Постановление от 9 ноября 2025 г. по делу № А44-7761/2024

ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД ул. Батюшкова, д.12, <...> E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А44-7761/2024
г. Вологда
10 ноября 2025 года


Резолютивная часть постановления объявлена 27 октября 2025 года. В полном объёме постановление изготовлено 10 ноября 2025 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Докшиной А.Ю., судей Алимовой Е.А. и

ФИО1, при ведении протокола секретарем судебного заседания Вирячевой Е.Е.,

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» ФИО2 по доверенности от 23.06.2025, от Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области

ФИО3 по доверенности от 10.01.2025, от Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области

ФИО4 по доверенности от 09.01.2025 № 1,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области на решение Арбитражного суда Новгородской области от 17 июля 2024 года по делу № А44-7761/2024,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 173009, Новгородская область, Великий Новгород, улица Псковская, дом 15, этаж 1-2; далее – ООО «МЦ «Альтернатива», общество) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области (адрес: 173005, Новгородская область, Великий Новгород, площадь Победы-Софийская, дом 1; далее – комиссия), к правительству Новгородской области (ОГРН <***>, ИНН <***>;

адрес: 173005, Новгородская область, Великий Новгород, площадь Победы- Софийская, дом 1; далее – правительство) о признании незаконным решения комиссии, оформленного протоколом от 28.11.2024 № 11, в части отказа в увеличении объема финансового обеспечения заявителю на 2024 год

(раздел 1.17 протокола заседания рабочей группы при комиссии от 25.11.2024 № 11), о возложении на комиссию обязанности устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем увеличения объема финансового обеспечения предоставления медицинской помощи на 2024 год в соответствии с пунктом 209.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н, Правила ОМС), Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Новгородской области на 2024 год и предоставленными заявителю объемами медицинской помощи по количеству случаев, фактически выполненными заявителем.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 173015, Новгородская область, Великий Новгород, улица Октябрьская, дом 12, корпус 1; далее – фонд, ТФОМС), акционерное общество «Страховая компания

«СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>,ИНН <***>; адрес: 107045, Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01; далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед»), общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС»

(ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 115162, Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11; далее – ООО «АльфаСтрахование-ОМС»), государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Областная детская клиническая больница» (ОГРН <***>,

ИНН <***>; адрес: 173017, Новгородская область, Великий Новгород, улица Державина, дом 1), государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная городская клиническая больница»

(ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 173016, Новгородская область, Великий Новгород, улица Зелинского, дом 11), государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Новгородский областной клинический перинатальный центр имени В.Ю. Мишекурина»

(ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 173017, Новгородская область, Великий Новгород, улица Державина, дом 1), государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Демянская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 175310, Новгородская область, район Демянский, рабочий поселок Демянск, г-к Больничный, здание 17, корпус 5), государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Зарубинская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 174750, Новгородская область, <...>), государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Крестецкая центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 174750,

Новгородская область, район Крестецкий, рабочий <...>), государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Маловишерская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 174262, Новгородская область, <...>), государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Марёвская центральная районная больница» (ОГРН <***>,

ИНН <***>; адрес: 175350, Новгородская область, <...>), государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Окуловская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 174352, Новгородская область, <...>), государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Пестовская центральная районная больница» (ОГРН <***>,

ИНН <***>; адрес: 174510, Новгородская область, <...>), государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Солецкая центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 175040, Новгородская область, Солецкий муниципальный округ, <...>),областное автономное учреждение здравоохранения «Хвойнинская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 174580, Новгородская область, район Хвойнинский, рабочий <...> здание 13), государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Чудовская центральная районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес:174210, <...> здание 6), государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Шимская центральная районная больница» (ОГРН <***>,

ИНН <***>; адрес: 174150, Новгородская область, район Шимский, рабочий <...>), акционерное общество «Боровичский комбинат огнеупоров» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 174411, Новгородская область, <...>), государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинический госпиталь ветеранов войн» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 173008, Новгородская область, Великий Новгород, улица Павла Левитта, дом 2), областное автономное учреждение здравоохранения «Новгородский областной кожно-венерологический диспансер» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 173000, Новгородская область, Великий Новгород, улица Дворцовая, дом 10/6), общество с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Волна»» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 173003, Новгородская область, Великий Новгород, улица Большая Санкт-Петербургская, дом 44), общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Акрон» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 173012, Новгородская область, Великий Новгород, территория Акрон), государственное областное бюджетное

учреждение здравоохранения Старорусская центральная районная больница (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 175204, Новгородская область, <...>), государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Новгородская центральная районная больница» (ОГРН <***>,

ИНН <***>; адрес: 173501, Новгородская область, район Новгородский, <...>), общество с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (ОГРН <***>,

ИНН <***>; адрес: 173526, Новгородская область, Новгородский район, рабочий <...>), государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Боровичская центральная районная больница» (ОГРН <***>,

ИНН <***>; адрес: 174406, Новгородская область, район Боровичский, город Боровичи, площадь 1 мая, дом 2а), областное автономное учреждение здравоохранения «Поддорская центральная районная больница»

(ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 175260, Новгородская область, <...>).

Решением Арбитражного суда Новгородской области от 17 июля

2025 года заявленные требования удовлетворены: оспариваемое решение комиссии признано незаконным в части отказа в увеличении объема финансового обеспечения обществу на 2024 год (раздел 1.17 протокола заседания рабочей группы при комиссии от 25.11.2024 № 11); на комиссию возложена обязанность повторно рассмотреть заявление общества с принятием решения с учетом объемов медицинской помощи, фактически оказанной обществом в 2024 году, с учетом наличия неиспользованных (сэкономленных) в 2024 году медицинскими организациями Новгородской области объемов финансового обеспечения средствами ОМС, находящихся на счетах общества, ранее в качестве авансирования перечисленных обществу страховыми медицинскими организациями; с правительства в пользу общества взысканы расходы по уплате государственной пошлины в размере 50 000 руб.

Комиссия с решением суда не согласилась и обратилась с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом норм материального права. Настаивает на том, что, поскольку обществу комиссией в соответствии с пунктом 209.3 Правил № 108н на 2024 год было выделено 1 403 случая (общий объем оказания медицинской помощи) и их финансовое обеспечение в размере 17 256 863 руб. 08 коп., то в дальнейшем общество должно было планировать свою деятельность, исходя из выделенных объемов на год и корректировать их в случае необходимости по количеству случаев, исходя из результатов деятельности в рамках принятых на себя обязательств по договору. Комиссией была изменена одна из составляющих установленной формулы для определения стоимости случая госпитализации по клинико-статистической группе (далее – КСГ), в частности, коэффициент специфики КСГ. В случае с обществом дневной стационар, о котором идет речь в заявлении, оплачивается

за случай, рассчитываемый по установленной формуле, в которую помимо иных производных, включается и коэффициент специфики КСГ, что в совокупности в конечном итоге определяет стоимость случая (законченного случая), образуя конечную стоимость оказываемой медицинской помощи, подлежащей оплате. По мнению комиссии, тариф является твердой установленной суммой за один объем медицинской помощи и един для всех медицинских организаций, участвующих в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Новгородской области, что следует из части 3 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). Таким образом, по мнению апеллянта, ООО «МЦ «Альтернатива» имело возможность скорректировать объемы медицинской помощи по видам, чтобы «вместить» стоимость оказанных им в рамках ОМС медицинской помощи в выделенный обществу ранее объем финансирования такой помощи. Также считает, что решение суда является неисполнимым.

Представитель комиссии в судебном заседании поддержал доводы и требования апелляционной жалобы.

ООО «МЦ «Альтернатива» в отзыве и его представитель в судебном заседании с доводами, изложенными в апелляционной жалобе, не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Фонд в отзыве и его представитель в судебном заседании доводы жалобы поддержали, просили решение суда отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» в отзыве с доводами апелляционной жалобы согласилось, просило апелляционную жалобу удовлетворить.

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в отзыве на жалобу указало, что поддерживает правовую позицию, изложенную в отзыве на заявление.

От правительства и иных третьих лиц отзывы на апелляционную жалобу не поступили.

Правительство и иные третьи лица надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в отзыве ООО «АльфаСтрахование-ОМС» содержится ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие своего представителя. В связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

(далее – АПК РФ).

Заслушав объяснения представителей общества, комиссии, фонда, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, общество с 01.01.2011 включено в реестр медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках проекта Территориальной программы ОМС и оказывает медицинскую помощь

застрахованным гражданам в соответствии с лицензией от 26.02.2020

№ ЛО-53-01-001397.

Согласно приложению 1 к тарифному соглашению в сфере ОМС Новгородской области на 2024 год Общество включено реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Новгородской области.

Тарифы на оплату медицинской помощи в Новгородской области установлены тарифным соглашением от 27.12.2023, согласно разделу 1 которого предметом тарифного соглашения относится определение размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи.

Разделом 3.2 тарифного соглашения регулируется оплата медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

В пункте 3.2.1 тарифного соглашения установлен средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в условиях дневного стационара, в размере 1 691 руб. 10 коп.

Согласно приложению 36 к протоколу заседания комиссии от 27.12.2023 № 13 на 2024 год обществу установлен объем медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара в количестве 1 403 случаев и финансовое обеспечение предоставления медицинской помощи в размере

17 256 863 руб. 08 коп.

На заседании комиссией принято решение, оформленное протоколом от 30.08.2024 № 8, об изложении приложения к тарифному соглашению № 27 «Перечень КСГ, применяемых в стационарных условиях и условиях дневного стационара» на 2024 год, то есть, КГС, к которым применяется коэффициент специфики с указанием его значения, в новой редакции (пункт 2.3.1 и

пункт 2.3.2 протокола комиссии № 8), согласно которой комиссия установила, что указанные изменения вступают в силу с 01.08.2024. Таким образом, новой редакции от 30.08.2024 приложения 27 к тарифному соглашению на 2024 год придана обратная сила действия с 01 августа 2024 года.

При этом после внесения изменений в приложение 27 тарифного соглашения произошло увеличение отдельных коэффициентов специфики по КГС с 0,8 до 1,4, что, в свою очередь, повлекло изменение тарифа (общей стоимости соответствующих медицинских услуг по ОМС) в сторону его увеличения за уже фактически оказанные обществом в августе 2024 года медицинские услуги. Ввиду фактического увеличения тарифов у общества по уже выполненным утвержденным ранее объемам августа 2024 года образовался недостаток финансирования в сумме 998 480 руб. 03 коп.

В связи с этим ООО «МЦ «Альтернатива» обратилось в комиссию с заявлением от 18.10.2024, представив письменную мотивировочную часть к данному заявлению от 18.10.2024, в которой обосновало недостаток выделенного финансирования по уже оказанным в августе 2024 года услугам ввиду повышения 30.08.2024 комиссией КГС к тарифам.

Пунктом 1.6 протокола заседания рабочей группы комиссии от 24.10.2024 № 10 обществу отказано в увеличении объемов финансового обеспечения по ОМС со ссылкой на выполнение обществом за 9 месяцев

2024 года выделенного на 2024 год финансового обеспечения на 64,9 % и наличия у общества остатка такого обеспечения, выделенного на 2024 год.

Вместе с тем уже 14.11.2024 общество получило от ТФОМС заключение по результатам медико-экономического контроля (далее – МЭК) № 6369 (в рамках проверки счета от 31.10.2024 № 843) и заключение по результатам МЭК

№ 6682 (в рамках проверки счета от 31.10.2024 № 845), согласно которым фонд в рамках МЭК отказал заявителю в оплате 5 случаев оказанной в октябре

2024 года медицинской помощи, сославшись в качестве основания для отказа на нарушение по коду 1.6.3 – предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об ОМС.

В связи с этим 18.11.2024 общество вновь направило в комиссию заявление с мотивировочной частью от 18.11.2024 № 85 о необходимости перерасчета (увеличения) объемов финансового обеспечения на 904 183 руб.

40 коп. в соответствии с пунктом 209.2 Правил № 108н по причине увеличения решением комиссии, оформленным протоколом от 30.08.2024 № 8, «задним числом», начиная с 01.08.2024, коэффициентов КГС к тарифам на

август 2024 года, установленных в тарифном соглашении на 2024 год.

На заседании рабочей группы комиссии 25.11.2024 принято решение об отказе обществу к выделении дополнительного финансирования на 2024 год по заявлению от 18.11.2024. По решению комиссии от 28.11.2024 в решение рабочей группы от 25.11.2024 внесены изменения, согласно которым комиссией принято решение об увеличении обществу объема финансового обеспечения на 2024 год на 23 007 руб. 32 коп. (пункт 1.17 протокола заседания рабочей группы от 25.11.2024 № 11), в остальной сумме из запрошенного обществом дополнительного финансирования (904 183 руб. 40 коп.–23 007 руб. 32 коп.) комиссией отказано.

Посчитав, что выделенного объема дополнительного финансирования в 23 007 руб. 32 коп. с учетом увеличения стоимости услуг за август 2024 года на 904 183 руб. 40 коп. недостаточно для покрытия недостатка финансирования фактически оказанной обществом медицинской помощи в рамках установленных обществу на 2024 год объемов по количеству случаев, заявитель обратился в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения комиссии, оформленного протоколом от 28.11.2024 № 11, в части отказа в увеличении объема финансового обеспечения заявителю на 2024 год

(раздел 1.17 протокола заседания рабочей группы при комиссии от 25.11.2024 № 11).

При этом в ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции общество указало, что ввиду окончания 2024 года для покрытия недостатка финансирования 2024 года ему достаточно 805 976 руб. 69 коп., представив расчет указанной суммы финансирования от 25.04.2025, которые перечислены заявителю в качестве аванса страховыми медицинскими организациями

в 2024 году (в рамках предоставленных лимитов на Новгородскую область на 2024 год) и которые общество могло бы списать в оплату услуг по ОМС,

фактически оказанных им в 2024 году. Однако для этого необходимо решение комиссии о выделении обществу дополнительного финансирования на 2024 год в указанном объеме (805 976 руб. 69 коп.), что, по мнению медицинской организации, восстановило бы ее законное право на оплату фактически оказанных обществом услуг по ОМС в рамках выделенных ему объемов медицинской помощи по количеству случаев на 2024 год и не затронуло бы бюджет ОМС на 2025 год, распределенный между медицинскими организациями Новгородской области, оказывающими услуги по ОМС.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены обжалуемого решения, поскольку суд при его принятии правомерно руководствовался следующим.

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками ОМС.

В подпункте 1 пункта 1 статьи 20 названного Закона закреплено право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом

В силу части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Частью 13 статьи 36 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что реализация территориальной программы ОМС осуществляется, в том числе, с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы ОМС, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ).

В данном случае с учетом положений статьи 15 Закона № 326-ФЗ

ООО «МЦ «Альтернатива» является субъектом отношений по расходованию средств ТФОМС и участником связанных с этим правоотношений.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, действовавшим в спорный период, утверждены Правила ОМС и Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение о комиссии).

Согласно пункту 4 названного Положения комиссия распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в году, на который формируется территориальная программа ОМС).

В пункте 12 Положения о комиссии установлено, что для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при комиссии могут создаваться рабочие группы, к работе которой кроме членов комиссии могут привлекаться специалисты органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Заседания комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц (пункт 18 Положения о комиссии).

Решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 20 Положения о комиссии).

Таким образом, как верно отмечено судом, из приведенных нормативных положений следует, что распределение и перераспределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями

осуществляется не произвольно, а по решению комиссии в соответствии с законодательно закрепленными критериями. Соответственно решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к конкретной медицинской организации.

В пункте 209.1 Правил № 108н предусмотрено, что объем финансового обеспечения медицинской помощи рассчитывается на основании объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации (филиалу/представительству медицинской организации) решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии со статьей 30

Закона № 326-ФЗ, и (или) объемов предоставления медицинской помощи, распределенных (перераспределенных) в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3.2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В силу пункта 209.2 Правил ОМС объем финансового обеспечения медицинской помощи пересчитывается при изменении объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации (филиалу/представительству медицинской организации), и (или) тарифов на оплату медицинской помощи.

Судом установлено и лицами, участвующими в деле, не оспаривается тот факт, что в Новгородской области на основании распоряжения администрации Новгородской области от 02.02.2012 № 28-рз в составе 11 членов действует Комиссия о разработке территориальной программы ОМС, которая осуществляет предоставление объемов медицинской помощи медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, осуществляется на основании заявок таких медицинских организаций на распределение им объемов предоставления медицинской помощи.

В данном случае, как видно из материалов дела, 14.11.2024

ООО «МЦ «Альтернатива» получило от ТФОМС заключение по результатам медико-экономического контроля (МЭК) № 6369 (в рамках проверки счета от 31.10.2024 № 843) и заключение по результатам МЭК № 6682 (в рамках проверки счета от 31.10.2024 № 845), согласно которым фонд в рамках МЭК отказал обществу в оплате 5 случаев оказанной им в октябре 2024 года медицинской помощи (2 случая по счету № 843 и 3 случая по счету № 845), сославшись в качестве основания для отказа на нарушение по коду 1.6.3 – предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании.

При этом ранее комиссией было принято решение, оформленное протоколом от 30.08.2024 № 8, об изложении приложения к тарифному соглашению № 27 «Перечень КСГ, применяемых в стационарных условиях и условиях дневного стационара» на 2024 год, то есть, КГС, к которым применяется коэффициент специфики с указанием его значения, в новой редакции (пункт 2.3.1 и пункт 2.3.2 протокола комиссии № 8), согласно которой комиссия установила, что указанные изменения вступают в силу с 01.08.2024. Таким образом, новой редакции от 30.08.2024 приложения 27 к тарифному соглашению на 2024 год придана обратная сила действия с 01 августа

2024 года.

Основанием повторного обращения общества в комиссию с заявлением от 18.11.2024 № 85 (том 1, лист 58) о необходимости перерасчета (увеличения) объемов финансового обеспечения на сумму 904 183 руб. 40 коп. в соответствии с пунктом 209.2 Правил ОМС послужило увеличение самой комиссией решением, оформленным протоколом от 30.08.2024 № 8, начиная с 01.08.2024, то есть «задним числом», коэффициентов КГС к тарифам на

август 2024 года, установленных в тарифном соглашении на 2024 год (том 1, лист 17).

При этом по данному заявлению общества от 18.11.2024 решением комиссии от 28.11.2024 в решение рабочей группы от 25.11.2024 внесены изменения (том 1, лист 13), которым обществу увеличен объем финансового обеспечения на 2024 год только на 23 007 руб. 32 коп. (пункт 1.17 протокола заседания рабочей группы от 25.11.2024 № 11), в остальной сумме из запрошенного заявителем дополнительного финансирования комиссией отказано (том 1, листы 16-17).

В ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции общество указало, что ввиду окончания 2024 года для покрытия недостатка финансирования 2024 года заявителю достаточно 805 976 руб. 69 коп. (расчет от 25.04.2025), которые общество могло бы после проверки счетов ТФОМС списать из средств ОМС, перечисленных ему в качестве аванса страховыми медицинскими организациями в 2024 году и находящихся не счете общества (в рамках предоставленных лимитов на Новгородскую область на 2024 год), в оплату фактически оказанных в 2024 году по ОМС услуг. Однако для этого необходимо решение комиссии о выделении обществу дополнительного финансирования на 2024 год в указанном объеме (805 976 руб. 69 коп.).

Как настаивает заявитель, такое решение восстановило бы нарушенные права и законные интересы общества на оплату фактически оказанных им услуг по ОМС в августе 2024 года в рамках выделенных ему объемов медицинской помощи по количеству случаев на 2024 год и не затронуло бы бюджет ОМС на 2025 год, распределенный между медицинскими организациями Новгородской области, оказывающими услуги по ОМС.

В данном случае, как верно установлено судом, подтверждается материалами дела, а также не опровергнуто документально комиссией и фондом, недостаток выделенного обществу комиссией на 2024 год объема финансового обеспечения средствами ОМС, в частности, на сумму 805 976 руб.

69 коп. возник ввиду того, что ООО «МЦ «Альтернатива» фактически оказало медицинские услуги в рамках ОМС в пределах выделенного ему комиссией на 2024 год объема оказания таких услуг по количеству случаев, однако комиссией 30.08.2024 внесены изменения в приложение № 27 тарифного соглашения, вследствие которых произошло увеличение отдельных коэффициентов специфики по КГС с 0,8 до 1,4 (том 1, лист 39), что, в свою очередь, повлекло изменение тарифа (общей тарифной стоимости соответствующих медицинских услуг по ОМС) в сторону его увеличения.

В связи с этим 23.09.2024 на основании пункта 5.3 тарифного соглашения от 27.12.2023 заключено дополнительное соглашение № 8, которым установлено, что указанные изменения от 30.08.2024 вступают в силу с 01.08.2024, то есть, новой редакции приложения № 27 от 30.08.2024 к тарифному соглашению на 2024 год комиссией придана обратная сила действия (том, 1 лист 8; том 2, лист 13).

При этом лицами, участвующими деле, не оспаривается тот факт, что увеличенные коэффициенты специфики по КГС действовали только один месяц (август 2024 года), с сентября 2024 года они вновь вернулись к ранее утвержденным значениям (том 1 лист 39).

Между тем именно в результате внесения комиссией 30.08.2024 изменений в приложение 27 тарифного соглашения за август 2024 года у общества сложилась ситуация, при которой стоимость уже оказанных заявителем в рамках ОМС медицинских услуг за август 2024 года увеличилась «задним числом», при этом, вопреки доводам апеллянта, по состоянию на 30.08.2024 обществу еще не было известно о данном обстоятельстве.

Доказательств обратного подателем жалобы в материалы дела не предъявлено.

В соответствии с пунктом 144 Правил № 108н ООО «МЦ «Альтернатива» представило ТФОМС счета на оплату из средств ОМС фактически оказанных в августе 2024 года медицинских услуг: от 30.08.2024 № 825, 826 с расчетом их стоимости к оплате за счет средств ОМС по ранее утвержденным тарифу и с применением коэффициентов специфики по КГС к нему.

Согласно Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (зарегистрирован в Минюсте России 13.05.2021 за номером 63410) ТФОМС 16.09.2024 отказал в оплате обществу оказанной медицинской помощи со ссылкой на код нарушения 276 (1.7.2) – включение в реестр расчетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи,

не соответствующим установленным (код нарушений указан в приложении 36 к тарифному соглашению на 2024 год).

В связи с этим общество внесло изменения в выставленные им счета на оплату за счет средств ОМС за август 2024 года с учетом увеличенной стоимости оказанных услуг августа 2024 года по тарифам с учетом увеличенных комиссией коэффициентов специфики по КГС, что на

998 480 руб. 03 коп. больше ранее установленных тарифов и коэффициентов по КГС, которые уже были оплачены обществу из средств ОМС в пределах выделенного на 2024 год объема финансирования средствами ОМС на 2024 год.

По заявлению общества от 18.10.2024 о перераспределении объемов финансирования решением комиссии от 24.10.2024 № 10 отказано в увеличении заявителю объемов финансового обеспечения по ОМС со ссылкой на выполнение медицинской организацией за 9 месяцев 2024 года выделенного ей на 2024 год финансового обеспечения на 64,9% и наличия у общества остатка такого обеспечения (том 1, лист 168).

Однако, как видно из материалов дела и не отрицается апеллянтом и третьими лицами, уже 14.11.2024 фонд отказал обществу в оплате 5 случаев оказанной медицинской помощи по неврологии на общую сумму 60 001 руб.

13 коп. (2 случая – по счету № 843 и 3 случая – по счету № 845), сославшись в качестве основания для отказа на нарушение по коду 1.6.3 – предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании.

Таким образом, как верно указано судом первой инстанции в обжалуемом решении, совокупностью имеющихся в деле доказательств достоверно подтверждается, что невыделение комиссией дополнительного финансирования в рамках ОМС с учетом повышения ею же в конце августа 2024 года коэффициентов специфики по КГС, применяемых к тарифу при расчете стоимости услуг после факта их оказания заявителем, повлекло для общества невозможность получения оплаты оказанных по ОМС медицинских услуг уже за октябрь 2024 года, несмотря на то обстоятельство, что такие услуги были оказаны в рамках выделенных медицинской организации объемов оказания таких услуг по количеству случаев.

Данное обстоятельство комиссией и фондом документально не опровергнуто.

Несмотря на указанные обстоятельства, по второму обращению заявителя от 18.11.2024 № 85 комиссии 25.11.2024 принято решение об отказе обществу в выделении дополнительного финансирования на 2024 год, в котором общество просило комиссию произвести перерасчет в сторону увеличения объемов финансового обеспечения на 904 183 руб. 40 коп. в соответствии с пунктом 209.2 Правил ОМС по причине увеличения комиссией «задним числом» коэффициентов специфики по КГС к тарифам на август 2024 года, установленных в тарифном соглашении на 2024 год.

При этом, как установлено судом, подтверждается материалами дела и не опровергнуто ответчиками, фондом, иными третьими лицами, в Новгородской области по тем или иным причинам не все медицинские организации, оказывающие медицинские услуги в области ОМС, освоили (использовали) выделенные им комиссией на 2024 год объемы финансового обеспечения ОМС (указанные медицинские организации привлечены к участию в деле в качестве третьих лиц).

Таким образом, суд пришел к обоснованному выводу о том, что фактически выделенный Новгородской области из федерального фонда ОМС объем финансирования медицинских услуг по ОМС в 2024 году не был использован медицинским организациями полностью, образовалась экономия, которая находится в данный момент на счете общества (истребуется к возврату страховыми медицинским организациями в рамках инициированных ими отдельных судебных процессов № А44-891/2025, А44-1434/2025), при том, что расчеты по счетам медицинских организаций страховыми медицинскими организациями произведены полностью, что подтвердили представители СОГАЗ-Мед в суде первой инстанции, пояснившие, что расчеты по счетам за 2024 год завершены.

Данные обстоятельства свидетельствуют о том, что в связи с повышением комиссией коэффициентов по КГС «задним числом» у комиссии на момент принятия оспариваемого решения от 28.11.2024 при детальном изучении и анализе использования медицинским организациями Новгородской области средств ОМС за прошедший период 2024 года имелась реальная возможность выделения обществу по его заявлению от 18.11.2024 дополнительного финансирования на 2024 год (в частности, в испрашиваемой обществом в настоящее время в ходе судебного разбирательства суммы 805 976 руб. 69 коп. (поскольку образовавшаяся экономия превышает данную сумму) в пределах общего объема финансирования по ОМС, который был выделен Новгородской области на 2024 год, для покрытия разницы в стоимости медицинских услуг, оказанных обществом в августе 2024 года, в связи с повышением коэффициентов по КГС «задним числом».

При этом, как верно указано судом, вопреки доводам апеллянта, требованиями общества объективно не могут быть затронуты права и законные интересы иных медицинских организаций, в частности тех, которые не смогли в итоге за 2024 год освоить выделенные им объемы финансирования.

Несмотря на вышеуказанные обстоятельства, оспариваемым решением комиссии, оформленным протоколом от 28.11.2024 № 11, обществу фактически отказано в выделении ему достаточных объемов финансирования за август 2024 года, рассчитанных заявителем в результате действий самой комиссии по увеличению «задним числом» коэффициентов специфики по КГС к тарифам на август 2024 года, установленных в тарифном соглашении на 2024 год.

Таким образом, данным решением комиссии от 28.11.2024 в части отказа Обществу в выделении (перерасчете) дополнительного финансирования услуг по ОМС в рамках выделенных объемов услуг по количеству случаев нарушены права и законные интересы общества как медицинской организации, оказывающей услуги в области ОМС, в рамках выделенных объемов по количеству случаев.

Следовательно, такое решение является незаконным и необоснованным.

Отклоняя доводы комиссии и фонда о том, что комиссия вправе, но не обязана выделять медицинской организации дополнительное финансирование, суд также правомерно исходил из следующего.

Действительно, Положение о комиссии наделяет комиссию правом на выделение (перераспределение) объемов финансирования, в том числе дополнительных.

Однако указанное право не может реализовываться при субъективном подходе членов комиссии к распределению средств ОМС и не может зависеть от их личных желаний и предпочтений.

Положение о комиссии предписывает комиссии распределять объемы финансирования в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи с учетом анализа данных по деятельности медицинских организаций, оказывающих услуги в области ОМС и включенных в соответствующий реестр таких организаций.

В данном случае материалами дела достоверно подтверждается, что фактически образовалась экономия выделенных субъекту средств ОМС

на 2024 год (860 тыс. руб.), при этом комиссия отказала обществу в увеличении запрошенных им объемов финансирования, при том, что именно сама комиссия повысила коэффициенты специфики по КГС на август 2024 года «задним числом», что повлекло увеличение стоимости уже оказанных обществом в августе 2024 года услуг.

Таким образом, оспариваемое решение комиссии повлекло для общества единовременное уменьшение объемов финансирования на 2024 год на тот объем услуг, которым общество было наделено по количеству случаев на указанный год.

Подателем жалобы и третьими лицами не опровергнут вывод суда о том, что общество оказывало востребованные медицинские услуги в рамках выделенных объемов по количеству случаев, иного судом не установлено.

Следовательно, ввиду наличия объемов финансирования, которые в настоящее время образовались как экономия, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что в результате своих же действий по увеличению коэффициентов специфики по КГС на август 2024 года «задним числом» комиссия могла и должна была выделить обществу дополнительные объемы финансирования, имея для этого необходимые финансовые средства, чего, однако, не было сделано. Такой отказ обществу в финансировании повлек по итогам года необходимость возврата средств ОМС в федеральный фонд ОМС при том, что заявитель не смог получить возмещение расходов по фактически оказанным им в рамках выделенных объемов по количеству случаев услуг по ОМС.

Доводы комиссии и ТФОМС о том, что сам тариф по услугам в рамках ОМС в августе 2024 года не повышался, а повышались лишь коэффициенты по КГС, также оценены и правомерно отклонены судом как несостоятельные, поскольку, как следует из материалов дела и не оспаривалось комиссией, фондом, на заседании комиссии 30.08.2024 (протокол от 30.08.2024 № 8, том 1 лист 32) ею принято решение об изложении приложения № 27 к тарифному соглашению «Перечень КСГ, применяемых в стационарных условиях и условиях дневного стационара» на 2024 год в новой редакции, то есть, КГС, к которым применяется коэффициент специфики с указанием его значения, в

новой редакции, вступившей в силу с 01.08.2024, при этом данные коэффициенты специфики по КГС (увеличенные с 0,8 до 1,4 применяются к тарифу и участвуют в определении стоимости медицинских услуг по ОМС, включены в тарифное соглашение что, безусловно, свидетельствует о необходимости учета в данной спорной ситуации положений пункта 209.2 Правил ОМС.

При этом, как и в суде первой инстанции, в апелляционном суде представитель комиссии, утверждал, что тариф, по мнению Комиссии, является твердой установленной суммой за один объем медицинской помощи и является единым для всех медицинских организаций, участвующих в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Новгородской области, что следует из части 3 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, признал при этом, что фактически комиссией была изменена одна из составляющих установленной формулы для определения стоимости случая госпитализации по КСГ, в частности, коэффициент специфики КСГ.

В случае с обществом дневной стационар, о котором идет речь в заявлении, оплачивается за случай, рассчитываемый по установленной формуле, в которую включаются и коэффициенты специфики по КСГ, которые в конечном итоге комплексно влияют на стоимость случая (законченного случая), образуя итоговую стоимость оказываемой медицинской помощи, подлежащей оплате.

В связи с этим суд пришел к верному выводу о том, что такое положение общества несправедливо и необоснованно с точки зрения гарантий населения в области получения услуг по ОМС и гарантий медицинских организаций, участвующих в оказании таких услуг, по оплате таких услуг по стоимости, рассчитанной в соответствии с тарифным соглашением на 2024 год с учетом внесенных в него изменений самим же уполномоченным органом (комиссией).

Также судом правомерно не приняты во внимание как не имеющие правового значения доводы комиссии и фонда о том, что, зная о повышении коэффициентов по КГС в августе 2024 года, повлекшее повышенное расходование средств бюджетного финансирования, выделенных Обществу на 2024 год, заявитель должен был принять меры по распределению выделенных объемов по количеству случаев таким образом, чтобы «уложиться» в оставшиеся объемы финансирования.

Как верно отмечено судом в обжалуемом решении, для того, чтобы «уложиться» в оставшиеся объемы финансирования, общество должно было оказывать медицинскую помощь только тем пациентам, у которых более «легкие заболевания и более низкий коэффициент по КГС», чтобы снизить стоимость услуг в рамках ОМС, остальных пациентов, как отметили представители ТФОМС в судебном заседании, «направлять в другие поликлиники».

Вместе с тем в статье 11 Закона № 323-ФЗ устанавливает гарантии недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

При этом статьей 20 Закона № 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В сложившейся ситуации общество имело установленные ему объемы по количеству случаев, оказывало услуги в рамках таких объемов, что подтвердилось в ходе рассмотрения дела. Более того, сумма недофинасирования фактически оказанных обществом услуг возникла исключительно из-за повышения комиссией коэффициентов по КГС в августе 2024 года к концу 2024 года, снижена самим заявителем в ходе судебного разбирательства и составила 805 976 руб. 69 коп., что меньше, чем сумма неиспользованных (сэкономленных) по Новгородской области за 2024 год средств ОМС (860 тыс. руб.).

Также судом первой инстанции оценены и правомерно отклонены доводы комиссии и ТФОМС о том, что по итогам 2024 года уже проведено окончательное заседание комиссии 27.12.2024, принято соответствующее решение от 27.12.2024, которым произведено окончательное перераспределение объемов финансового обеспечения, проведение нового заседания невозможно.

Действительно, на заседании Комиссии 27.12.2024 принято решение от 27.12.2024, которым произведено окончательное перераспределение объемов финансового обеспечения, выделенного на 2024 год Новгородской области как субъекту Российской Федерации.

Вместе с тем согласно пункту 18 Положения о комиссии, заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц.

Таким образом, как верно отмечено судом, действующее законодательство не содержит запрета на заседание комиссии, если имеется необходимость в таковом.

Учитывая, что по итогам 2024 года выяснилось, что ряд медицинских организаций, которым решением от 27.12.2024 были выделены (перераспределены) объемы финансирования в рамках общих объемов субъекта, не смогли в силу ряда причин освоить такие объемы и образовалась экономия средств ОМС по субъекту, при том, что, как установлено судом, решение комиссии от 28.11.2024 нарушило права общества как участника правоотношений в области ОМС, суд пришел к обоснованному выводу о необходимости проведения комиссией заседания в устранение нарушений прав и законных интересов общества, что законом не запрещено действующим законодательством, в том числе Положением о комиссии.

При этом, вопреки позиции комиссии, фонда и страховых медицинских организаций, в данном конкретном случае решение вопроса по перераспределению объемов финансового обеспечения для восстановления прав и законных интересов общества не затронет прав иных медицинских организаций, с которыми на настоящее время уже произведен полный расчет по счетам по услугам в области ОМС за 2024 год (иного судом не установлено, материалами дела не доказано и апеллянтом не опровергнуто), и не затронет

бюджет финансирования по ОМС по Новгородской области на 2025 год, поскольку в распределенные на 2025 год объемы финансирования по ОМС не входит сумма экономии финансирования по субъекту за 2024 год.

Как верно отмечено судом в обжалуемом решении, не имеет правового значения довод ТФОМС о том, что при удовлетворении требований общества по данному делу у заявителя не возникнет безусловного права списать в погашение неоплаченных за 2024 год счетов по услугам в рамках ОМС средства дополнительного финансирования, если комиссией будет принято соответствующее решение, поскольку предметом заявленных требований является оспариваемое решение комиссии об отказе обществу в дополнительном финансировании объемов фактически оказанной медицинской помощи за август 2024 года, в рамках настоящего дела подлежит разрешению вопрос о законности такого решения комиссии в выделении обществу дополнительного финансирования (его перерасчета за 2024 год) и о наличии у комиссии возможности такого перераспределения (выделения финансирования).

В данном случае право общества на списание средств ОМС в оплату названных счетов не относится к предмету настоящего спора и не может быть обеспечено заявителю иначе, как с соблюдением установленного законом порядка представления (пункт 156 Правил № 108н) и проверки обоснованности счетов в ТФОМС и их оплаты.

Поскольку по настоящему делу судом установлена совокупность обстоятельств, позволяющих признать решение комиссии недействительным, суд правомерно удовлетворил заявленные обществом требования.

Все заявленные комиссией доводы являлись предметом исследования суда первой инстанции и получили надлежащую правовую оценку, с которой апелляционная коллегия согласна.

Апелляционная жалоба не содержит фактов, которые не были проверены и учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с этим изложенные в жалобе аргументы признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Несогласие подателя жалобы с оценкой имеющихся в деле доказательств и с толкованием судом первой инстанции правовых норм, подлежащих применению в деле, и иное толкование подателем жалобы норм материального права, не свидетельствует о том, что судом допущены существенные нарушения названных норм материального и (или) процессуального права, не позволившие всесторонне, полно и объективно рассмотреть дело.

Поскольку материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Новгородской области от 17 июля 2024 года по делу № А44-7761/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Новгородской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд

Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий А.Ю. Докшина

Судьи Е.А. Алимова

ФИО1