Постановление от 12 декабря 2023 г. по делу № А05-2358/2023

ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-2358/2023
г. Вологда
12 декабря 2023 года


Резолютивная часть постановления объявлена 06 декабря 2023 года.

В полном объёме постановление изготовлено 12 декабря 2023 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Осокиной Н.Н., судей Алимовой Е.А. и Болдыревой Е.Н.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от фонда ФИО2 по доверенности от 21.02.2022,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «СеверМед» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 16 августа 2023 года по делу № А05-2358/2023

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «СеверМед» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 164504, <...>; далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (адрес: 163000, <...>; далее – комиссия) о признании недействительным решения от 27.12.2022 в части распределения объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2022 год в отношении общества, о возложении обязанности перераспределить объемы медицинской помощи на 2022 год в отношении заявителя в количестве 1105 страховых случаев: 248 обращений по поводу заболевания, 580 посещений с профилактическими целями, 277 ультразвуковых исследований (с учетом уточнения, принятого судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 163000, <...>; далее – фонд), Министерство здравоохранения Архангельской области (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 163004, <...>; далее – министерство).

Решением суда от 16 августа 2023 года в удовлетворении заявления общества отказано.

Общество не согласилось с решением суда и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить и удовлетворить заявленные требования. В обоснование жалобы ссылается на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела и неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела. Полагает, что на момент принятия оспариваемого решения отсутствовали основания для корректировки объемов медицинской помощи в сторону уменьшения. Считает, что комиссия не вправе в одностороннем порядке произвести уменьшении ранее выделенных и согласованных договоров объемов.

Комиссия в отзыве на апелляционную жалобу просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу общества – без удовлетворения. Считает решение суда законным и обоснованным.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу общества – без удовлетворения. Считает решение суда законным и обоснованным.

Министерство отзыв на апелляционную жалобу не представило.

Комиссия, министерство, общество о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в отсутствие их представителей на основании статей 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Заслушав объяснения представителя Фонда, исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как видно из материалов дела, решением комиссии от 27.12.2021 утверждено план-задание для общества на 2022 год в объеме 4978 страховых случаев, из них: проведение диагностических (лабораторных) исследований, в том числе ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы 2579 случаев; посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения 1101 случай; обращения 1298 случаев. Стоимость медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) для общества на 01.01.2022 составила 4 801 000 руб.

Обществом, фондом, акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» 10.01.2022 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 87, согласно которому заявитель обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая компания - оплатить оказанную застрахованному страховой медицинской организации лицу медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Объемы предоставления обществом в рамках данного договора медицинской помощи определены в соответствии с решением комиссии от 27.12.2021.

Решением комиссии от 27.12.2022 внесены изменения в распределение объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения по территориальной программе ОМС Архангельской области на 2022 год между медицинским организациями и в планы – задания медицинских организаций.

Согласно данному решению объемы медицинской помощи по ОМС для общества на 2022 год скорректированы и определены в объеме – посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения 521 случай, обращения по заболевания 220 случаев, проведение диагностических (лабораторных) исследований, в том числе ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы 258 случаев, общая стоимость которых определена в размере 978 000 руб. 1 201 500 руб.

Не согласившись с данным решением комиссии общество обратилось в суд с соответствующим заявлением.

Суд первой инстанции правомерно отказал обществу в удовлетворении заявленных требований.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами ОМС.

В подпункте 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных этим Законом.

В силу части 6 статьи 36 упомянутого Закона территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

Деятельность комиссии регулируется Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение о комиссии), являющимся приложением 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 4 Положения комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования:

1) разрабатывает проект территориальной программы;

2) разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи;

3) распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

Решения комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие более двух третей членов комиссии. Решение принимается простым большинством голосов от количества присутствующих на заседании членов комиссии. В случае равенства голосов голос председателя комиссии является решающим (пункт 19 Положения).

В силу пункта 20 Положения решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Согласно пункту 8.1 Положения распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и в случае распределения объемов предоставления медицинской помощи в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи - в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»;

4) с учетом распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи, установленных и применяемых для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в соответствии с тарифным соглашением.

В соответствии с пунктом 9 Положения при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 настоящих Правил, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

Согласно пункту 11 этого Положения распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется комиссией по следующим критериям:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

7) достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

При распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются комиссией комплексно.

В данном случае решением комиссии от 27.12.2021 утверждено план-задание для общества на 2022 год в объеме 4978 страховых случаев, из них: проведение диагностических (лабораторных) исследований, в том числе ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы 2579 случаев; посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения 1 101 случай; обращения 1298 случаев. Стоимость медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) для общества на 01.01.2022 составила 4 801 000 руб.

В дальнейшем объемы предоставления и объемы финансового обеспечения медицинской помощи обществу изменялись решениями комиссии от 29.07.2022, 03.10.2022, 27.10.2022, 30.11.2022, 27.12.2022, 25.01.2023.

Решением комиссии от 29.07.2022 года обществу произведено уменьшение ранее выделенных объемов и установлено 1 857 случаев проведения диагностических (лабораторных) исследований, в том числе ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы; 458 случаев посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения; 448 случаев обращения.

Решением комиссии от 03.10.2022 года обществу вновь произведено уменьшение выделенных объемов и установлено 1857 случаев проведения диагностических (лабораторных) исследований, в том числе ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы; 423 случаев посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения; 218 случаев обращения.

Решением комиссии от 27.10.2022 года обществу произведено уменьшение ранее выделенных объемов и установлено 1857 случаев проведения диагностических (лабораторных) исследований, в том числе ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы; 353 случаев посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения; 218 случаев обращения.

Решением комиссии от 30.11.2022 обществу вновь произведена корректировка ранее выделенных объемов и установлено 271 случаев проведения диагностических (лабораторных) исследований, в том числе ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы; 493 случаев посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения; 198 случаев обращения.

Указанные решения комиссии обществом не оспаривались.

Решением комиссии от 27.12.2022 обществу произведена корректировка ранее выделенных объемов и установлено 258 случаев проведения диагностических (лабораторных) исследований, в том числе ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы; 521 случаев посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения; 220 случаев обращения.

Следовательно, решением комиссии от 27.12.2022 по сравнению с ранее выделенными объемами обществу увеличены объемы по посещениям с профилактической целью без диспансерного наблюдения с 198 случаев до 220 случаев, по обращениям с 198 случаев до 220 случаев, а также уменьшен объем по проведению диагностических (лабораторных) исследований с 271 случая до 258 случаев, то есть только на 13 случаев.

При этом решением комиссии от 27.01.2023 обществу увеличены ранее выделенные объемы и установлено 273 случаев проведения диагностических (лабораторных) исследований, в том числе ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы; 550 случаев посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения; 246 случаев обращения.

При этом как следует из представленных Фондов пояснений и расчетов, общество за 2022 год оказало медицинскую помощь в размере – 273 случаев проведения диагностических (лабораторных) исследований, в том числе ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы; 550 случаев посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения; 246 случаев обращения.

Следовательно, комиссией увеличены объемы Обществу до фактические оказанных в 2022 году объемов в разрезе указанных объемов и фактически оказанная помощь в 2022 году полностью заявителю оплачены.

Данные обстоятельства не опровергаются Обществом.

С учетом изложенного, не могут быть приняты во внимание приведенные обществом в апелляционной жалобе доводы о том, что решением от 27.12.2022 комиссией скорректированы объемы медицинской помощи в сторону уменьшения в объеме 999 случаев, из которых 258 случаев проведения диагностических (лабораторных) исследований, в том числе ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы; 521 случаев посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения; 220 случаев обращения.

Как указано выше, решением комиссии от 27.12.2022 года по сравнению с ранее выделенными объемами на 30.11.2022 обществу не уменьшены, а увеличены объемы по посещениям с профилактической целью без диспансерного наблюдения со 198 случаев до 220 случаев, по обращениям со 198 случаев до 220 случаев, и только объем по проведению диагностических (лабораторных) исследований уменьшен на 13 случаев.

При этом, как следует пояснений Фонда и представленного им расчета в течение 2022 года общество не выполняло выделенные ему объемы, так в 1 квартале 2022 года фактическое выполнение объемов было 0 процентов, за период с апреля по июль 2022 года объемы были выполнены в размере 176 случая проведения диагностических (лабораторных) исследований при плане 2 579 случаев, 229 случаев посещения с профилактической целью без диспансерного наблюдения при плане 1 101 случаев; 125 случаев обращения при плане 1298 случаев.

Не выполнялись общество объемы по оказанию медицинской помощи с учетом корректировок, произведенных решениями комиссии от 29.07.2022, 03.10.2022, 30.11.2022.

Исходя из указанных выше норм и установленных судом обстоятельств, комиссия правомерно приняла оспариваемое решение.

На основании изложенного, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы общества.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 16 августа 2023 года по делу № А05-2358/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «СеверМед» - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.Н. Осокина

Судьи

Е.А. Алимова

Е.Н. Болдырева