,20+7285,20+4857,20+17000,20+2 428,60+ 4857,20+9714,40=293860 руб.

Размер штрафа: 293 860/10%=29 386 руб.

По итогам проверки ТФОС выставил АО «СК «Согаз-Мед» требование № 09-1164 от 02.04.2021 г. на сумму 3566906,09 руб.

Также на основании ст. 395 Гражданского кодекса РФ заявитель произвел расчет процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 511 875,44 руб. за период с 04.04.2021 по 15.11.2022.

На основании изложенного, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ивановской области обратился в Арбитражный суд Ивановской области с настоящим заявлением о взыскании 4 078 781,53 руб., в том числе: штраф в размере 3 566 906,09 руб., пени в размере 511 875,44 руб.

Заявление рассмотрено арбитражным судом первой инстанции в соответствии с порядком предусмотренном ст. ст. 152-170 АПК РФ.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»).

Из материалов дела следует, что между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ивановской области и акционерным обществом «Страховая компания «Согаз-мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключен от 28.12.2018 № 1-05-2019.

Согласно подпункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (в редакции, действующей на 2020 год) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в 2020 году в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

1. Согласно пункту 2.23 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 1-05-2019 (типовая форма которого утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 103-н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»): страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Подпунктом 4 пункта 34, подпунктом 3 пункта 35 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 установлено, что мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

При выявлении страховой медицинской организацией (по результатам рассмотрения жалобы, при организации экспертизы качества медицинской помощи, по поступившей информации от органов прокурорского надзора, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится независимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи (п. 36 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36).

Аналогичные требования о том, что внеплановая медико-экономическая экспертиза первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводится вне зависимости от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, в настоящее время содержатся в п.п. 8 п. 22, п. 23 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 г. № 231н.

Материалами проверки зафиксировано, что Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-мед» в 2020 году в нарушении вышеуказанных норм права мультидисциплинарные экспертизы качества медицинской помощи по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей в отношении 626 застрахованных граждан не проводило. Соответствующие экспертизы не проведены и на момент рассмотрения настоящего дела в суде. Доказательства обратного в материалы дела не представлены.

Доводы Общества об отсутствии вины в наличии нарушения, поскольку информация о первичном выходе на инвалидность в 2020 году не предоставлялась в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от ТФОМС и от медицинских организаций, судом отклоняется, поскольку исходя из содержания вышеуказанных норм права соответствующие экспертизы первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводится вне зависимости от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи. С момента составления акта проверки от 02.04.2021, зафиксировавшего наличие данного нарушения, экспертизы Обществом не проведены, что не может исключать ответственность Общества за наличие данного нарушения.

Кроме того, страховая медицинская организация обязана была добросовестно выполнять свои обязанности по осуществлению контрольных мероприятий в целях защиты прав застрахованных (пункты 10, 12 части 2 статьи 38 Федерального закона от 29.11,2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»), то есть использовать любые возможности для получения необходимой информации и проведения контрольно-экспертных мероприятий. Запросы исходя из принципа периодичности и добросовестности СМО на предоставление информации о всех случаях первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей для проведения ЭКМП в медицинские организации, в ТФОМС не составлялись и не направлялись. Также АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» имело возможность получить необходимые сведения в ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ивановской области», чем в 2020 году не воспользовалось.

Также согласно Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (в редакции действующей на 2020 год) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация осуществляла прием счетов от медицинских организаций, проведение медико-экономического контроля и оплаты счетов, соответственно страховая медицинская организация имела возможность исходя из принципа добросовестности исполнения договорных обязательств указать медицинским организациям на необходимость предусматривать в счетах сведения о статусе лица - «инвалид», чего также не было сделано.

Доводы АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о проведении экспертизы по 4 случаям из 626, судом отклоняются, поскольку согласно представленным материалам данные экспертизы не являлись мультидисциплинарными.

Ссылка заявителя на Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.09.2016 № 8541/30-5/и «О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи», поскольку оно касалось иного порядка, прекратившего свое действие 28.062019, то есть до начала проверяемого периода – 2020 год.

Данное нарушение привело к несоблюдению норм, предусмотренных статьей 16 Федерального закона № 326-ФЗ по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, а также прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, приоритета интересов пациентов при оказании медицинской помощи, отсутствию своевременной и надлежащей оценке комплекса медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболеваний или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни и принятию соответствующих мер правового и организационного характера. Исходя из принципа добросовестности деятельности страховой медицинской организации, она обязана была осуществить необходимые действия к получения полной и достоверной информации, в том числе сделать запросы в целях надлежащего исполнения своих полномочий, поскольку основная цель страховой медицинской организации защита прав и интересов застрахованных лиц, тем более такой категории, как впервые вышедшие на инвалидность лица.

Следовательно, наличие данного нарушения правомерно вменено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ивановской области акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-мед».

2. Относительно неполной информации по случаям летальных исходов, судом установлено следующее.

Согласно части 1 статьи 48 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полученные от медицинских организаций и указанные в части 4 статьи 44 настоящего Федерального закона, в территориальный фонд в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета. В число сведений установленных частью 4 статьи 44 Федерального закона входят «результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».

Пунктом 36 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н предусмотрено, что после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сведения, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Доказательства того, что данные сведения действительно вносились в систему, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в суд не представлены, в связи с чем, соответствующие доводы ответчика подлежат отклонению как необоснованные.

Предоставленные страховой медицинской организацией акты экспертиз качества медицинской помощи (л.д. 49 — 81 Том 4, л.д. 1-141 Том 5) подтверждают факт их проведения. Более того, часть представленных актов подтверждают проведение экспертиз до даты проведения проверки ТФОМС Ивановской области. Однако не подтверждают факта внесения необходимых сведений в информационный ресурс.

Напротив, согласно предоставленным ТФОМС Ивановской области скриншотам из информационного ресурса (л.д. 10-11 Том 6) подтверждается факт того, что страховая медицинская организация не внесла в информационный ресурс необходимые сведения, в настоящее время они также отсутствуют.

Поскольку отчетность формируется согласно приказа ФФОМС от 04.06.2018 № 104 «Об установлении формы и порядка предоставления отчетности о случаях оказания медицинской помощи и результатах экспертизы качества медицинской помощи» на основании данных персонифицированных сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а страховой медицинской организацией данные внесены не были, соответственно отчетность является недостоверной.

Следовательно, наличие данного нарушения правомерно вменено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ивановской области акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-мед».

3. Относительно оплаты страховой медицинской организацией случаев оказания медицинской помощи финансовое обеспечение которых средства обязательного медицинского страхования не являются суд пришел к следующим выводам.

По результатам проверки установлено наличие счетов с диагнозами А15.0 (туберкулез легких), А 15.4 (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов), А69.0 (некротизирующий язвенный стоматит), А69.1 (другие инфекции Венсена), которые оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежат. Данное обстоятельство подтверждается заключениями повторного медико-экономического контроля, проведенного Фондом и который приложен к акту проверки (приложение № 8), имеется в материалах дела.

Страховая медицинская организация, допустив к оплате указанные счета, нарушила раздел IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов»: в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования: гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

В качестве обоснования своей позиции страховая медицинская организация ссылается на технические проблемы, которые документально не подтверждены.

Таким образом, факт наличия допущенных нарушений договорных обязательств не опровергнут.

Следовательно, наличие данного нарушения правомерно вменено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ивановской области акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-мед».

4. Относительно оплаты страховой медицинской организацией случаев оказания медицинской помощи после даты смерти застрахованного лица суд пришел к следующим выводам.

По результатам проверки установлено, что страховой медицинской организацией осуществлена оплата случаев оказания медицинской помощи медицинской организацией после даты смерти застрахованного лица.

Нарушение выявлено по 176 законченным случаям на общую сумму 548 064,27 рублей, в том числе:

24 случая оказания скорой медицинской помощи;

7 случаев оказания медицинской помощи в стационарных условиях;

145 случаев оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.

Наличие нарушений со стороны страховой медицинской организации по факту оплаты медицинской помощи после даты смерти подтверждаются заключениями по результатам повторного медико-экономического контроля, являющихся приложением № 9 к акту проверки Фонда и приобщенными к материалам дела.

Так, согласно заключению по результатам повторного медико-экономического контроля № 70 от 24.03.2021 ООО «ЗЗМедикАл» ЕНП 3751930843000178 (ФИО4) номер счета 60005 от 04.09.2020 дата смерти 04.08.2020, дата оказания медицинской помощи 10.08.2020, дата предъявления счета 07.09.2020, дата снятия застрахованного лица с учета в связи со смертью 31.08.2020. Соответственно, страховая медицинская организация на дату получения счета на оплату (07.09.2020) обладала информацией о дате смерти (04.08.2020) и снятии с учета застрахованного лица (31.08.2020).

Заключение по результатам повторного медико-экономического контроля № 64 от 24.03.2021 ОБУЗ ИКБ им. Куваевых ЕНП 3749240837000266 (ФИО5) номер счета 60014 от 02.07.2020 дата смерти 16.06.2020, дата оказания медицинской помощи 22.06.2020, дата предъявления счета 03.07.2020, дата снятия застрахованного лица с учета в связи со смертью 29.06.2020. Соответственно, страховая медицинская организация на дату получения счета на оплату (03.07.2020) обладала информацией о дате смерти (16.06.2020) и снятии с учета застрахованного лица (29.06.2020).

Заключение по результатам повторного медико-экономического контроля № 62 от 24.03.2021 ОБУЗ ГКБ № 7 ЕНП 3777750876000204 (ФИО6) номер счета 60175 от 01.06.2020 дата смерти 30.04.2020, дата оказания медицинской помощи 15.04.2020, 07.05.2020, дата предъявления счета 01.06.2020, дата снятия застрахованного лица с учета в связи со смертью 29.05.2020. Соответственно, страховая медицинская организация на дату получения счета на оплату (01.06.2020) обладала информацией о дате смерти (30.04.2020) и снятии с учета застрахованного лица (29.05.2020).

Данные обстоятельства подтверждены списком, представленным в материалы дела АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в котором указана дата снятия с учета застрахованного лица в связи со смертью (приложение 11 к отзыву страховой медицинской организации от 25.01.2023 № И-785/р-37/23 «Копии стоп-файлов об исключении умерших лиц из базы застрахованных»).

Согласно представленным доказательствам страховая медицинская организация обязана была на этапе первичного медико-экономического контроля счетов не допустить оплаты указанных 176 случаев оказания медицинской помощи после даты смерти.

Согласно материалам дела дата поступления счета позднее даты снятия застрахованного лица с учета. Доводы АО «Страховой компанией «СОГАЗ-Мед» об обратном не подтверждены материалами дела и носят предположительный характер.

Соответственно страховая медицинская организация на момент получения счета для проведения медико-экономического контроля обладала информацией о смерти пациента, но при этом допустила к оплате указанные 176 случаев.

Юридическим фактом, подтверждающим надлежащий контроль счетов, является оформление заключений по результатам медико-экономического контроля, предусмотренного Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а не формально-логический котроль.

Соответственно, страховая медицинская организация допустила оплату медицинской помощи, не подлежащей оплате. Во всех перечисленных случаях имеет место не выявление нарушения, предусмотренного пунктом 5.3.1. Приложения 8 к Порядку - Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Следовательно, наличие данного нарушения правомерно вменено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ивановской области акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-мед».

5. Относительно оплаты страховой медицинской организацией случаев оказания скорой медицинской помощи и услуг компьютерной томографии в один день, суд пришел к следующим выводам.

По результатам проверки установлено, что страховой медицинской организацией осуществлена оплата случаев оказания медицинской помощи медицинской организацией по 121 случаю оказания скорой медицинской помощи на сумму 293 860,6 руб. и КТ в один день. Данный факт, подтверждается актами повторного медико-экономического контроля Фонда являющимися приложением № 10 к акту проверки и приобщенными к материалам дела.

В соответствии с распоряжением Департамента здравоохранения Ивановской области от 08.10.2020 № 699 доставка амбулаторных пациентов для проведения компьютерной томографии органов грудной клетки при подозрении на внебольничную пневмонию и новую коронавирусную инфекцию является транспортировкой.

В соответствии с п. 4 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская услуга — это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Перевозка пациента на автомобильном транспорте не является медицинской услугой, а относится к числу транспортных услуг, так как медицинская помощь не оказывается во время следования пациента к месту обследования и обратно.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями. Приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» такая медицинская услуга как транспортировка больного в амбулаторных условиях не предусмотрена.

Таким образом, материалами дела подтверждено, что страховая медицинская организация допустила оплату медицинской помощи, не подлежащей оплате. Во всех перечисленных случаях имеет место не выявление нарушения, предусмотренного пунктом 5.3.1. Приложения 8 к Порядку — включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Следовательно, наличие данного нарушения правомерно вменено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ивановской области акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-мед».

По доводам страховой медицинской организацией о том, что по нарушениям 3, 4, 5, проведен повторный медико-экономический контроль, денежные средства взысканы с медицинских организаций, в связи с чем, повторное наложение штрафа невозможно, суд пришел к следующим выводам.

Проведение страховой медицинской организацией повторного медико-экономического контроля по данным случаям не в 2020 году, а в конце апреля 2021 года является устранением выявленных Фондом нарушений, а также дополнительным подтверждением со стороны страховой медицинской организацией наличия нарушения договорных обязательств.

Кроме того, утверждение страховой медицинской организации о том, что средства по повторному МЭК перечислены в Фонд достоверно документально не подтверждено.

Представленные отдельные платежные поручения не подтверждают факта перечисления средств именно по рассматриваемым актам контрольно-экспертных мероприятий, в связи с тем, что в назначении платежа отсутствуют указания по каким именно актам контрольно-экспертных мероприятий перечислены средства.

При указанных обстоятельствах заявленные исковые требования о взыскании штрафа являются законным и обоснованными, выявленные нарушения суд признает доказанными.

Вместе с тем суд усматривает основания для снижения размера штрафов исходя из следующего.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в Постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

При решении вопроса о снижении размера штрафа судом учитывается статус Общества, социально значимый вид деятельности, обстоятельства выявленных нарушений, степень вины заявителя, выполнение ответчиком социально-значимых функций в регионе; совершение нарушений без определенного умысла (иное не доказано).

На основании изложенного суд приходит к выводу о возможности снижения суммы штрафных санкций до 650000 руб.

Правовых оснований для дальнейшего снижения суммы штрафа суд не усматривает.

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства, Гражданский кодекс РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Материалами дела установлено непроведение 626 застрахованным гражданам мультидисциплинарной экспертизы качества первичного выхода на инвалидность и наличие иных нарушений, не устраненных к моменту рассмотрения дела в суде.

По убеждению суда дальнейшее снижение суммы санкций не будет способствовать защите прав и законных интересов граждан и детей в сфере обязательного медицинского страхования

Правовых оснований для взыскания пени суд не усматривает.

В соответствии с п. 4 ст. 395 Гражданского кодекса РФ в случае, когда соглашением сторон предусмотрена неустойка за неисполнение или ненадлежащее исполнение денежного обязательства, предусмотренные настоящей статьей проценты не подлежат взысканию, если иное не предусмотрено законом или договором.

Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключен от 28.12.2018 № 1-05-2019, типовой формой договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н, за вышеуказанные нарушения предусмотрена ответственность в виде штрафа. Ответственность в виде пени за данные нарушения согласно вышеуказанному договору не предусмотрена.

Следовательно, правовые основания для взыскания пени в рассматриваемом случае отсутствуют.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ государственная пошлина подлежит отнесению на ответчика.

Поскольку истец в силу статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации от уплаты государственной пошлины освобожден, то с ответчика при удовлетворении исковых требований государственная пошлина подлежит взысканию непосредственно в доход федерального бюджета.

Руководствуясь ст.ст. 167, 168, 169, 170, 200, 201 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л :

1. Требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) удовлетворить частично.

2. Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) денежные средства в размере 650000 руб.

3. В остальной части заявленные требования оставить без удовлетворения.

4. Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) в доход федерального бюджета 16000 рублей государственной пошлины.

5. Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд (610007, <...>) в течение месяца со дня принятия в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа (603082, г. Нижний Новгород, Кремль, кор. 4) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы (в том числе в электронном виде посредством заполнения формы, размещенной в сети «Интернет» по адресу: https://my.arbitr.ru) подаются через Арбитражный суд Ивановской области.


Судья М.С. Савельева