Решение от 12 июля 2023 г. по делу № А45-29825/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ



Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А45-29825/2022
г. Новосибирск
12 июля 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 05 июля 2023 года.

Мотивированное решение изготовлено 12 июля 2023 года.


Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Богер А.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», г. Москва, ИНН: <***> к обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доверие», г. Тогучин, ИНН: <***>

о взыскании 66 317 рублей 98 копеек,

при участии в судебном заседании представителей:

от истца: ФИО2, доверенность № 204/23 от 24.04.2023, паспорт, диплом;

от ответчика: ФИО3, паспорт (посредством ВКС при помощи Тогучинского районного суда Новосибирской области).

установил:

Общество с ограниченной ответственностью Страховая компания «Ингосстрах-М», ИНН: <***> (далее – истец, ООО СК «Ингосстрах-М») обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с иском, уточненным в порядке ст.49 Арбитражного процессуального кодекса РФ, к обществу с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Доверие" (далее – ответчик, ООО «Медицинский центр «Доверие», медицинский центр) о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи в размере 66317,98 рублей, расходов по оплате государственной пошлины.

Определением от 25.10.2022 исковое заявление принято к производству и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

В связи с наличием обстоятельств, препятствующих рассмотрению дела в порядке упрощённого производства, определением от 06.12.2022 арбитражный суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Распоряжением от 21.02.2023 №29-ГК произведена замена судьи в порядке ч.4 ст.18 АПК РФ.

Ответчик в представленном отзыве и судебном заседании просил отказать в иске по тем основаниям, что истцом пропущен срок исковой давности при обращении с иском в суд, в период действия сроков исковой давности

Подробная позиция ответчика изложена в отзыве.

Истец в судебном заседании поддержал уточненные исковые требования по изложенным в нем основаниям.

Ответчиком в судебном заседании заявлялось о несоблюдении истцом досудебного порядка урегулирования спора ввиду не представления истцом надлежащих и достоверных документов, подтверждающих направление претензии.

Кроме того, ответчиком 15.05.2023 заявлено ходатайство о фальсификации истцом досудебной претензии №137 от 06.12.2021 и уведомления о вручении 11.12.2021, исключении указанных документов из числа доказательств по делу в порядке ст.161 АПК РФ, мотивированное ответчиком тем, что при получении корреспонденции ответчиком, согласно почтового уведомления о вручении от 11.12.2021, им получена претензия №1337 от 06.12.2021 иного содержания, а именно на сумму 375703,06 рублей, а не на сумму 66317,09 рублей.

Судом в судебном заседании сторонам разъяснены уголовно-правовые последствия заявления указанного ходатайства в порядке ст.161 АПК РФ, истец отказался исключить заявленную претензию и почтовое уведомление из числа доказательств по делу.

Суд, протокольным определением в порядке ч.5 ст.184 АПК РФ отказал ответчику в удовлетворении ходатайства о признании претензии и почтового уведомления фальсифицированными доказательствами, ввиду того, что каких-либо доказательств, свидетельствующих о том, что в представленной истцом в дело претензии от 06.12.2021 №1337 и почтовом отправлении (л.д.11) имеются признаки подчистки, подделки формы самого документа ответчиком не представлено, тогда как в силу части 3 статьи 71 АПК РФ не подлежат рассмотрению по правилам ст.161 АПК РФ заявления, касающиеся недостоверности доказательств (например, о несоответствии действительности фактов, изложенных в документе), кроме того наличие иной претензий, т.е. иного содержания под аналогичным номером и датой не свидетельствует о подделке документа.

Кроме того в случае неполучения в конверте какого-либо документа данное обстоятельство само по себе не влечет вывод о фальсификации такого документа, истцом также не указано по каким причинам, почтовое отправление, содержащее подпись представителя истца, содержит признаки фальсификации, кроме того, почтовое уведомление вручается органом почтовой связи при вручении корреспонденции и не изготавливается истцом.

Оценив доводы ответчика о не соблюдении истцом досудебного порядка урегулирования спора, арбитражный суд также не находит оснований для признания их обоснованными ввиду следующего.

Согласно п.2 ч.1 ст.148 АПК РФ арбитражный суд оставляет исковое заявление без рассмотрения, если после его принятия к производству установит, что истцом не соблюден претензионный или иной досудебный порядок урегулирования спора с ответчиком, за исключением случаев, если его соблюдение не предусмотрено федеральным законом.

В судебном заседании не нашел своего подтверждения довод ответчика о несоблюдении истцом претензионного порядка урегулирования спора.

В материалы дела истцом приобщена претензия истца от 06.12.2022, адресованная ответчику. Из содержания представленной с исковым заявлением претензии следует, что истец уведомил ответчика о наличии задолженности по оплате медицинской помощи в размере 66317,98 рублей.

Истцом при подаче иска представлен чек почтовой службы о направлении претензии в адрес ООО «Медицинский центр «Доверие» от 21.10.2022 (РПО 63008374002629), опись вложения о направлении указанной претензии ответчику. Доказательств того обстоятельства, что почтовая корреспонденция в конверте не содержала указанную претензию, представленную в дело, не имеется.

Кроме того, по смыслу пункта 8 части 2 статьи 125, части 7 статьи 126, пункта 2 части 1 статьи 148 АПК РФ, претензионный порядок урегулирования спора в судебной практике рассматривается в качестве способа, позволяющего добровольно без дополнительных расходов на уплату госпошлины со значительным сокращением времени восстановить нарушенные права и законные интересы.

Такой порядок урегулирования спора направлен на его оперативное разрешение и служит дополнительной гарантией защиты прав.

Из поведения ответчика не усматривалось и не усматривается намерение добровольно и оперативно урегулировать возникший спор во внесудебном порядке, требования претензии не исполнены ответчиком ни в установленный частью 5 статьи 4 АПК РФ 30-дневный срок, ни в настоящее время, поскольку ответчик оспаривает факт наличия задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи, поэтому оставление иска без рассмотрения привело бы к необоснованному затягиванию разрешения возникшего спора и ущемлению прав одной из его сторон.

Кроме того, ходатайство об оставлении иска без рассмотрения ввиду оспаривания соблюдения досудебного порядка урегулирования спора заявлено ответчиком спустя 7 месяцев с момента принятия иска и рассмотрения дела в арбитражном суде, что свидетельствует о недобросовестном процессуальном поведении ответчика, направленного на затягивание рассмотрения спора по существу.

На основании изложенного, суд не усматривает оснований для оставления искового заявления без рассмотрения.

Рассмотрев материалы дела, заслушав пояснения представителей сторон, проверив обстоятельства спора в порядке, предусмотренном ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд приходит к следующим выводам.

В обоснование заявленных исковых требований истец ссылается на следующие обстоятельства.

В силу ст. ст. 14, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании 1) договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, 2) договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н утверждена типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с которой был заключен соответствующий договор от 01.01.2019 № 203 между ответчиком - ООО «Медицинский центр «Доверие», и истцом - ООО «СК «Ингосстрах-М» (филиал в г. Новосибирск) (далее - Договор). Из содержания пунктов 9, 10 Договора следует, что срок его действия продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

По условиям Договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу п. 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с п. 4.2. до 29 числа каждого месяца включительно страховая медицинская организация обязано направлять в медицинскую организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от медицинской организации.

В соответствии с п. 4.2. до 29 числа каждого месяца включительно страховая медицинская организация обязано направлять в медицинскую организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от медицинской организации.

На основании пункта 4.1. Договора ООО «Медицинский центр «Доверие» были предъявлены на оплату и оплачены истцом следующие суммы:


Отчетный

период

Предъявленная к оплате сумма

Размер доплаты по результатам МЭК

Размер неоплаты по результатам контроля

Расчет суммы подлежащей оплате

Перечисленная сумма

Расчет задолженности ответчика

Задолже нность ответчи ка

Февраль 2019

30929,61

0
30929,61

30929,61-30929,61=0

0
0

0
Март 2019

38497,37

0
38497,37

38497,37-38497,37=0

0
0

0
Апрель 2019

63283,33

36551,97

0

63283,33+35551,97=99835,3

99835,3

99835,3-99835,3=0

0
Май 2019

72889,73

0
36516,47

72889,73-36516,47=36373,26

36373,26

36373,26-36373,26=0

0
Июнь 2019

32295,28

0
16257,32

32295,28-16257,32=16037,96

16037,96

16037,96-16037,96=0

0
Июль 2019

46647,6

0
43843,55

46647,6-43843,55=2804,05

2804,05

2804,05-2804,05=0

0
Август 2019

22248,38

0
22248,38

22248,38-22248,38=0

0
0

0
Сентябрь 2019

22390,15

0
22390,15

22390,15-22390,15=0

0
0

0
Октябрь 2019

3294,67

0
3294,67

3294,67-3294,67=0

0
0

0
Ноябрь 2019

874,82

0
94699,21

874,82-94699,21= -93824,39

0
93824,39

93824,39

Декабрь 2019

17265,96

0
5403,12

17265,96-5403,12=11862,84

0
93824,39-11862,84= 81961,55

81961,55

Январь 2020

11813,54

0
5591,35

11813,54-5591,35=6222,19

0 .

81961,55-6222,19=75739,36

75739,36

Февраль 2020

14291,38

0
4870,00

14291,38-4870=9421,38

0
75739,36-9421,38=66317,98

66317,98

Март 2020

0
0

0


0
66317,38-3075,74=63242,24

63242,24

Апрель 2020

0
0

0


0
63242,24-709,95=62532,29

62532,29

Май 2020

0
0

0


0
62532,29+3785,69 = 66317,98

66317,98

Июнь 2020

0
0

0


0
66317,98

66317,98

Июль 2020

0
0

0


0
66317,98

66317,98

Август 2020

0
0

0


0
66317,98

66317,98

В соответствии с условиями Договора стороны обязаны проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между Сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в течение 5 рабочих дней после получения данного акта.

31.12.2020 года истцом и ответчиком был подписан акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинского страхованию № 674.12, в котором ответчик признал наличие задолженности по оплате медицинской помощи в размере 66317,98 рублей.

По состоянию на момент подачи иска ответчиком не исполнено требование об уплате задолженности общую сумму 66317,98 рублей 98 копеек (с учетом уточненного расчета), что явилось основанием для обращения с иском в суд.

Суд полагает требования истца обоснованными исходя из следующего.

В период 2019 года истец, в соответствии с требованиями законодательства и условиями заключенного Договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования № 203 от 01.01.2019 года (далее – Договор № 203), осуществлял контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предъявленной ответчиком на оплату, в том числе, посредством проведения медико-экономической экспертизы (МЭЭ), с учетом результатов которого осуществляется оплата медицинской помощи.

В соответствии со ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) результаты МЭЭ являются основанием для удержания неподлежащих оплате сумм из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом в спорном периоде.

В соответствии с п. 14 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок контроля) при МЭЭ проводится установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В июле 2019 года по поручению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (письмо № 3219-11 от 24.06.2019 года прилагается) случаи неотложной помощи, оказанные в условиях ООО «МЦ «Доверие», были подвергнуты МЭЭ.

В ходе экспертных мероприятий установлено, что в 325 предъявленных истцом к оплате случаях неотложная помощь застрахованным лицам не оказывалась, в остальных 83 из подвергнутых контролю случаях в качестве неотложной помощи были закодированы не являющиеся таковой приемы по поводу выдачи справок, медосмотры в детских садах, школах, оформление санаторно-курортных карт, а также обращения за медицинской помощью по поводу заболевания.

Выявленные дефекты/нарушения соответствовали кодам 4.2., 4.3., 4.6.1 и 4.6.2 (свод информации по результатам контроля прилагается).

Согласно Перечню санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (приложение № 8 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018 (в редакции дополнительного соглашения № 2 от 28.06.2019 года):

- код 4.2. «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи», влечет наложение на медицинскую организацию санкции в виде неоплаты (уменьшения оплаты) в размере 10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи (п. 148-149 Правил ОМС);

- код 4.3. «Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях», влечет наложение на медицинскую организацию санкции в виде неоплаты (уменьшения оплаты) в размере 10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи (п. 148- 149 Правил ОМС);

- код 4.6.1. «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», влечет наложение на медицинскую организацию санкции в виде неоплаты (уменьшения оплаты) в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, а также уплату штрафа в размере 30% подушевого норматива финансирования (п. 148-149 Правил ОМС);

- код 4.6.2 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу» влечет наложение на медицинскую организацию санкции в виде неоплаты (уменьшения оплаты) в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, а также уплату штрафа в размере 100 % подушевого норматива финансирования (п. 148-149 Правил ОМС).

Таким образом, предъявленная ответчиком к оплате медицинская помощь была признана по результатам МЭЭ не подлежащей оплате за счет средств ОМС в полном объеме.

Сумма санкций по дефектам/нарушениям с кодами 4.6.1 и 4.6.2., выявленным в ходе МЭЭ, в спорном периоде составила 93 824,39 рублей.

Результаты контроля, оформленные в виде актов МЭЭ, были направлены ответчику.

Сопроводительные письма № 1645 от 03.10.2019 года (с 398 актами МЭЭ), № 1855 от 08.11.2019 года (с 10 актами МЭЭ) с подтверждением получения ответчиком актов контроля представлены истцом в дело.

Часть актов МЭЭ ответчик вернул подписанными, часть актов ответчиком не было возвращено, при этом возражений или протоколов разногласий по данным актам истцу не поступало.

Следует отметить, что возврат подписанных актов контроля является обязанностью ответчика в силу п. 5.4. Договора № 203.

В соответствии с условиями абзаца 3 п. 3.2.1 Договора № 203 от 01.01.2019 года (в редакции дополнительного соглашения № 1 от 01.01.2019 года, прилагается), в случае неполучения в установленный срок Страховой медицинской организацией от Организации подписанного акта МЭК, МЭЭ, ЭКМП, протокола разногласий или уведомления об обжаловании результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи акты МЭК, МЭЭ, ЭКМП, составленные Страховой медицинской организацией по результатам контроля объемов сроков качества и условий медицинской помощи считаются согласованными и являются основанием для применения Страховой медицинской организацией неоплаты и иных санкций в одностороннем порядке».

Таким образом, ввиду отсутствия со стороны ответчика возражений и непредставления последним протоколов разногласий, сформированные по результата МЭЭ акты явились основанием для применения истцом к медицинской организации неоплаты в размере 93 824,39 рублей.

В связи с применением по результатам МЭЭ неоплаты в размере 93 824,39 рублей в ноябре 2019 года, у ответчика образовалась задолженность в размере 93 824,39 рублей, которая была признана ответчиком в акте сверки 674.11 от 30.11.2019 года.

В дальнейшем, в период с 30.11.2019 года по 28.02.2020 года сумма задолженности была уменьшена на сумму:

- предъявленных ответчиком счетов на оплату (6 733,22 рубля) счета на оплату приложены в дело;

- подушевого финансирования (36 637,66 рублей), информационные справки с подтверждением отправки ответчику приложены истцом в дело.

Одновременно следует отметить, что при расчете задолженности ответчика в спорном периоде необходимо также учитывать:

- сумму в размере 12 818,62 рублей, которая была восстановлена страховой компанией по результатам проведенного территориальным фондом повторного медико-экономического контроля (акты МЭК предоставлялись ранее истцом в материалы дела).

- сумму внешних услуг (т.е. оказанных прикрепившимся к ООО «МЦ «Доверие» гражданам медицинских услуг в других медицинских организациях) в размере 28 683,09 рублей, взаиморасчеты по которым возложены на истца условиями Договора № 203 и положениями Тарифного соглашения (страховая компания оказавшей помощь организации из средств причитающихся по подушевому нормативу медицинской организации прикрепления оплачивает стоимость медицинских услуг). Расшифровки стоимости внешних услуг к информационным справкам приложены в дело истцом.

Таким образом, по состоянию на 28.02.2020 год задолженность ответчика перед истцом составила 66 317,98 рублей согласно уточненному расчету иска: 93 824,39 - 6 733,22 - 36 637,66 + 28 683,09 = 66 317,98.

Вопреки всем доводам ответчика о неправомерности заявленных требований, сумма исковых требований представляет собой задолженность ответчика, возникшая по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в результате оплаты истцом медицинской помощи, признанной впоследствии не подлежащей оплате.

В системе обязательного медицинского страхования законодательно установлен специфический порядок оплаты медицинской помощи, который состоит в следующем: Медицинская организация оказывает медицинскую помощь застрахованным гражданам, формирует счета и реестры счетов и направляет их на оплату в страховую медицинскую организацию.

Страховая медицинская организация осуществляет 3-х этапный контроль предъявленной на оплату медицинской помощи.

1-й этап контроля– медико-экономический контроль (МЭК) – проводится до оплаты счетов, т.е. оплата проводится с учетом результатов МЭК.

2-й и 3-й этап контроля (медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводится после оплаты медицинской помощи, т.е. экспертизе подвергается уже оплаченная медицинская помощь.

В случае если по результатам контроля установлено, что оплаченная медицинская помощь не подлежала оплате (была оказана с нарушением сроков, качества, условий её предоставления), сумма, не подлежащая оплате, удерживается при оплате последующих счетов медицинской организации либо возвращается медицинской организацией.

Кроме того, в соответствии с положениями действующего в спорный период на территории субъекта РФ тарифного соглашения, при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, страховая медицинская организация также учитывает внешние медицинские услуги, т.е. услуги, оказанные в амбулаторных условиях застрахованным лицам, прикрепившимся к другим медицинским организациям.

Правовой основой деятельности участников в сфере обязательного медицинского страхования являются Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), издаваемые в соответствии с указанным законом нормативные правовые акты, а также региональные нормативные акты в сфере ОМС, в том числе, тарифное соглашение.

Согласно позиции Верховного суда, изложенной в определении от 17.12.2015 № 306-КГ15-17001, тарифное соглашение является нормативным правовым актом, то есть носит обязательный характер как для истца, так и для ответчика.

В соответствии со ст. 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке.

Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н утверждена типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с которой был заключен соответствующий договор от 01.01.2019 года № 203 (далее – Договор № 203) между ответчиком – ООО «МЦ «Доверие» и истцом – ООО «СК «Ингосстрах-М» (филиал в г. Новосибирск).

В силу норм действующего законодательства (ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, п. 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), а также условий п. 4.1. Договора № 203 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов.

Статьей 40 Закона об ОМС, а также условиями п. 4.3. Договора № 203 на истца возложена обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, реализуемого посредством медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Согласно ч. 10 ст. 40 Закона об ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные законом и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При этом, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

Тарифное соглашение соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018 года регламентирует также вопрос оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, при которой учитываются внешние медицинские услуги.

Так, в соответствии с п. 2.9. - 2.11 Приложения 2 к Тарифному соглашению, страховая медицинская организация (далее-СМО) при оплате первичной медико-санитарной помощи по подушевому финансированию определяет объем финансового обеспечения медицинской организации (далее-МО) с учетом взаиморасчетов за оказанные внешние услуги и результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Взаиморасчеты производятся по действующим в системе ОМС тарифам, установленным для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь.

Медицинская организация, предоставившая внешние услуги, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, направляет сведения о первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях застрахованным лицам, прикрепившимся к другим медицинским организациям, по месту прикрепления, для проведения сверки.

Сверка проводится до 20 числа месяца, следующего за отчетным.

В случае выявления несоответствий, составляется акт разногласий с приложением копии из реестра счетов несогласованных случаев оказания плановой медицинской помощи.

Акт разногласий составляется в 2-х экземплярах и подписывается двумя сторонами.

Один экземпляр после подписания остается в направившей МО, второй направляется МО - исполнителю.

Копия акта разногласий предоставляется в СМО. В случае не предоставления в СМО копии акта разногласий до 25 числа расчеты по предъявленным реестрам счетов считаются окончательными. СМО на основании базы данных медицинских услуг осуществляет формирование суммы взаиморасчетов в разрезе направивших МО.

Сумма формируется с учетом предоставленных актов разногласий. Аналогичный порядок оплаты закреплен в Тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.01.2020 года (п.п. 2.14-2.16 Приложения 2).

В спорном периоде актов разногласий по несогласованным внешним услугам от ООО «МЦ «Доверие» не поступало.

Задолженность ответчика возникла в ноябре 2019 года в результате применения истцом к ответчику по результатам медико-экономической экспертизы санкции в виде неоплаты в размере 93 824, 39 рублей, при этом ответчиком в нарушении положений ст.65 АПК РФ доказательств оплаты выставленной страховой организацией задолженности не представлено, доказательств оспаривания актов МЭЭ в установленном законом порядке не представлено.

Пунктами 2.2, 2.3 договора предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

Правилами ОМС (п. 159), определено, что «…в случае превышения объема санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, над объемом средств, подлежащим направлению в медицинскую организацию на оплату медицинской помощи, с учетом ранее перечисленного аванса, медицинская организация возвращает в страховую медицинскую организацию средства в объеме указанного превышения.

При этом счет на оплату медицинской помощи не оплачивается.

В последующие отчетные периоды на сумму средств указанного превышения уменьшаются либо заявки на авансирование медицинской помощи, либо сумма, подлежащая перечислению в медицинскую организацию на основании счета на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».

Статьей 40 Закона об ОМС, п.19 Порядка № 230, п. 27 Порядка № 36 закреплено, что результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением № 8 к Порядку № 230, Порядку № 36 (далее – Перечень).

Таким образом, по результатам медико-экономической экспертизы может быть применен любой из кодов, предусмотренный Перечнем, в том числе, коды, предусмотренные разделом 4.

Раздел 4 Перечня содержит коды дефектов и их описания, касающиеся оформления медицинской документации к числу которых отнесены 4.2., 4.3., 4.6.1. и 4.6.2., указанные в пояснениях ответчика, выявление которых, с учетом обозначенных выше положений, при проведении медико-экономической экспертизы влечет применение к медицинской организации санкций, в том числе, в виде неоплаты.

Согласно статьям 2, 14, 20, 22, 36.2, 47, 48, Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), информация о любых видах медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, должна быть занесена в медицинскую документацию.

Частью 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ на медицинскую организацию возложена обязанность по ведению медицинской документации в установленном порядке, представлении отчётности по видам, формам, в сроки и в объёме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также обеспечение учёта и хранения медицинской документации. Ведение медицинской документации в установленном порядке является составной частью профессиональной медицинской деятельности (п. 11, 12 ч. 1 ст. 79 Закона № 323-ФЗ).

Из системного толкования правовых норм, приведенных в Постановлении Конституционного Суда РФ от 13.07.2022 № 31-П (п. 3.2) следует, что «…медицинская документация формируется в отношении каждого пациента, сопровождает процесс оказания ему медицинской помощи и отражает информацию о самом пациенте, а также о диагнозе, видах, условиях и сроках оказания медицинской помощи, представляя собой, соответственно, важный источник медицинской информации, содержание которой составляет врачебную тайну.

Тем самым закрепленная действующим правовым регулированием обязанность медицинской организации в надлежащем порядке вести, учитывать и хранить медицинскую документацию, фиксирующую, в частности, факт обращения пациента за медицинской помощью, факт оказания медицинской помощи, этапы лечебно-диагностического процесса, вытекает из значения содержащейся в медицинской документации информации о состоянии здоровья для защиты прав и свобод самого пациента, в том числе в контексте оценки правомерности и эффективности оказанной ему медицинской помощи».

С учетом возложенной именно на медицинскую организацию обязанности по ведению и хранению первичной медицинской документации, правовой значимости надлежащего ведения медицинской документации, законодателем в пункте 67 Порядка контроля №230 и пункте 85 Порядка контроля №36 к нарушениям при оказании медицинской помощи, в том числе, отнесено отсутствие объективных причин непредоставления медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу и нарушения оформления первичной медицинской документации.

В свою очередь, в определении Верховного суда Российской Федерации от 16.04.2020 года по делу № 303-ЭС20-4416, прямо указано, что выявление нарушений по кодам дефектов 4.6 и 4.6.1, установленных Порядком № 230 «…является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи».

Ссылка ответчика на дело №А45-33175/2020 применимо к рассматриваемому спору не является состоятельной, т.к. предметом спора по делу №А45-33175/2020 было взыскание с медицинской организации штрафа, а не оплаты, как в рассматриваемой ситуации.

В соответствии с пунктом 1 статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Пунктом 2 данной статьи в качестве одного из оснований возникновения обязательств указан договор.

Между истцом и ответчиком в рассматриваемый период был заключен Договор № 203, который является договором возмездного оказания услуг.

По смыслу статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, исполнитель может считаться надлежаще исполнившим свои обязательства при совершении указанных в договоре действий (деятельности), исходя из смысла Договора № 203 указанные действия – это оказание медицинских услуг в объеме, оплаченном ООО «СК «Ингосстрах-М».

Таким образом, не возращение денежных средств, ранее полученных в качестве предоплаты за предполагаемые к оказанию, но фактически не оказанные услуги, является со стороны ответчика неосновательным обогащением, которое в соответствии с положениями ст. 1102 и п. 3 ст. 1103 Гражданского кодекса Российской Федерации подлежит взысканию с ответчика.

Ответчик заявил о пропуске истцом срока исковой давности при обращении с рассматриваемым иском в суд.

Вместе с тем, довод ответчика о пропуске истцом срока исковой давности по предъявленным требованиям о взыскании задолженности подлежит отклонению.

На основании статьи 195 Гражданского кодекса Российской Федерации исковой давностью признается срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено.

В силу пункта 1 статьи 196 ГК РФ общий срок исковой давности равен трем годам со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 ГК РФ.

Течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права.

По обязательствам с определенным сроком исполнения течение исковой давности начинается по окончании срока исполнения.

В соответствии со статьей 203 ГК РФ, течение срока исковой давности прерывается совершением обязанным лицом действий, свидетельствующих о признании долга. После перерыва течение срока исковой давности начинается заново; время, истекшее до перерыва, не засчитывается в новый срок.

В соответствии с пунктом 20 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.09.2015 №43 «О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности» к действиям, свидетельствующим о признании долга в целях перерыва течения срока исковой давности, в частности, могут относиться: признание претензии; изменение договора уполномоченным лицом, из которого следует, что должник признает наличие долга, равно как и просьба должника о таком изменении договора (например, об отсрочке или о рассрочке платежа); акт сверки взаимных расчетов, подписанный уполномоченным лицом.

Ответ на претензию, не содержащий указания на признание долга, сам по себе не свидетельствует о признании долга.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, суд первой инстанции установил, что ответчик после проведения проверки, подписания актов без возражений или не возвращении истцу актов, совершил действия, свидетельствующие о признании долга путем подписания сторонами совместного акта сверки расчетов по оговору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 30.11.2019.

Судом в ходе рассмотрения дела в порядке ст.161 АПК РФ акт сверки №674.12 от 31.12.2020 исключен из числа доказательств по делу.

Вместе с тем стороны также оформляли акт сверки №674.11 от 30.11.2019, который от имени ООО «МЦ «Доверие» подписан надлежащим лицом, имеющим право действовать от имени ответчика ФИО3, акт является двусторонним, заверен печатью организаций, в котором указана задолженность – сумма средств, удержанных по результатам контроля, которая входит в предъявленную по иску задолженность, в связи с чем срок по заявленным истцом требованиям о взыскании указанной задолженности прерывался и не пропущен истцом с учетом даты подачи искового заявления в суд 24.10.2022.

В соответствии с условиями п.5.12. Договора № 203, ответчик обязан «…проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между Сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в страховую медицинскую организацию в течение 5 рабочих дней после получения данного акта от страховой медицинской организации».

Согласно п. 162 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС). медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт, который должен содержать определенные сведения, в том числе сумму задолженности медицинской организации на начало и конец отчетного периода. Истец ежемесячно составлял акты сверки расчетов и направлял их ответчику по защищенному каналу связи VipNet.

Кроме того, в связи с систематическим нарушением ответчиком правил документооборота и задержкой возврата подписанных актов сверки взаиморасчетов, актов МЭК и актов МЭЭ, истец неоднократно направлял в адрес ответчика письма с просьбой направить в адрес страховой компании подписанные документы (письма № 605-05 от 09.07.2019 г., № 1125 от 26.11.2019 г. прилагаются).

Акт сверки 674.11 от 30.11.2019 года подписан сторонами и заверен надлежащим образом.

В итоговых пояснениях по существу спора ответчик указал, что суд исключил из числа доказательств акт МЭЭ от 31.12.2019, однако данное обстоятельство не соответствует действительности, поскольку суд исключил из числа доказательств по делу только акт сверки №674.12 от 31.12.2020.

Исследовав в порядке статьи 71 АПК РФ обстоятельства дела и доказательства, представленные истцом в обоснование своих требований, отсутствие исполнение обязательств по договору ответчиком, арбитражный суд приходит к выводу об обоснованности исковых требований о взыскании с ответчика суммы задолженности в размере 66317,98 рублей.

В соответствии с ч. 1 статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика в пользу истца.

руководствуясь статьями 110, 167, 168, 169, 170, 176, 216 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковое заявление удовлетворить.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доверие», г. Тогучин, ИНН: <***> в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», г. Москва, ИНН: <***> задолженность по оплате медицинской помощи в размере 66317,98 рублей, расходы по оплате государственной пошлины в размере 2652,71 рублей.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья

А.А. Богер