Решение от 27 декабря 2023 г. по делу № А56-80760/2023

4892/2023-536264(2)

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6 http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А56-80760/2023
27 декабря 2023 года
г.Санкт-Петербург


Резолютивная часть решения объявлена 05 декабря 2023 года. Полный текст решения изготовлен 27 декабря 2023 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе: судьи Селезнева О.А.,

при ведении протокола судебного заседания - секретарем ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению:

Заявитель/истец - ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ ИМЕНИ Н.Н. ПЕТРОВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ИНН <***>)

К заинтересованному лицу/ответчик – ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА»

Об оспаривании заключения от 10.05.2023 № НИИОнколог/715136-2023_04_27 (в части)

при участии от заявителя – ФИО2 (дов-ть от 16.01.2023) от заинтересованного лица – ФИО3 (дов-ть от 16.05.2023)

установил:

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ ИМЕНИ Н.Н. ПЕТРОВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (далее – Учреждение, ГБУ, Центр, Заявитель) с соблюдением установленного срока обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области к заинтересованному лицу - ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА» (далее - Фонд, ТФОМС СПб, ответчик) с заявлением (с учетом принятых уточнений) об оспаривании заключения от 10.05.2023 № НИИОнколог/715136-2023_04_27 в части отказа в оплате случаев оказания медицинской помощи на общую сумму 357 782,31 руб.

В судебном заседании заявитель поддержал заявленные требования, Фонд против удовлетворения требований возражал.

Материалы дела исследованы по ст. 65, 70, 71 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, Заявителем, страховыми медицинскими организациями и Фондом был заключен Договор от 09.01.2023 № 780243/2023 (далее -

Договор) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательственному медицинскому страхованию.

Учреждением предъявлены Фонду к оплате счета/реестры счетов ПП 715136 по случаям оказания медицинской помощи за период с 04.07.2022 по 31.03.2023.

ТФОМС СПб на основании представленного счета была проведена медико-экономическая экспертиза.

На основании проведенной экспертизы ТФОМС СПб было выдано заключение от 10.05.2023 № НИИОнколог/715136-2023_04_27, согласно которому заявителю было отказано в возмещении затрат на оказание медицинской помощи в общей сумме 2 052 859,95 руб., из которых в оплате 198 355,56 руб. отказано по коду нарушения 1.4.4 (некорректное заполнение полей реестра счетов) с примечанием: «Согласно решению суда по рассмотрению кассационной жалобы ТФОМС СПб по делу № А22-1216/2022»; в оплате 159 426,75 руб. отказано по коду нарушения 1.5 (введение в реестр счетов недостоверных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации).

Не согласившись с Заключением в части отказа в оплате случаев оказания медицинской помощи на сумму 357 782,31 руб., Учреждение обратилось в суд настоящим заявлением.

Не согласившись с Заключением, Больница обратилась в суд настоящим заявлением.

Исследовав имеющиеся в деле доказательства в совокупности, суд приходит к следующему.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в котором определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Законом № 326-ФЗ.

Согласно статье 40 этого Закона № 286-ФЗ мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуются посредством проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под медико-экономической экспертизой (далее - МЭЭ) понимается установление соответствия фактических сроков

оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с требованием закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по тарифам в рамках территориальной программы ОМС.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 года № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок).

В соответствии с п. 17 Порядка при проведении медико-экономической экспертизы оценивается соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно ч. 10 ст. 40 Закона об ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона об ОМС и условиями Договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

Частью 1 статьи 41 Закона об ОМС установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен разделом I приложения к Порядку проведения контроля (далее – Перечень).

В качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрен самостоятельный код нарушения по п. 1.4.4 Перечня («Некорректное заполнение полей реестра счетов»).

Согласно Приложению № 5 к Правилам ОМС значение коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи для п. 1.4.4 Перечня равно 1,0, что предусматривает 100% неоплаты тарифа, предъявленного Медицинской организацией к оплате.

Заявителем была оказана специализированная медицинская помощь в плановом порядке в 2019-2020 годах в рамках базовой программы ОМС гражданам, застрахованным за пределами территории Санкт-Петербурга – в республике Калмыкия. Счета и реестры счетов на общую сумму 198 355,56 руб. были выставлены медицинской организацией в электронном виде посредством информационной системы и оплачены ТФОМС Санкт-Петербурга.

В свою очередь ТФОМС Санкт-Петербурга в соответствии с ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС предъявил счета (реестры счетов) для возмещения средств за указанную медицинскую помощь в территориальный фонд по месту страхования – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее – ТФОМС Республики Калмыкия).

Однако ТФОМС Республики Калмыкия отказал ТФОМС Санкт-Петербурга в возмещении денежных средств по межтерриториальным расчетам, в связи с чем ТФОМС Санкт-Петербурга обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к ТФОМС Республики Калмыкия о возмещении указанных денежных средств.

Постановлением Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.12.2022 по делу № А22-1216/2022 в удовлетворении исковых требований было отказано. Арбитражный суд Северо-Кавказского округа постановлением от 10.04.2023 оставил постановление апелляционного суда без изменения. Верховный Суд РФ отказал в передаче кассационной жалобы ТФОМС Санкт-Петербурга в Судебную коллегию по экономическим спорам Верховного Суда РФ (Определение ВС РФ от 17.07.2023 № 308-ЭС23-11336).

Основанием для отказа в удовлетворении заявленных требований явилось отсутствие у застрахованных лиц направления лечащего врача медицинской организации, к которой они прикреплены для получения первичной медико-санитарной помощи. Специализированная медицинская помощь в плановом порядке оказывалась медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь на территории Санкт-Петербурга, в том числе и Заявителем, по направлениям, выданным этими же медицинскими организациями, однако пациенты не выбирали данные учреждения в качестве медицинских организаций в соответствии с приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

В связи с вышеизложенным Фондом по результатам повторного МЭК были отклонены счета за специализированную медицинскую помощь в плановой форме, оказанную Заявителем застрахованным в республике Калмыкия гражданам с нарушениями.

В соответствии с п. 12 ч. 8 ст. 33 Закона об ОМС Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) ведет единый регистр застрахованных лиц в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС.

Согласно письму ФФОМС от 21.07.2023 № 00-10-92-4-06/11483, в ФЕРЗЛ отсутствует информация о пациентах в качестве застрахованных лиц по ОМС. Осуществление оплаты медицинской помощи по ОМС, оказанной лицам, не являющимися застрахованными по ОМС, действующим законодательством не предусмотрено.

Выявленные нарушения и их обоснованное отражение в заключении о результатах медико-экономической экспертизы подтверждаются материалами дела.

С учетом изложенного, а также поскольку имеются факты некорректного заполнения полей реестра счетов, введения в реестр счетов недостоверных данных застрахованных лиц, заявленные требования удовлетворению не подлежат.

Судебные расходы по уплате госпошлины распределены по ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь статями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

1. в удовлетворении заявления – отказать.

2. Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный

суд в течение месяца со дня принятия.

Судья Селезнева О.А.