Решение от 2 октября 2023 г. по делу № А17-3399/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153022, г. Иваново, ул. Б. Хмельницкого, 59-Б

http://ivanovo.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А17-3399/2023
г. Иваново
02 октября 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 26 сентября 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 02 октября 2023 года.


Арбитражный суд Ивановской области в составе судьи Четвергова Д.С., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению областного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 5» г. Иваново (далее - заявитель, ОБУЗ «ДГКБ № 5» г. Иваново, Учреждение, медицинская организация; ОГРН: <***>, ИНН: <***>) о признании незаконным решения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее - ответчик, ТФОМС Ивановской области, Фонд; ОГРН: <***>, ИНН: <***>) от 10.01.2023 № 06-21,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ивановского филиала (далее - третье лицо, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховая медицинская организация; ОГРН: <***>, ИНН: <***>) -,

при участии:

- представителя заявителя - ФИО2 (на основании доверенности от 17.03.2023, диплома о высшем юридическом образовании, паспорта)

- представителя ответчика - ФИО3 (на основании доверенности от 24.01.2023, диплома о высшем юридическом образовании, паспорта),

- представителя третьего лица - ФИО4 (на основании доверенности от 01.04.2023, диплома о высшем юридическом образовании, паспорта) -,

установил:

ОБУЗ «ДГКБ № 5» г. Иваново обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с заявлением, с учетом принятых судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) уточнений, о признании незаконным решения ТФОМС Ивановской области от 10.01.2023 № 06-21, которым претензия Учреждения по заключению экспертизы качества медицинской помощи от 01.11.2022 № 14323/21, проведенной АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», признана необоснованной и оставлены в силе финансовые санкции по упомянутому заключению в сумме неоплаты в размере 4 414,49 руб. и штрафа в размере 1 821,48 руб.

По мнению Учреждения, оспариваемое решение Фонда не соответствует положениям действующего законодательства и, как следствие, нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. Как указывает заявитель, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» отказало в оплате оказанной Учреждением застрахованному лицу в рамках программы обязательного медицинского страхования медицинской помощи по причине наличия нарушения, соответствующего коду дефекта 3.7 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее – Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, Перечень № 231н), являющегося приложением № 1 к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), а именно: госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций). Между тем, как отметило ОБУЗ «ДГКБ № 5» г. Иваново, в рассматриваемой ситуации застрахованное лицо поступило в Учреждение вечером не планово, а в неотложной форме (посредством скорой медицинской помощи), и в течение суток (на утро следующего дня) было направлено на лечение по профилю (в инфекционный госпиталь). Данные обстоятельства указывают на отсутствие вменяемого нарушения и, соответственно, на неправомерность отказа в оплате оказанной застрахованному лицу заявителем медицинской помощи. Также Учреждением приведены аргументы о том, что по первоначально выявленным признакам заболевания застрахованное лицо поступило в медицинскую организацию в соответствии с профилем лечения.

Определением суда от 14.04.2023 заявление Учреждения принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Определением от 05.06.2023 суд пришел к выводу о необходимости перейти к рассмотрению настоящего дела по общим правилам административного судопроизводства, с особенностями предусмотренными главой 24 АПК РФ. Данным определением на 03.08.2023 назначено предварительное судебное заседание, дело назначено к судебному разбирательству.

ТФОМС Ивановской области с доводами и аргументами ОБУЗ «ДГКБ № 5» г. Иваново не согласился по основаниям, изложенным в письменном отзыве и дополнении к нему. Фонд настаивает на законности и обоснованности оспариваемого решения от 10.01.2023 № 06-21 по приведенным в нем мотивам. По утверждению Фонда, оспариваемое решение, принятое на основании заключения по результатам повторной экспертизы качестве медицинской помощи от 21.12.2022 № 58, соответствует положениям действующего законодательства и прав и законных интересов заявителя не нарушает. Ответчик указывает на несоблюдение медицинской организацией профильности госпитализации в отношении спорного застрахованного лица, утверждает, что имело место нарушение, соответствующего коду дефекта 3.7 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, в связи с чем в оплате оказанной заявителем застрахованному лицу в рамках программы обязательного медицинского страхования медицинской помощи было отказано правомерно, штрафные санкции применены правильно. По мнению Фонда, несмотря на то, что пациент в течение суток был переведен в профильную медицинскую организацию, обоснованность экстренной или неотложной госпитализации медицинской документацией пациента не подтверждена, показаний для неотложной или экстренной госпитализации у пациента не было.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в отзыве на заявление Учреждения также выразило возражения против заявленных доводов и аргументов, настаивая на законности и обоснованности оспариваемого решения Фонда, просило в удовлетворении заявления отказать.

Более подробно позиции участвующих в деле лиц со ссылками на положения действующего законодательства и конкретные обстоятельства дела раскрыты в представленном в суд заявлении и отзывах на него (с учетом соответствующих дополнений), а также озвучены их представителями в ходе судебного разбирательства.

По окончании предварительного судебного заседания 03.08.2023 суд пришел к выводу о готовности дела к судебному разбирательству, в связи с чем на основании части 4 статьи 137 АПК РФ завершил предварительное заседание и, в отсутствие возражений сторон, открыл судебное заседание в первой инстанции. На основании статьи 163 АПК РФ в судебном заседании был объявлен перерыв до 09.08.2023

В соответствии с положениями статьи 158 АПК РФ судебное разбирательство отложено судом на 26.09.2023 с целью обеспечения возможности сторонам представить дополнительные доказательства.

Представители участвующих в деле лиц в ходе судебного разбирательства поддержали соответствующие правовые позиции по делу.

Заявление ОБУЗ «ДГКБ № 5» г. Иваново рассмотрено Арбитражным судом Ивановской области в порядке, предусмотренном статьями 153 - 170, 197 - 201 АПК РФ.

Изучив представленные в материалы дела документы, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС Ивановской области и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в соответствии со статьей 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 1-05-2019, в соответствии с условиями которого Фонд предоставляет страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства для оплаты медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется осуществлять оплату медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

В свою очередь, между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ОБУЗ «ДГКБ № 5» г. Иваново и ТФОМС Ивановской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования от 04.02.2022 № 20, по условиям которого Учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Формы указанных договоров являются типовыми и утверждены приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.09.2021 № 1030н и от 30.12.2020 № 1417н соответственно.

Пунктом 7.1 договора от 04.02.2022 № 20 предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Пункт 7.3 договора от 04.02.2022 № 20 регламентирует обязанность страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Во исполнение условий договора АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в ОБУЗ «ДГКБ № 5» г. Иваново, по результатам которой составлено заключение от 01.11.2022 № 14323/21 (с протоколом разногласий от 11.11.2022 № 784/1).

Согласно названному заключению застрахованное лицо (ребенок) доставлено бригадой скорой медицинской помощи в ОБУЗ «ДГКБ № 5» г. Иваново с признаками респираторной инфекции верхних дыхательных путей, имеет место нарушение требований к профильности оказания медицинской помощи; в ходе обследования у пациента выявлена новая коронавирусная инфекция, в связи с чем ребенок по эпидемиологическим показаниям переведен в ГКБ № 1.

Страховая медицинская организация пришла к выводу о том, что по факту оказания Учреждением застрахованному лицу в рамках программы ОМС медицинской помощи имеет место код нарушения/дефекта 3.7 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а именно: госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций).

Не согласившись с обозначенными результатами экспертизы качестве медицинской помощи (общая сумма неоплаты - 4 414,49 руб., штраф - 1 821,48 руб.), 01.12.2022 Учреждение в порядке статьи 42 Закона № 326-ФЗ обжаловало заключение страховой медицинской организации от 01.11.2022 № 14323/21 в ТФОМС Ивановской области.

Фондом в связи с поступлением претензии Учреждения организовано проведение повторной экспертизы качества оказания медицинской помощи (экспертное заключение от 21.12.2022 № 58/12), по итогам которой составлено заключение от 21.12.2022 № 58, подтвердившее правомерность и обоснованность заключения по результатам экспертизы качестве медицинской помощи от 01.11.2022 № 14323/21 (с протоколом разногласий) применительно к спорному случаю оказания медицинской помощи.

10.01.2023 ТФОМС по Ивановской области принято решение № 06-21, которым претензия ОБУЗ «ДГКБ № 5» г. Иваново признана необоснованной, принято решение не отменять финансовые санкции по заключению от 01.11.2022 № 14323/21 в сумме неоплат в размере 4 414,49 руб. и штрафа в размере 1 821,48 руб.

Полагая, что названное решение Фонда не соответствует положениям действующего законодательства и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, Учреждение обратилось в Арбитражный суд Ивановской области с рассматриваемым в рамках настоящего дела заявлением.

Суд, исследовав и оценив обстоятельства дела и представленные сторонами доказательства в их взаимной связи и в совокупности, заслушав представителей участвующих в деле лиц, приходит к следующим выводам.

На основании части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов.

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 совместного постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

Отсутствие предусмотренной статьей 198 АПК РФ совокупности условий, необходимой для оспаривания ненормативного правового акта, действия, решения, влечет в силу части 3 статьи 201 АПК РФ отказ в удовлетворении заявленных требований.

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт.

На основании статьи 65 АПК РФ обязанность по обоснованию и доказыванию фактов нарушения прав и законных интересов возлагается на лицо, обратившееся в арбитражный суд в порядке главы 24 АПК РФ.

Согласно статье 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1). Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (часть 2).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, урегулированы Законом № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, определенным Правилами ОМС.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под экспертизой качества медицинской помощи понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, в приложении № 1 которого определен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

На основании пункта 28 названного Порядка экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи (абзац 1). Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (абзац 2).

В соответствии с пунктом 75 Порядка № 231н результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является, среди прочего, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю.

Порядок обжалования заключений страховой медицинской организации и Федерального фонда, заключений и решений территориального фонда по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регламентирован положениями статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

На основании приведенной нормы медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1).

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частями 4, 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Как усматривается из обстоятельств дела, оспариваемым решением по итогам проведения повторной медико-экономической экспертизы (заключение от 21.12.2022 № 58), Фонд согласился с мнением страховой медицинской организации и подтвердил правомерность и обоснованность выводов заключения по экспертизе качества медицинской помощи от 01.11.2022 № 14323/21, которым Учреждению отказано в оплате медицинской помощи в отношении одного пациента ввиду выявления кода нарушения/дефекта 3.7 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а именно: госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций). Фонд указал, что застрахованное лицо доставлено в ОБУЗ «ДГКБ № 5» г. Иваново с признаками респираторной инфекции верхних дыхательных путей; выявленное у застрахованного лица заболевание относится к профилю «Инфекционные болезни», а не к профилю «Педиатрия», лицензия на оказание по которому имеется у Учреждения.

Однако, вменяя в качестве основания для отказа в оплате оказанной медицинской помощи нарушение, соответствующее коду/дефекту 3.7 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, ни ТФОМ Ивановской области, ни АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не учли, что нарушение по обозначенному коду/дефекту, связанное с непрофильной госпитализацией, имеет место не во всех случаях непрофильной госпитализации; к исключениям отнесена госпитализация в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций).

В рассматриваемой ситуации застрахованное лицо, как следует из истории болезни № 1064 и иных представленных в дело документов (в том числе, сопроводительного листа № 365), госпитализировано в Учреждение в 21 час. 00 мин. 16.09.2022 не планово, а в неотложной форме (посредством скорой медицинской помощи), и в течение суток (на утро следующего дня – в 10 час. 00 мин. 17.09.2022) было направлено на лечение по профилю лечения - в инфекционный госпиталь (ГКБ № 1), что в полной мере подпадает под исключение, установленное кодом 3.7 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Согласно положениям части 1 статьи 35 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.

В силу части 2 статьи 35 Закона № 323-ФЗ скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

В соответствии с пунктом 5 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н (далее – Порядок № 388н), скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в следующих формах:

а) экстренной - при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

б) неотложной - при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента

Поводом для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме являются, среди прочего, внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, требующие срочного медицинского вмешательства, без явных признаков угрозы жизни, указанных в пункте 11 настоящего Порядка (подпункт «а» пункта 13 Порядка № 388н).

Согласно пункту 14 Порядка № 388н при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.

Достаточных и надлежащих доказательств того, что вопреки приведенным выше нормативным положениям в данном случае не имелось оснований для неотложной госпитализации, в материалы настоящего дела Фондом не представлено, что не отвечает требованиям части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ. Более того, из материалов дела не усматривается, что названный вопрос исследовался ТФОМС Ивановской области при принятии оспариваемого решения.

Ссылки Фонда на то, что обоснованность экстренной или неотложной госпитализации медицинской документацией пациента не подтверждена, показаний для неотложной или экстренной госпитализации у пациента не было, являются несостоятельными и подлежат отклонению как не обоснованные ни с правовой, ни с фактической стороны.

Стоит отметить, что данный вопрос также не был предметом исследования Фонда при принятии оспариваемого решения (иного из материалов дела не следует).

При этом суд учитывает, что решение о необходимости госпитализации в Учреждение было принято врачом скорой медицинской помощи, что в полной мере соотносится с его основными и дополнительными функциями, приведенными в пунктах 2, 4 Правил организации деятельности врача скорой медицинской помощи станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи, стационарного отделения скорой медицинской помощи, отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи, центра медицинских катастроф), являющегося приложением № 15 к Порядку № 388н.

В этой связи в рассматриваемой ситуации нельзя признать, что жалоба Учреждения рассмотрена Фондом полного, объективно, всесторонне, с соблюдением норм закона, регламентирующих спорные правоотношения, и с учетом всех имеющих значение для ее рассмотрения обстоятельств.

При изложенных обстоятельствах, оспариваемое решение Фонда не соответствует положениям действующего законодательства и, как следствие, нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, необоснованно ограничивая его права в части оплаты фактически оказанной медицинской помощи в соответствии с существующими между сторонами правоотношениями и при отсутствии правовых оснований для отказа в такой оплате.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Таким образом, исследовав и оценив обстоятельства дела и представленные сторонами доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ во взаимной связи с подлежащими применению положениями действующего законодательства, суд приходит к выводу о том, что в данном случае имеется предусмотренная статьями 198, 201 АПК РФ совокупность условий, необходимых для признания решения ответчика от 10.01.2023 № 06-21 незаконным, в связи с чем заявленное Учреждением требование следует удовлетворить.

Оснований для иных выводов из имеющихся материалов дела, при действующем нормативно-правовом регулировании спорных правоотношений, не усматривается.

Доводы ответчика и третьего лица об обратном подлежат отклонению, поскольку учитывая вышеизложенное, основаны на ошибочном толковании норм права и неверной оценке фактических обстоятельств дела.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В целях рассмотрения настоящего заявления Учреждением уплачена государственная пошлина в размере 3 000 рублей по платежному поручению от 07.04.2023 № 338984.

Учитывая признание заявленного требования обоснованным и его удовлетворение, с ответчика в пользу заявителя надлежит взыскать судебные расходы по уплате государственной пошлине в сумме 3 000 рублей.

Таким образом, руководствуясь статьями 110, 170 - 176, 200, 201 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

1. Требование областного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 5» г. Иваново (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) удовлетворить.

Признать незаконным решение Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 10.01.2023 № 06-21.

2. Взыскать с Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) в пользу областного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 5» г. Иваново (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) 3 000 рублей судебных расходов, связанных с уплатой государственной пошлины.

3. Решение арбитражного суда первой инстанции вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд (610007, <...>) в течение месяца со дня его принятия в соответствии со статьями 181, 201, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа (603082, г. Нижний Новгород, Кремль, кор. 4) в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу в соответствии со статьями 181, 201, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы (в том числе в электронном виде посредством заполнения формы, размещенной в сети «Интернет» по адресу: https://my.arbitr.ru) подаются через Арбитражный суд Ивановской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.


Судья Д.С. Четвергов