Решение от 26 мая 2024 г. по делу № А37-6/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А37-6/2024
г. Магадан
27 мая  2024 г.
Резолютивная часть решения объявлена 16.05.2024.

Полный текст решения изготовлен 27.05.2024.

Арбитражный суд Магаданской области в составе судьи Адаркиной Е.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Султановой Т.П., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Эверест» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Магаданской области, Министерству здравоохранения и демографической политики Магаданской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), территориальному фонду обязательного медицинского страхования Магаданской области (ОГРН <***>, ИНН <***>),

при участии представителей:

от заявителя – ФИО1, представитель, доверенность от 07.11.2023 № 007/11-2023;

от ответчиков:

ТФОМС Магаданской области – ФИО2, представитель, доверенность от 03.10.2023, б/н; ФИО3, представитель, доверенность от 03.10.2023, б/н;

Минздрав  Магаданской области – ФИО4, представитель, доверенность от 10.10.2023 № 141; Строило Н.Г. – представитель, доверенность от 13.05.2024 № 203; ФИО5, представитель, доверенность от 06.05.2024 № 199,

от правительства Магаданской области – ФИО6, представитель, доверенность от 03.04.2024 № 2104/01-41,

УСТАНОВИЛ:

заявитель, общество с ограниченной ответственностью «Эверест» (далее – ООО «Эверест», Общество), 09.01.2023 обратился в Арбитражный суд Магаданской области с заявлением о признании незаконным решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Магаданской области (далее – Комиссия) о выделении ООО «Эверест» объемов медицинской помощи на проведение заместительной почечной терапии методом гемодиализа в амбулаторных условиях, а также в части указания даты начала выделения объемов с 08.11.2023

Заявитель просит обязать Комиссию внести следующие изменения в решение от 20.11.2023 № 16-01, а именно, изменить условия оказания медицинской помощи по выделенным объемам - с амбулаторного на дневной стационар. В качестве даты начала оказания медицинских услуг в ООО «Эверест» установить 18.09.2023. Распределить объемы медицинской помощи, начиная с даты фактического начала оказания медицинских услуг – с 18.09.2023.

В обоснование заявленных требований заявитель сослался на статьи 4, 39, 40, 41 от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), статьи 32, 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приложенные доказательства.

Представить заявителя на заявленных требованиях настаивал по основаниям, изложенным в заявлении и в дополнении к заявлению. В частности указал на то, что оспариваемым решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Магаданской области от 20.11.2023 № 16-01 перераспределены объемы медицинской помощи по заместительной почечной терапии методом гемодиализа для ООО «Эверест» исходя из одного пациента и 12 – 14 процедур гемодиализа в месяц, начиная с 08.11.2023.

Однако распределенные объемы медицинской помощи подразумевают проведение пациентам ООО «Эверест» заместительной почечной терапии методом гемодиализа только  в амбулаторных условиях.

Не учтены сроки начала проведения заместительной почечной терапии методом гемодиализа пациенту ООО «Эверест», поскольку первая процедура заместительной почечной терапии методом гемодиализа была проведена 18.09.2023, о чем Комиссии и ТФОМС Магаданской области было известно как из обращений пациента, так и из обращений ООО «Эверест», а также направленных в адрес ТФОМС Магаданской области и АО «СК «СОГАЗ-Мед» счетов и реестров счетов.

В связи с чем, по мнению заявителя,  распределяя объемы медицинской помощи во времени, Комиссия обязана была учитывать время начала лечения пациента в ООО «Эверест» не с 08.11.2023, а с 18.09.2023.

Кроме того пациенту, проходящему лечение в ООО «Эверест» полис ОМС на территории Магаданской области выдан 18.09.2023,  в этот же день пациент получил первую медицинскую услугу гемодиализа в ООО «Эверест» как житель Магаданской области.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Магаданской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденная  постановлением Правительства Магаданской области от 29.12.2022 № 1099-пп и тарифное соглашение на 2023 год от 20.01.2023 № 1 подразумевает проведение заместительной почечной терапии методом гемодиализа в Магаданской области, в том числе и в условиях дневного стационара.

В настоящее время ООО «Эверест» обладает возможностью проведения пациентам, получающим гемодиализ, лекарственной терапии в полном объеме.

Пациенты, получающие диализ на базе ГБУЗ «Магаданская областная больница» получают данную процедуру в рамках дневного стационара и, соответственно, обеспечиваются необходимой лекарственной терапией в рамках КСГ, что, по мнению заявителя, ставит в невыгодное положение пациентов частной медицинской организации, по сравнению с государственной, что недопустимо, поскольку частные медицинские учреждения и государственные участвуют в реализации программы ОМС на равных началах.

Позиция ТФОМС Магаданской области со ссылкой на приказ Минздрава Магаданской области от 24.07.2023 № 405/03пр об утверждении порядка маршрутизации взрослого населения Магаданской области по профилю «нефрология» (далее – Приказ № 405/03пр), согласно которому пациенты с плановой нефрологической патологией, не требующей стационарного лечения, получают первичную специализированную нефрологическую помощь в условиях кабинета-нефролога поликлинику ГБУЗ «Магаданская областная больница».

Оказание диализной помощи жителям Магаданской области, страдающим хронической болезнью почек стадии, осуществляет по направлению врача-нефролога в условиях нефрологического отделения ГБУЗ «Магаданская областная больница», по мнению заявителя не может быть принята во внимание, поскольку не проходил государственную регистрацию и не был официально опубликован, в связи не  является  нормативным правовым актом Магаданской области, не может порождать ни для ООО «Эверест», ни для пациентов, проживающих на территории Магаданской области каких-либо обязанностей.

Ссылка ответчика на приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми», по мнению заявителя,  также не обоснована, поскольку данным приказом не установлен порядок получения специализированной медицинской помощи.

Представители ответчиков в судебном заседании против удовлетворения заявленных требований возражали, по основаниям, изложенным в письменных отзывах.

Представители ТФОМС Магаданской области  судебном заседании указали на то, что решением от 23.12.2022 № 19-01  Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей на территории Магаданской области (далее - Комиссия), ООО «Эверест» отказано в распределении объемов медицинской помощи, на 2023 год, в связи с отсутствием необходимости в заявленной помощи (в том числе, заявленный объем медицинской помощи в полном объеме закрывается медицинскими организациями областного подчинения).

В связи с отсутствием объема предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, распределенного Комиссией на 2023 год, договор с ООО «Эверест» на начало 2023 года не заключался.

На заседании Комиссии  20.11.2023 были рассмотрены обращения ООО «Эверест» и пациента ФИО7, имеющего намерение получать медицинскую помощь в ООО «Эверест».

К обращению ФИО7 от 10.11.2023 было приложено направление по форме № 057/у-04, полученное у врача-нефролога ГБУЗ «Магаданская областная больница» в соответствии с маршрутизацией, действующей на территории Магаданской области, в котором пациент направлялся в ООО «Эверест» с целью проведения амбулаторного гемодиализа в режиме ГДФ 3 раза в неделю. Направление получено пациентом на приеме у врача-нефролога ГБУЗ «Магаданская областная больница» 08.11.2023.

На основании имеющегося направления по форме № 057/у-04, которым пациенту был показан гемодиализ именно в амбулаторных условиях ООО «Эверест», Комиссией принимались решения о распределении объемов предоставления медицинской помощи.

На заседании Комиссии, состоявшемся 20.11.2023, приняты следующие решения:

1.                   Согласовать перераспределение объемов предоставления медицинской помощи и объёмов финансового обеспечения медицинской помощи по обращениям ООО «Эверест» от 26.10.2023 №ЭВ 23/52, застрахованного лица ФИО7 от 29.09.2023,  07.11.2023,  10.11.2023, ТФОМС Магаданской области от 03.11.2023 № 1395.

2.                   Распределить  ООО  «Эверест»  объем  предоставления  амбулаторной медицинской помощи в количестве: врач-нефролог 2 обращения по заболеванию; гемодиализ интермиттирующий высокопоточный» (А18.05.002.001) услуги.

3.                  Установить объем финансового обеспечения амбулаторной медицинской помощи ООО «Эверест» в сумме 258,64 тыс. рублей.

4.                     Согласовать   внесение   изменений   в   распределение   объемов предоставления медицинской помощи и объёмов финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Магаданской области в 2023 году, согласно Приложениям № 1 -2 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н, которые вступают в действие в отношении ООО «Эверест» с 08.11.2023.

На основании протоколов от 20.11.2023 № 16-01 и № 16-02, принятых Комиссией, между ТФОМС  Магаданской области и ООО «Эверест» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 23 от 20.11.2023  (далее - Договор), который распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2023 год, с 08.11.2023.

ООО «Эверест» заключив указанный Договор, выразил свое согласие оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в Приложениях № 1-2 действующего Договора, то есть оказывать медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

В рамках вышеуказанного договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, была произведена в полном объеме.

В рамках действующего Договора ООО «Эверест» предъявил к оплате счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях за период с 08.11.2023 по 31.12.2023, получив за оказанную медицинскую помощь оплату в сумме 247 804,80 рублей.

ТФОМС Магаданской области и страховые медицинские организации, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Магаданской области в 2023 году, выполнили свои обязательства в соответствии с заключенным Договором, в полном объеме.

Комиссия по разработке территориальной программы не является медицинским сообществом, а имеет смешанный состав представителей различных отраслей, в связи с чем решение было основано на заключении врача-специалиста, выдавшего пациенту направление на амбулаторный диализ.

Решением Комиссии от 26.01.2024 № 02-03 для ООО «Эверест» на 2024 год на пациента ФИО8 распределены объемы по гемодиализу в условиях дневного стационара, а решением Комиссии от 18.03.2024  № 04-01 объемы медицинской помощи по гемодиализу в условиях дневного стационара на пациента ФИО7, на основании направления на госпитализацию в дневной стационар, выданного врачом-нефрологом. Совокупность изложенных обстоятельств говорит о том, что распределение объемов при принятии решения Комиссии является обоснованным.

Довод истца о том, что первая процедура заместительной почечной терапии методом гемодиализа пациенту ФИО7 была проведена 18.09.2023 и Комиссия обязана была учитывать лечение пациента в ООО «Эверест» не с 08.11.2023, а с 18.09.2023, ответчик считает ошибочным, поскольку ООО «Эверест» осуществляло оказание медицинской помощи до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  умышленно,  в нарушение положений  Закона №  326-ФЗ.

Довод заявителя о невозможности применения приказа № 405/03-пр от 24.07.2023 ответчик считает также необоснованным, поскольку указанный приказ создан в целях совершенствования оказания медицинской помощи, не противоречит действующему законодательству, а упорядочивает и организует оказание медицинской помощи на территории Магаданской области.

Также представители ТФОМС Магаданской области обратили внимание суда и сторон, что при  формирования Заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи  ООО «Эверест» от 08.04.2024 № 14, представленных в материалы дела, врачом – экспертом  допущена техническая ошибка  в десятом столбце «Сумма, принятая к оплате, рублей» таблицы «II.результаты экспертизы качества медицинской помощи».

Согласно реестру по законченным случаям, оказания медицинской помощи, который передавался эксперту, по 24 из 26 случаев оплата не производилась. Оплате подлежали только два случая оказания медицинской помощи за период с 13.09.2023 по 16.09.2023, с 09.11.2023 по 30.11.2023.  В связи с чем указанное Заключение эксперта отозвано у ООО «Эверест» для последующего его направления эксперту для исправления указанной ошибки.

Представители минздрава Магаданской области в судебном заседании полностью поддержали позицию ТФОМС МО, также  указали на то, что исходя из части 2 статьи 15 Закона  № 326-ФЗ  включение медицинской организации в реестр медицинских организаций системы ОМС носит заявительный характер и не возлагает на комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования безусловного обязательства по выделению плановых объемов медпомощи по ОМС всем медицинским организациям, включенным в указанный реестр.

Нормативно правовые акты в сфере обязательного медицинского страхования не обязывают комиссию по разработке территориальной программой обязательного медицинского страхования распределять объемы медпомощи с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций,   так   как   целью   обязательного   медицинского страхования является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая.

На заседании Комиссии  20.11.2023 были рассмотрены обращения ООО «Эверест» и пациента ФИО7, имеющего намерение получать медицинскую помощь в ООО «Эверест». К обращению ФИО7 от 10.11.2023 было приложено направление по форме № 057/у-04, полученное у врача-нефролога ГБУЗ «Магаданская областная больница» в соответствии с маршрутизацией, действующей на территории Магаданской области, в котором пациент направлялся в ООО «Эверест» с целью проведения амбулаторного гемодиализа в режиме ГДФ 3 раза в неделю. Направление получено пациентом на приеме у врача-нефролога ГБУЗ «Магаданская областная больница» 08.11.2023.

Форма 057/у-04, утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» является направлением на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию.

Гемодиализ является восстановительным лечением, как комплексное воздействие на организм человека, которое применяется при лечении острых и хронических заболеваний,

Кроме того, первичная медицинская документация, предоставленная для проведения экспертизы качества медицинской помощи, подтверждает оказание диализа пациенту в амбулаторных условиях, так как ООО «Эверест» предоставило медицинскую карту пациента ФИО7, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях по форме 025/у.

Вместе с тем, приказом Минздрава РФ от 13.08.2002 № 254 «О совершенствовании организации оказания диализной помощи населению Российской Федерации» (п. 6.3. приложения №1) предусмотрено обеспечение динамического наблюдение и лечение больных, страдающих хронической почечной недостаточностью и получающих любые виды заместительной почечной терапии  -  амбулаторный гемодиализ, амбулаторный перитонеальный диализ или (при отсутствии регионального центра трансплантации почки) после трансплантации почки.

Таким образом, довод заявителя о том, что заместительная почечная терапия методом гемодиализа является специализированной медицинской помощью и должна оказываться исключительно в условиях стационара, в том числе дневного, по мнению ответчика, не состоятелен.

Довод заявителя о том, что первая процедура заместительной почечной терапии методом гемодиализа пациенту ФИО7 была проведена 18.09.2023 и Комиссия обязана была учитывать лечение пациента в ООО «Эверест» не с 08.11.2023, а с 18.09.2023 ответчик считает не обоснованным, поскольку ООО «Эверест» осуществлял оказание медицинской помощи до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, умышленно, в нарушение Закона  № 326-ФЗ, поскольку ФИО7 является не только пациентом, но и руководителем Магаданского филиала ООО «Эверест».

Представить ответчика Правительства Магаданской области в судебном заседании доводы ответчиков ТФОМС Магаданской области и Минздрава Магаданской области поддержал в полном объеме, просил в удовлетворении заявленных требований ООО «Эверест» отказать.

Выслушав представителей сторон, исследовав представленные в материалы дела доказательства судом установлено следующее.

ООО «Эверест» имеет лицензию № ЛО41-01023-25/00572801 от 15.05.2020 на ведение медицинской деятельности, является медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь лицам, застрахованным по программе обязательного медицинского страхования по направлению «Нефрология», оказывает услуги по проведению заместительной почечной терапии методом гемодиализа, страдающим хронической болезнью почек пятой стадии на территории Магаданской области по адресу: <...>.

11.08.2022 Общество включено в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в 2023 году на территории Магаданской области.

В силу положений пункта 1 статьи 3 Закона  № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных   мер,   направленных   на  обеспечение   при  наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

Участниками ОМС являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. Территориальные фонды ОМС созданы для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации (статьи 9, 13 Закона № 326-ФЗ).

Статьей 37 Закона № 326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС (часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с указанными положениям закона заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховой медицинской организацией с медицинской организации необходимо включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС и  установление объемов предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

После распределения медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС,  медицинская организация может участвовать в реализации территориальной программы ОМС субъекта Российской Федерации.

Статьей 36 Закона № 326-ФЗ определено, что для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия), в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Постановлением администрации Магаданской области от 22.12.2011 № 985-па «Об утверждении персонального состава комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» создана комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Магаданской области, и утвержден ее персональный состав.

В полномочия Комиссии, которые определены Положением о деятельности Комиссии (утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н), являющегося приложением к Правилам ОМС, входит распределение на отчетный год и перераспределение в течение года объемов между медицинскими организациями, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

Решением Комиссии от 23.12.2022 № 19 «О распределении объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств на 2023 год для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования Магаданской области», для общества не были установлены объемы, подлежащие оплате за счет средств ОМС, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

Согласно пунктов 16-17 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» председателем Комиссии является представитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, секретарём Комиссии является представитель территориального фонда.

Комиссия по разработке территориальной программой обязательного медицинского страхования несет ответственность за принимаемые решения по вопросам распределения и перераспределения объёмов медицинской помощи по ОМС между медицинскими организациями - участниками ОМС.

Согласно части 10 статьи 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц медицинской помощи.

В соответствии с Приложением № 1 к Правилам № 108н утверждено Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение).

Пунктом 3 Положения предусмотрено, что в состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Подпунктом 3 пункта 4 Положения предусмотрено, что Комиссия распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включённых в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В соответствии с пунктом 8 Положения распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется:

1)    по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2)    в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3)в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»;

4) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц,

Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам    субъекта  Российской Федерации, оказываемой за его пределами.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105  Правил, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

При распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно, в том числе с учетом пункта 11 Положения.

Решения о распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями включаются в состав тарифного соглашения или принимаются отдельными решениями Комиссии в срок до 30 декабря текущего года.

О принятых решениях Комиссия информирует территориальный фонд, исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, страховые медицинские организации и медицинские организации (пункт 14 Положения). Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 20 Положения).

В соответствии со статьей 39 № 326-ФЗ  договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией  включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования  и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

ООО «Эверест»  обращалось в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Магаданской области (далее - Фонд) с заявлением о выделении ему объемов предоставления медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС).

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Магаданской области № 19-01 от 23.12.2022 обществу отказано в распределении объемов медицинской помощи на 2023 год, в связи с отсутствием необходимости в заявленной помощи.

Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, имеют право в течение года обращаться в Комиссию по вопросам распределения объемов медицинской помощи с последующим заключением договора при выделении ей объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

На заседании Комиссии 20.11.2023 рассмотрены обращения ООО «Эверест» (от 26.10.2023 №ЭВ 23/52) и пациента ФИО7 (от 29.09.2023, от 07.11.2023, от 10.11.2023), имеющего намерение получать медицинскую помощь в ООО «Эверест».

К обращению ФИО7 от 10.11.2023  приложено направление по форме № 057/у-04, полученное у врача-нефролога ГБУЗ «Магаданская областная больница», в соответствии с маршрутизацией, действующей на территории Магаданской области, в котором пациент направлялся в ООО «Эверест» с целью проведения амбулаторного гемодиализа в режиме ГДФ 3 раза в неделю. Направление по форме № 057/у-04  получено пациентом на приеме у врача-нефролога ГБУЗ «Магаданская областная больница» 08.11.2023.

В соответствии с пунктом 1.1. протокола решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Магаданской области от 20.11.2023 № 16-01 Комиссия решила согласовать перераспределение объемов предоставления медицинской помощи и объемов финансового обеспечения медицинской помощи по обращению ООО  «Эверест» от 26.10.2023 № ЭВ 23/52, застрахованного лица ФИО7 от 29.09.2023, 07.11.2023, 10.11.2023, ТФОМС Магаданской области от 03.11.2023 № 1395.

Распределять ООО «Эверест» объем предоставления амбулаторной медицинской помощи в количестве:

- врач-нефролог 2 обращения по заболеванию;

- гемодиализ интермиттирующий высокопоточный (А18,05,002,001) – 23 услуги.

Установить объем финансового обеспечения амбулаторной медицинской помощи ООО «Эверест» в сумме 258,64 тыс. руб.

Заявитель оспаривает указанное решение Комиссии в части  даты начала выделения объемов и просит изменить условия оказания медицинской помощи - с амбулаторного на дневной стационар.

Рассмотрев заявленные доводы Общества, судом установлено, что они не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18.01.2012 № 17-н  «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология»» (далее – Приказ № 17-н)  медицинская помощь взрослому населению по профилю «нефрология» оказывается в рамках: скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

В медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи-нефрологи выполняют, в том числе, осуществляют амбулаторное лечение больных с нефрологическими заболеваниями в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи.

При невозможности оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую стационарную помощь по профилю «нефрология».

Необходимость проведения больному гемо- или перитонеального диализа в медицинской организации стационарно либо амбулаторно оценивается врачами-специалистами и решение фиксируется в медицинской документации.

Указанным приказом № 17-н установлены также правила организации деятельности диализа медицинской организации.

В соответствии с приказом  Минздрава РФ от 13.08.2002 № 254 «О совершенствовании организации оказания диализной помощи населению Российской Федерации» диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышение качества.

Гемодиализ при хронической болезни почек проводится амбулаторно, в дневном стационаре с обеспечением обязательного диспансерного наблюдения. При наличии показаний для круглосуточного медицинского наблюдения и лечения — медицинская помощь оказывается стационарно.

Предусмотрено обеспечение динамического наблюдение и лечение больных, страдающих хронической почечной недостаточностью и получающих любые виды заместительной почечной терапии  -  амбулаторный гемодиализ, амбулаторный перитонеальный диализ.

В ряде субъектов Российской Федерации созданы и функционируют новые формы организации диализной помощи - Центры амбулаторного диализа.

Вышеуказанные приказы Министерства здравоохранения РФ свидетельствуют о правомерности доводов ответчиков об отсутствии запрета проведения процедуры гемодиализа амбулаторно в условиях дневного стационара исходя из состояния пациента.

В соответствии  с приказом  Минздрава Магаданской области от 24.07.2023 № 405/03пр об утверждении порядка маршрутизации взрослого населения Магаданской области по профилю «нефрология» пациенты с плановой нефрологической патологией, не требующей стационарного лечения, получают первичную специализированную нефрологическую помощь в условиях кабинета-нефролога поликлинику ГБУЗ «Магаданская областная больница».

Доводы заявителя, что указанный приказ не является нормативным актом, не порождает прав и обязанностей для третьих лиц, а соответственно, не подлежит применению, в рассматриваемом случае не имеет правового  значения. Поскольку  положения указанного приказа также повторяют порядок, установленный  приказом Минздрава РФ от 23.12.2020 № 1363н «Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхований. Согласно пункту 3 Порядка направление пациента для оказания специализированной медицинской помощи осуществляется лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи в рамках территориальной программы ОМС в соответствии с медицинскими показаниями.

Приказ Минздрава Магаданской области от 24.07.2023 № 405/03пр  не является нормативным актом,  является актом внутриведомственного характера, вынесен в соответствии с действующим законодательством, упорядочивает и организует оказание медицинской помощи на территории Магаданской области.

В материалы дела представлена медицинская карта амбулаторного больного  ФИО7, заключение врача – нефролога Строило Н.Г. от 08.11.2023, согласно  которому с учетом состояния пациента врачом выдано направление для получение услуги гемодиализа в режиме ГДФ в амбулаторном режиме три раза в неделю по 4 часа в условиях ООО «Эверест» (по заявлению пациента).

Тот факт, что состояние пациента ФИО9 позволяло проходить процедуру гемодиализа амбулаторно, врач-нефролог Строило Н.Г., как представитель ответчика, Минздрава по Магаданской области также подтвердила в судебном заседании.

Кроме того, судом признается обоснованным довод ответчиков, о том, что Комиссия не обязана была учитывать лечение пациента в ООО «Эверест»  с 08.11.2023,  поскольку направление врача-нефролога с указанием периодичности и режима проведения процедуры гемодиализа было выдано только 18.09.2023. У Комиссии отсутствовали основания самостоятельно определять условия и периодичность проведения процедуры для пациента самостоятельно.  Кроме того,   ООО «Эверест» осознано осуществило оказание медицинской помощи указанному пациенту до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Доводы заявителя о том, что Комиссией согласовываются для Магаданской областной больницы проведение процедуры гемодиализа в условиях стационара, а частной медицинской организации – ООО «Эверест» только  амбулаторно, что является нарушением Закона о конкуренции, не могут быть приняты судом во внимание, поскольку условие проведения медицинской процедуры, как указано было выше, определяется  лечащим врачом, а не Комиссией.

Кроме того, доводы заявителя также опровергаются представленной Минздравом Магаданской области информацией, в соответствии с которой решениями Комиссии от 26.01.2024 № 02-03 и 18.03.2024  № 04-01  для ООО «Эверест» на 2024 год на пациентов ФИО8 и ФИО7 на основании направлений на госпитализацию в дневной стационар, выданных врачом-нефрологом, распределены объемы по гемодиализу в условиях дневного стационара.

Иные доводы,  заявленные сторонами судом, также рассмотрены, оценены и  признаны не имеющими правового значения в рассмотрении настоящего спора.

На основании изложенного, заявленные требования общества удовлетворению не подлежат.

В соответствии с положениями  части  2 статьи 176 АПК РФ датой принятия  настоящего решения является дата его изготовлении  в полном объёме.

Руководствуясь статьями 46, 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

РЕШИЛ:

1.                  Привлечь в качестве соответчика  правительство Магаданской области (ОГРН <***>, ИНН <***>).

2.           В удовлетворении заявленных требований общества с ограниченной ответственностью «Эверест» отказать.

3.            Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в г. Хабаровске в десятидневный срок со дня его принятия. В кассационном порядке постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа в двухмесячный срок при условии его апелляционного обжалования. Жалобы подаются  через Арбитражный суд Магаданской области.


Судья                                                                                                Е.А. Адаркина