Постановление от 26 июля 2022 г. по делу № А74-13633/2021

ТРЕТИЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД




П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело №

А74-13633/2021
г. Красноярск
26 июля 2022 года
Резолютивная часть постановления объявлена «21» июля 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен «26» июля 2022 года.


Третий арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Морозовй Н.А.,

судей: Бутиной И.Н., Дамбарова С.Д.,

при ведении протокола судебного заседания ФИО1,

при участии: от истца (Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия) - ФИО2, представителя по доверенности от 16.12.2021, ФИО3, представителя по доверенности от 16.12.2021,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед»

на решение Арбитражного суда Республики Хакасия

от «06» мая 2022 года по делу № А74-13633/2021,

установил:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН <***>, ОГРН <***>, далее - истец) обратился в Арбитражный суд Республики Хакасия с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед»» (ИНН <***>, ОГРН <***>, далее - ООО «СМК РЕСО-Мед», ответчик) о взыскании847 262 рублей 62 копеек штрафа за нарушение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014 № 2.

Решением от 06.05.2022 судом удовлетворены исковые требования в полном объеме.

Не согласившись с данным судебным актом, ответчик обратился с апелляционной жалобой в Третий арбитражный апелляционный суд, в которой просил решение суда первой инстанции отменить и принять новый судебный акт.

В обоснование доводов апелляционной жалобы заявитель указывает следующее:

у ответчика отсутствовали данные об оказании перечисленным гражданам медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии, следовательно, не было оснований для проведения целевой медико-экономической экспертизы. Вместе с тем, при рассмотрении возражений на акт проверки истцом приняты лишь доводы по двум случаям, по трем аналогичным случаям доводы отклонены, следовательно, штраф за непроведение целевой медико-экономической экспертизы наложен неправомерно;

у ответчика отсутствовали данные о постановке указанных граждан на диспансерное наблюдение, в том числе сроках постановки на диспансерное наблюдение, следовательно, не было оснований для проведения целевой медико-экономической экспертизы, следовательно, штраф за непроведение целевой медико-экономической экспертизы наложен неправомерно;

в случаях, когда на информационном ресурсе истца отсутствует информация о случаях непрофильной госпитализации, у страховой компании отсутствуют необходимые данные и основания для проведения целевой медико-экономической экспертизы. В акте проверки указано 33 случая непрофильной госпитализации, все случаи в электронных реестрах предъявлены с КСГ (клинико-статистическая группа), соответствующим профилю «терапия» для данной медицинской организации. Истцом приняты возражения ответчика по 7 случаям, однако отклонены возражения по остальным случаям с аналогичными показателями. Таким образом, штраф за непроведение целевой медико-экономической экспертизы наложен неправомерно;

таким образом, информация, предоставленная в отчете ЗПЗ за январь-декабрь 2020 года, отражает фактическое положение дел, является полной и достоверной. Следовательно, штраф за предоставление недостоверной информации наложен неправомерно.

Определением от 15.06.2022 апелляционная жалоба принята к производству, рассмотрение апелляционной жалобы назначено на 21.07.2022.

В материалы дела 23.06.2022 через «Мой арбитр» от истца поступил отзыв на апелляционную жалобу с приложенными к нему доказательствами направления указанного отзыва в адрес ответчика, в котором доводы апелляционной жалобы не признал, настаивая на законности и обоснованности обжалуемого судебного акта.

В материалы дела 15.07.2022 от ответчика поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

В судебном заседании представители истца поддержали доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу, настаивая на законности и обоснованности обжалуемого судебного акта.

Ответчик, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы в соответствии с требованиями статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (путем размещения публичного извещения о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы на официальном сайте Третьего арбитражного апелляционного суда: http://3aas.arbitr.ru/, а также в общедоступной автоматизированной системе «Картотека арбитражных дел» (http://kad.arbitr.ru) в сети «Интернет»), явку своих представителей в судебное заседание не обеспечил.

При изложенных обстоятельствах в силу статей 121 - 123, части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции рассматривает жалобу в отсутствие его представителей.

Апелляционная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При рассмотрении настоящего дела судом установлены следующие обстоятельства.

Между истцом и ЗАО МСО «Надежда» был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014 № 2 на 2014 год, по условиям которого истцом приняты обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно выписке из ЕГРЮЛ АО МСО «Надежда» реорганизовано путем присоединения к ООО «СМК РЕСО-Мед», с 30.04.2020 права и обязанности АО МСО «Надежда» перешли к ООО «СМК РЕСО-Мед».

Дополнительным соглашением от 30.04.2020 к договору от 20.01.2014 № 2 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2020 год сторонами достигнута договоренность об изложении преамбулы в договоре финансового обеспечения преамбула в следующей редакции: «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, в лице директора ФИО4, действующей на основании положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, утвержденного Постановлением Правительства Республики Хакасия от 14.07.2011 № 435, далее именуемый территориальным фондом, с одной стороны, и ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», действующее на основании лицензии ОС № 0879-01, выданной Центральным банком Российской Федерации (Банк России) 29.08.2019, в лице директора Хакасского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» ФИО5, действующего на основании положения о Хакасском филиале от 29.04.2020, доверенности от 29.04.2020 № 11, именуемое в дальнейшем страховой медицинской организацией с другой стороны, а вместе именуемые стороны, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, заключили настоящий договор о нижеследующем:»

В соответствии с пунктом 12 договора, действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году.

Согласно пункту 4.11 договора территориальный фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Согласно пункту 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

На основании приказа директора фонда от 29.04.2021 № 226-п в период с 17.05.2021 по 15.06.2021 уполномоченными должностными лицами фонда проведена комплексная проверка деятельности Хакасского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» по вопросам соблюдения законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и использования средств ОМС за период с 01.01.2020 по 31.12.2020.

По результатам проверки составлен акт комплексной проверки от 15.06.2021 № 17, в котором отражено нарушение условий договора от 20.01.2014 № 2 (пункт 7 перечня санкций (предоставление ТФОМС РХ недостоверной отчетности по трем случаям); (пункт 11.2 перечня санкций (нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи в марте-мае 2020 года).

В требовании акта проверки на результаты проверки указана сумма штрафа в размере 1 306 565 руб. 53 коп. Сумма штрафа состояла из штрафа по пункту 7 перечня санкций (предоставление территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Хакасия недостоверной отчетности - по трем случаям) в размере 55 360 рублей 20 копеек и по пункту 11.2 (нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи в январе - марте 2020 года в размере1 251 205 рублей 33 копеек.

Не согласившись с выводами территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, изложенными в акте проверки, ООО «СМК РЕСО-Мед» в установленные сроки направило возражения от 21.06.2021 № 1030.

Рассмотрев изложенные в возражениях пояснения, изучив представленные к возражениям документы (копии реестров актов экспертиз качества медицинской помощи, копии актов экспертизы качества медицинской помощи, копии экспертных заключений, копии актов медико-экономической экспертизы за отдельные периоды), территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия принял во внимание доводы Хакасского филиала ООО «СМК РЕСО - Мед» по:

-нарушениям, отраженным территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Хакасия в приложении № 20 «Химиотеропия круглосуточный стационар случаи госпитализации январь - март 2020 года, нарушение сроков проведения экспертизы»;

-нарушениям, отраженным в приложении № 21 «Химиотеропия круглосуточный стационар по случая лечения в январе - марте 2020 года, без проведения экспертизы» частично только по двум случаям (ФИО6, ФИО7);

-нарушениям, отраженным в приложении № 23 «Непрофильная плановая госпитализация по случаям лечения в январе - марте 2020 года, без проведения экспертиз» частично только по 7 случаям (ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14);

-нарушениям, отмеченным при заполнении отчетности по форме № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».

По остальным нарушениям, отмеченным в акте комплексной проверки, возражения территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия не принял.

В связи с частичным принятием возражений на акт комплексной проверки, размер штрафа был уменьшен:

-уменьшен размер финансовых санкций (штраф) за допущенные нарушения по пункту 7 перечня штрафных санкций, установленных приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № ЮЗОн, размер штрафа с учетом возражений составил36 906 рублей 80 копеек;

-уменьшен размер финансовых санкций (штраф) за допущенные нарушения по пункту 11.2 перечня штрафных санкций, установленных приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № ЮЗОн, размер штрафа с учетом возражений составил810 355 рублей 82 копейки.

После рассмотрения возражений и ответа на них территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия выставлено требование (предписание) от 24.06.2021 № 0-837 в части перечисления в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия штрафа в размере 847 262 рублей 62 копеек за нарушение условий договора № 2 заключенного между территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Хакасия и ООО «СМК «РЕСО-Мед» от 20.01.2014 (пункт 7 (предоставление территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Хакасия недостоверной отчетности - по двум случаям), штраф в размере 36 906 рублей 80 копеек, пункт 11.2 (нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи) штраф в размере 810 355 рублей 82 копеек).

Неисполнение страховой медицинской организацией требования (предписания) территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 24.06.2021 № 0-837 послужило основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из доказанности факта нарушения ответчиком обязательств, следовательно, обоснованности требований истца.

Исследовав представленные доказательства, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьёй 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» настоящий Федеральный закона регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

К отношениям сторон настоящего спора подлежат применению нормы указанного закона.

Согласно частям 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключённых в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании пунктов 10, 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчёта о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 8 Закона № 326-ФЗ).

Частью 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Таким образом, истец вправе был проводить проверку соблюдения законодательства со стороны ответчика и вправе был истребовать суммы финансовых санкций в случае доказанности фактов нарушений.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 №73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 21 указанного Положения по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.

В случае неисполнения требований истца, в том числе об уплате штрафов, истец вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в суд (пункт 30 положения).

Как следует из материалов дела, между сторонами заключён типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 20.01.2014 № 2.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пункта 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утверждённым Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», и представлять в территориальный фонд отчёт о результатах контроля.

Пунктом 11.3. Приложения № 3 к договору от 20.01.2014 № 2 за невыполнение объёмов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Положениями части 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрены аналогичные штрафные санкции за указанное нарушение.

Как указано выше, контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (части 1, 2 статьи 40 Закона№ 326-ФЗ).

На основании приказа директора фонда от 29.04.2021 № 226-п в период с 17.05.2021 по 15.06.2021 уполномоченными должностными лицами фонда проведена комплексная проверка деятельности Хакасского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» по вопросам соблюдения законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и использования средств ОМС за период с 01.01.2020 по 31.12.2020.

По результатам проверки составлен акт комплексной проверки № 17 от 15.06.2021, в котором отражено нарушение условий договора № 2 от 20.01.2014, а именно пункта 7 перечня санкций (предоставление истцом недостоверной отчетности по трем случаям); пункта 11.2 перечня санкций (нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи в январе - марте 2020 года); предоставление недостоверной отчетности (отчетная форма № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования», «Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи») (страницы 41, 42 акта № 17 от 15.06.2021).

Довод заявителя о том, что у ответчика отсутствовали данные об оказании перечисленным гражданам медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии, следовательно, не было оснований для проведения целевой медико-экономической экспертизы. Вместе с тем, при рассмотрении возражений на акт проверки истцом приняты лишь доводы по двум случаям, по трем аналогичным случаям доводы отклонены, следовательно, штраф за непроведение целевой медико-экономической экспертизы наложен неправомерно, отклоняется апелляционным судом как противоречащий материалам дела.

Судом первой инстанции верно выявлены нарушения приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», а именно нарушение пунктов 17 и 18 порядка при анализе выполнения целевых медико-экономических экспертиз по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии выявлены случаи не проведения целевых МЭЭ по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии - 5 случаев, с учетом разногласий, принятых ТФОМС РХ - 3 случая (приложение № 21 к акту от 15.06.2021№ 17) - страница 35 акта.

Согласно пунктам 17 и 18 порядка целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля.

В материалы дела истцом представлены документы, подтверждающие наличие данных об оказании перечисленным гражданам медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии, следовательно, в каждом таком случае должна быть проведена целевая медико-экономическая экспертиза.

Довод заявителя о том, что у ответчика отсутствовали данные о постановке указанных граждан на диспансерное наблюдение, в том числе сроках постановки на диспансерное наблюдение, следовательно, не было оснований для проведения целевой медико-экономической экспертизы, следовательно, штраф за непроведение целевой медико-экономической экспертизы наложен неправомерно, отклонятся апелляционным судом на основании следующего.

Согласно пункту 7 порядка целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований.

В соответствии с приказом Минздрава России от 29.03.2019 № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» диспансерному наблюдению подлежат лица, страдающие отдельными хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями или имеющие высокий риск их развития, а также лица, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний, диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3-х рабочих дней после установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях.

В приложении № 22 к акту проверки представлены случаи, когда целевая медико-экономическая экспертиза страховой медицинской организацией не проведена при несвоевременной постановке на диспансерное наблюдение застрахованных лиц.

Согласно пункту 18 порядка целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля, согласно пункту 10 Порядка медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Как верно установлено судом первой инстанции и подтверждается з материалами дела, ответчиком не выявлены 4 случая невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий впервые установлены диагнозы, прикоторых предусмотрено диспансерное наблюдение (приложение № 22 к акту от15.06.2021 № 17) - страница 35 акта.

Таким образом, довод заявителя об отсутствии информации о постановке указанных граждан на диспансерное наблюдение, в том числе сроках постановки на диспансерное наблюдение, отклоняется апелляционным судом как противоречащий материалам дела.

Кроме того, заявитель утверждает, что в акте проверки указано 33 случая непрофильной госпитализации, все случаи в электронных реестрах предъявлены с КСГ (клинико-статистическая группа), соответствующим профилю «терапия» для данной медицинской организации. Истцом приняты возражения ответчика по 7 случаям, однако отклонены возражения по остальным случаям с аналогичными показателями.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в плановой форме в стационаре (структурном подразделении стационара) другого профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

В приложении № 23 к акту проверки представлены случаи, когда целевая медико-экономическая экспертиза страховой медицинской организацией не проведена при непрофильной госпитализации больного.

Пункт 85 Порядка к нарушениям при оказании медицинской помощи относит нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями условий договора на оказание и оплату медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций); нарушение преемственности при оказании медицинской помощи, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при несоблюдении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций).

Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 918н утвержден порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно - сосудистыми заболеваниями.

Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 923н утвержден порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия».

К основным функциям специалиста-эксперта являются (пункт 101 Порядка) выявление случаев непрофильной госпитализации на основе сведений единого информационного ресурса территориального фонда.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 26 Порядка по итогам целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации, в случае отсутствия нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8 к Порядку) составляется акт медико-экономической экспертизы по форме согласно приложению 2 к Порядку.

Согласно пунктам 76 -77 Порядка результаты контроля в форме актов в течение пяти рабочих дней передаются в медицинскую организацию, в случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем страховой медицинской организации, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке акта по почте указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением. Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений.

Вместе с тем, апелляционный суд вслед за судом первой инстанции приходит к выводу о том, что вопреки требованиям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, ответчиком не представлено доказательств, подтверждающие отсутствие основания для проведения целевой медико-экономической экспертизы.

Более того, согласно отчетной форме защиты прав застрахованных (ЗПЗ) за январь-декабрь 2020 года страховой медицинской организацией в связи с получением жалоб от застрахованных лиц или их представителей проведено 111 целевых ЭКМП.

По представленным документам (жалобы граждан) за 2020 год поступило 24 обращения, соответственно экспертиз качества медицинской помощи в связи с получением 24 жалоб от застрахованных лиц и их представителей должно быть 24.

За предоставление недостоверной информации в отчете - ЗПЗ, условиями договора №2 предусмотрен штраф (пункт 7) в размере величины подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По данным счетов-реестров в медицинских организациях Республики Хакасия за12 месяцев 2020 года граждан, застрахованных в ООО «СМК РЕСО-Мед», умерло (круглосуточный, дневной стационар) - 1193 по всем классам заболеваний. Число экспертиз по отчетным данным (форма ЗПЗ) - 954. Несоответствие составляет239 экспертиз.

Согласно перечню финансовых санкций, установленных договором о финансовом обеспечении ОМС за нарушения: в организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения; предоставление ТФОМС РХ недостоверной отчетности - штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Таким образом, величина штрафа с учетом суммы средств, перечисленных истцом за 2020 год на ведение дела страховой медицинской и величины подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования составила 847 262 рубля 62 копейки.

В соответствии с пунктом 1 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности.

Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

В соответствии с пунктом 3 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

В силу подпункта 5 пункта 17 Приказа № 36 по указанным в приложении № 23 к акту случаям должна была быть проведена целевая медико-экономическая экспертиза, доводы заявителя об обратном отклоняются арбитражным судом, как основанные на неверном толковании вышеприведённых положений нормативных актов. Вместе с тем, доказательств проведения целевой медико-экономической экспертизы по случаям, указанным в приложении № 23 к акту ООО «СМК РЕСО-Мед», не представлено, в связи с чем арбитражный суд считает непротиворечащим Приказу № 36 вывод фонда о нарушении ООО «СМК РЕСО-Мед» пункта 17 приказа № 36 от 28.02.2019.

С учётом изложенного, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что поскольку материалами дела подтверждено и не опровергнуто ООО «СМК РЕСО-Мед» непроведение целевой медико-экономической экспертизы, следовательно, ответчику обоснованно начислен фондом штраф за ненадлежащее исполнение обязательств.

Кроме того, суд первой инстанции справедливо не находит оснований для снижения неустойки по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно статье 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации подлежащая уплате неустойка может быть уменьшена судом, если она явно несоразмерна последствиями нарушения обязательства.

Применяя статью 333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд должен установить реальное соотношение предъявленной неустойки и последствий невыполнения должником обязательства по договору, дабы соблюсти правовой принцип возмещения имущественного ущерба, согласно которому не допускается применение мер карательного характера за нарушение договорных обязательств.

По смыслу части 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд обязан выяснить соответствие взыскиваемой неустойки наступившим у кредитора негативным последствиям нарушения должником обязательства и установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора, о чем Конституционный Суд Российской Федерации неоднократно указывал в своих определениях (от 14.10.2004 № 293-О; от 20.12.2001 № 292-О; от 21.12.2000 № 277-О).

Ответчик заявил ходатайство о снижении размера штрафных санкций на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, полагая, что целесообразно ставить вопрос об уменьшении суммы требований (штрафа), поскольку ответственность должна быть соразмерна последствиям допущенного нарушения, а принцип соразмерности, выражает требования справедливости и предполагает дифференциацию ответственности в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины нарушителя и иных существенных обстоятельств.

В данном случае ответчик считает, что взыскание значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

Из разъяснений, данных в пунктах 2, 3 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 № 17 «Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации», следует, что критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательств и другие. Перечень критериев для снижения размера штрафных санкций не является исчерпывающим.

Так как законодательством исчерпывающих критериев определения несоразмерности неустойки применительно к тем или иным категориям дел не предусмотрено, данное понятие является оценочной категорией, вопрос о соразмерности/несоразмерности штрафа (неустойки) последствиям нарушения обязательств подлежит установлению в каждом конкретном деле с учетом представленных сторонам доказательств и обстоятельств спора.

Возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (пункт 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с пунктом 75 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (подпункты 3, 4 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Частью 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Согласно перечню финансовых санкций, установленных договором о финансовом обеспечении ОМС за нарушения: в организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения; предоставление истцом недостоверной отчетности - штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Размер штрафа определен истцом в соответствии с пунктами 7, 11.2 приложения № 3 к договору от 20.01.2014 № 2, заключенного в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

Расчет штрафа, представленный истцом, судом проверен, признан арифметически верным и соответствующим условиям договора от 20.01.2014 № 2.

В свою очередь ответчик просил уменьшить размер штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации. Доводы ответчика сводятся к тому, что ответственность должна быть соразмерна последствиям допущенного нарушения, а размер предъявляемого ему штрафа является чрезмерно высоким.

Между тем, как не оспаривает ответчик, проверка проведена фондом за период с 01.01.2020 по 31.12.2020, по результатам проверки составлен акт, в котором отражено нарушение условий договора №2 от 20.01.2014 пункта 7 перечня санкций (предоставление ТФОМС РХ недостоверной отчетности по трем случаям); (пункта 11.2 перечня санкций (нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи в январе - марте 2020 года), в результате чего к ответчику применены санкции.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010, он регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (пункт 2 статьи 9 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010).

Согласно пунктам 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 69 Постановления № 7 Пленума Верховного Суда РФ «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» от 24.03.2016, подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (подпункты 3, 4 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации) (пункт 75 Постановления № 7 Пленума Верховного Суда РФ «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» от 24.03.2016).

Согласно пункту 77 Постановления № 7 Пленума Верховного Суда Российской Федерации «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» от 24.03.2016, снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Оценивая размер истребуемого истцом штрафа последствиям нарушения обязательства, учитывая реализацию компенсационной функции штрафа; наличие допущенных ответчиком нарушений, соразмерных исчисленному штрафу, период проверки и общий размер денежных средства реализованных сторонами в рамках договора от 20.01.2014 №2, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии признаков несоразмерности предъявленного ко взысканию штрафа.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил требования истца в заявленном размере.

Решение суда является законным и обоснованным.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Третий арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Хакасия от «06» мая 2022 года по делу № А74-13633/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.


Настоящее постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа через арбитражный суд, принявший решение.



Председательствующий

Н.А. Морозова


Судьи:

И.Н. Бутина



С.Д. Дамбаров