Решение от 11 марта 2018 г. по делу № А40-195769/2017

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

дело № А40-195769/17-113-1755
г. Москва
12 марта 2018 г.
Резолютивная часть решения суда по делу, рассматриваемому в порядке упрощённого производства, изготовлена 24 января 2018 г.

Решение в полном объеме изготовлено 12 марта 2018 г.

Судья Арбитражного суда г. Москвы Алексеев А.Г., единолично,

рассмотрев в порядке упрощённого производства дело

по исковому заявлению ООО «Мск «Медстрах» (ОГРН <***>)

к ответчику ООО «Вегагрупп центр» (ОГРН <***>)

о взыскании по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 17 декабря 2013 г. № 110/14-М4 штрафа в размере 11 936,37 рублей

без вызова лиц, участвующих в деле

У С Т А Н О В И Л :

Иск заявлен о взыскании с ответчика в пользу истца штрафа в размере 11 936,37 рублей.

Арбитражный судом города Москвы 24 января 2018 г. принята резолютивная часть решения в порядке, предусмотренном ст. 229 Арбитражного процессуального кодекса.

Суд, с учётом изложенных истцом обстоятельств и доводов, в соответствии с имеющимися в материалах дела, документами, пришёл к следующим выводам и считает установленными следующие обстоятельства.

Как усматривается из материалов дела, между ООО «Мск «Медстрах» и ООО «Вегагрупп Центр» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 17 декабря 2013 г. № 110/14-М4 (далее – Договор) сроком действия с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2014 г.

Согласно Договору медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Правовые отношения между сторонами, возникшие в связи с заключением и исполнением Договора регулируются в том числе положениями Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту - Закон об ОМС).

Наряду с иными обязанностями установленными Договором, ООО «Вегагрупп центр» обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (п.5.1 Договора); бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью Договора, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи (п. 5.2 Договора); предоставлять медицинской страховой организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учётно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определённые порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в Организации (п. 5.4 Договора); представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, устанавливаемым Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Закона об ОМС (п .5.7 Договора); вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Законом об ОМС, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора (п. 5.8 Договора); а также иные обязанности предусмотренные Законом об ОМС и Договором.

На основании п. 4.3 Договора, ст.ст. 40 - 42 Закона об ОМС, ООО «МСК «МЕДСТРАХ» вправе проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ООО «ВЕГАГРУПП ЦЕНТР» и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно со ст. 40 Закона об ОМС контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи » (далее по тексту - Порядок организации контроля).

Согласно ч. 2 ст. 40 Закона об ОМС, п. 4 Порядка организации контроля контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Под медико-экономической экспертизой, в частности, понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учётно-отчётной документации медицинской организации (ч. 4 ст. 40 Закона об ОМС).

В силу ч. 8. ст. 39, ст. 41 Закона об ОМС и п. 6.1 Договора за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по Договору медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствиями неисполнения договорных обязательств (приложение № 3 к Договору).

В соответствии с Порядком организации контроля ООО «Мск «Медстрах» осуществило контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам ООО «Вегагрупп центр» посредством проведения плановой медико-экономической экспертизы.

В результате проведённого ООО «Мск «Медстрах» контроля были установлены факты нарушений, допущенных ООО «Вегагрупп центр» и влекущие применение к ответчику в соответствии с ч. 8. ст. 39, ст. 41 Закона об ОМС, п.п. 2.2, 6.1 Договора, Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствиями неисполнения договорных обязательств (приложение № 3 к Договору) санкций в виде штрафа, в частности:

- один случай включения в счета на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и проч., не подтвержденных первичной медицинской документацией (и. 5.4 Договора, п. 4.6.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствий неисполнения договорных обязательств).

В соответствии с п. 19 Порядка организации контроля по результатам названных плановых медико-экономических экспертиз составлен Реестр актов плановой медико-экономической экспертизы от 24 сентября 2014 г. № 6231; акт медико-экономической экспертизы (сводный) от 24 сентября 2014 г. ХУ 6231, согласно которым ООО «Вегагрупп центр» подлежит уплате штраф по одному названному случаю нарушений в общей сумме 11 936,37 рублей.

В соответствии с ч. 1 ст. 42 Закона об ОМС медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно п. 58 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230) руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Ответчик подписал реестр актов плановой медико-экономической экспертизы от 24 сентября 2014 г. ХУ 6231, акт медико-экономической экспертизы (сводный) от 24 сентября 2014 г. ХУ 6231, тем самым признал обоснованность заключения эксперта и размер примененных штрафных санкций.

При таких обстоятельствах ответчик обязан уплатить истцу штрафы, что подтверждается сложившейся судебной практикой сформировавшейся правоприменительной практикой по данной категории дел, в том числе по делам № А40-12328/17, № А40-24666/17.

В целях соблюдения досудебного порядка урегулирования спора, 15 августа 2017 г. истец направил ответчику претензию от 14 августа 2017 г. в которой в досудебном порядке потребовал уплатить штраф в размере 11 936,37 рублей.

Факт направления претензий от 14 августа 2017 г. подтверждается квитанцией почтового отправления и описью вложения в ценное письмо, приложенного в материалы дела.

Судом установлено, что в материалы дела от ответчика поступил письменный отзыв на иск, согласно доводам которого, истцом пропущен срок на предъявление требований в силу давности.

Изучив указанный довод ответчика, суд установил, что срок исковой давности не пропущен в силу следующего.

Исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено (статья 195 Гражданского кодекса). Исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения. Истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске (статья 199 Гражданского кодекса).

В соответствии с п. 17 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29 сентября 2016 г. № 43 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности» днем обращения в суд считается день, когда исковое заявление сдано в организацию почтовой связи либо подано непосредственно в суд, в том числе путем заполнения в установленном порядке формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».

Истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском 18 октября 2017 г., что подтверждается отметкой канцелярии арбитражного суда на исковом заявлении.

Согласно п. 3 ст. 202 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – Гражданский кодекс) если стороны прибегли к предусмотренной законом процедуре разрешения спора во внесудебном порядке (процедура медиации, посредничество, административная процедура и т.п.), течение срока исковой давности приостанавливается на срок, установленный законом для проведения такой процедуры, а при отсутствии такого срока - на шесть месяцев со дня начала соответствующей процедуры.

В соответствии с ч. 5 ст. 4 Арбитражного процессуального кодекса гражданско-правовые споры о взыскании денежных средств по требованиям, возникшим из договоров, других сделок, вследствие неосновательного обогащения, могут быть переданы на разрешение арбитражного суда после принятия сторонами мер по досудебному урегулированию по истечении тридцати календарных дней со дня направления претензии (требования), если иные срок и (или) порядок не установлены законом или договором.

Истец направил ответчику претензию 15 августа 2017 г.

Факт направления претензии от 14 августа 2017 г. подтверждается квитанцией почтового отправления и описью вложения в ценное письмо.

При таких обстоятельствах, и в соответствии с п. 3 ст. 202 Гражданского кодекса срок исковой давности по требованиям, составляющим предмет предъявленного истцом иска был приостановлен, с учётом положений ч. 5 ст. 4 Арбитражного процессуального кодекса, на 30 календарных дней направлением истцом претензии.

Таким образом, истец обратился с настоящим иском в пределах срока исковой давности, а доводы ответчика об обратном, ошибочны.

Основанием возникновения обязательства страховщика по выплате страхового возмещения является наступление предусмотренного в договоре события (страхового случая) (п.1 ст. 929 Гражданского кодекса и п. 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»). Пункт 2 ст. 9 Закона Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» определяет страховой случай как совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю либо иным лицам. Согласно п. 1 ст. 9 Закона Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации», страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховой риск, как и страховой случай, являются событиями. Страховой риск - это предполагаемое событие, а страховой случай - совершившееся событие. Перечень событий, наступление которых влечет обязанность страховщика по выплате страхового возмещения, описывается путем указания в договорах (правилах) имущественного страхования событий, являющихся страховыми случаями, и событий, не являющихся страховыми случаями (исключений).

Из смысла указанных норм закона следует, что страховой случай - это факт объективной действительности (событие). Действия самого страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица не могут рассматриваться как страховой случай. Эти действия могут лишь влиять на наступление страхового случая и служат основанием к освобождению страховщика от обязанности выплатить страховое возмещение только в предусмотренных законом случаях.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1).

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса).

В силу части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Согласно части 3 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса признание стороной обстоятельств, на которых другая сторона основывает свои требования или возражения, освобождает другую сторону от необходимости доказывания таких обстоятельств.

В соответствии со статьями 8 и 9 Арбитражного процессуального кодекса судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

В разъяснение указанной нормы права Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в постановлении от 6 марта 2012 г. № 12505/11 указал, что нежелание представить доказательства должно квалифицироваться исключительно как отказ от опровержения того факта, на наличие которого аргументировано со ссылкой на конкретные документы указывает процессуальный оппонент. Участвующее в деле лицо, не совершившее процессуальное действие, несет риск наступления последствий такого своего поведения.

Таким образом, ответчик, которому суд разъяснил риск наступления неблагоприятных последствий в случае непредставления отзыва и доказательств в подтверждение своих возражений по каждому доводу заявителя, не оспорил и опроверг факты, указанные истцом в обоснование своих требований.

В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса судебные расходы относятся на сторон пропорционально удовлетворённых требований.

С учётом изложенного, руководствуясь статьями 10, 15,195, 307, 309, 310, 401, 927, 929, 942, 943, 945, 961, 963, 1064 Гражданского кодекса, статьями 66, 71, 75, 110, 123, 156, 167-170, 176, 227-229 Арбитражного процессуального кодекса

Р Е Ш И Л :

1.Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Вегагрупп центр» (ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью Медицинская страховая компания «МЕДСТРАХ» (ОГРН <***>):

штраф в размере 11 936 (одиннадцать тысяч девятьсот тридцать шесть) рублей 37 копеек;

расходы по уплате государственной пошлины в размере 2 000 (две тысячи) рублей.

2.Решение может быть обжаловано в установленный законом срок.

Судья Алексеев А.Г.