Постановление от 26 февраля 2019 г. по делу № А73-4362/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

улица Пушкина, дом 45, Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-5276/2018
26 февраля 2019 года
г. Хабаровск


Резолютивная часть постановления объявлена 19 февраля 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 февраля 2019 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи: В.А. Гребенщиковой

Судей: С.И. Гребенщикова, С.Н. Новиковой

при участии:

от краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» - ФИО1, представитель по доверенности от 29.12.2018 № 49, ФИО2, представитель по доверенности от 09.01.2019 № 01

от общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» - ФИО3, представитель по доверенности от 01.01.2019 № 091/19

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования – ФИО4, представитель по доверенности от 09.01.2019 № 27-08, Тихоньких Л.П., представитель по доверенности от 09.01.2019 № 58-08, ФИО5, представитель по доверенности от 09.01.2019 № 28-08

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10»

на решение от 10.07.2018, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 25.09.2018

по делу № А73-4362/2018 Арбитражного суда Хабаровского края

дело рассматривали: в суде первой инстанции – судья С.Д. Стёпина, в апелляционном суде – судьи А.А. Тихоненко, М.О. Волкова, Е.В. Гричановская

по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 10»

к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»

о взыскании 533 372 руб. 79 коп.

третье лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 10» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 680033, <...>; далее – КГБУЗ «ГГКБ № 10 Хабаровска», учреждение, медицинская организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 115432, <...>; далее – ООО ВТБ МС, страховая компания, общество, ответчик) о взыскании 526 207 руб. 59 коп. основного долга и 8990 руб.15 коп. неустойки.

Исковые требования мотивированы неправомерным применением ответчиком в декабре 2017 года финансовых санкций на сумму 526 207 руб. 59 коп. по результатам контроля качества медицинской помощи путем уменьшения оплаты оказанной истцом медицинской помощи.

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, судом привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее – ХК ФОМС, фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 10.07.2018, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 25.09.2018, в удовлетворении иска отказано.

В кассационной жалобе, поданной в Арбитражный суд Дальневосточного округа, КГБУЗ «ГГКБ № 10 Хабаровска» просит указанные судебные акты отменить в связи с неправильным применением норм материального права и нарушением норм процессуального права, а также несоответствием выводов судов фактическим обстоятельствам спора, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

В обоснование жалобы (с учетом письменных пояснений к ней) заявитель приводит доводы о том, что суды, ссылаясь на заключение экспертов качества медицинской помощи, в которых указано на то, что коды МКБ-10 В95-В97 не могут быть использованы в поле основного диагноза (А04.8, J06.8, J03.8, J06.9, А05.0) при заполнении счетов реестров; эти дополнительные коды использованы некорректно, сделали вывод о правомерности применения страховой организацией финансовых санкций в 17 случаях к медицинской организации в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи на сумму 526 207 руб. 59 коп. Между тем замечания экспертов о неправильном применении дополнительных кодов не относятся к качеству медицинской помощи. Международная классификация болезней (МКБ-10) предполагает использование как основных, так и дополнительных кодов. В соответствии с приложениями 17-22 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) на территории Хабаровского края от 28.12.2016 коды В95-В97, применяемые для идентификации возбудителей инфекционных болезней, используются как самостоятельно, так и могут быть внесены в поле реестра «основной диагноз». Обращает внимание на то, что медицинская помощь в рассматриваемых случаях оказана в полном объеме, качественно в соответствии со стандартами по основному заболеванию. Полагает, что судами не дана оценка тому, что правильность заполнения полей реестра счета и правильность применения тарифа не находится в компетенции эксперта качества медицинской помощи. Выявление таких нарушений относится к полномочиям эксперта на первом этапе – медико-экономического контроля (МЭК). Отмечает, что такие экспертизы проводятся на основании первичной документации и выявление нарушений из раздела 5 (нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов) на этапах МЭК и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) невозможно. По мнению заявителя жалобы, судами неправомерно отклонен его довод, что при отсутствии дефекта качества медицинской помощи отсутствуют основания для применения спорной финансовой санкции.

В отзывах на кассационную жалобу ООО ВТБ МС, ХК ФОМС, возражая относительно приведенных в ней доводов, просят обжалуемые судебные акты оставить без изменения как законные и обоснованные, а жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании 11.12.2018 на основании статьи 163 АПК РФ объявлялся перерыв 18.12.2018, затем в порядке статьи 158 АПК РФ судебное разбирательство откладывалось на 14 часов 30 минут 14.01.2019; представлены письменные дополнительные пояснения к кассационной жалобе, в судебном заседании объявлен перерыв до 21.01.2019, затем судебное разбирательство по кассационной жалобе откладывалось на 12 часов 30 минут 19.02.2019.

Определением от 18.02.2019 на основании пункта 2 части 3 статьи 18 АПК РФ произведена замена судьи О.В. Цирулик, участвовавшего 21.01.2019 в рассмотрении кассационной жалобы, на судью С.Н. Новикову, в связи с чем в соответствии с частью 5 статьи 18 АПК РФ после отложения судебного заседания судебное разбирательство начато с самого начала.

В судебных заседаниях представители истца поддерживали доводы кассационной жалобы, относительно которых представители ответчика и третьего лица возражали.

Проверив законность принятых судебных актов с учетом доводов кассационной жалобы и возражений на нее, заслушав в судебном заседании позиции представителей участвующих в деле лиц, Арбитражный суд Дальневосточного округа считает их подлежащими отмене с направлением дела на новое рассмотрение в Арбитражный суд Хабаровского края на основании пункта 3 части 1 статьи 287 АПК РФ.

Как следует из материалов дела и установлено судами, между ОАО Страховая компания «Росно-МС» в лице Хабаровского филиала (правопредшественник ответчика, страховая медицинская организация) и КГБУЗ «ГГКБ № 10 Хабаровска» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.12.2015 № 153115, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

22.06.2017 ОАО Страховая компания «Росно-МС» преобразовано в ООО ВТБ МС.

Учреждением в июне 2017 года оказана застрахованным лицам стационарная медицинская помощь на общую сумму 8 618 799 руб. 35 коп.; страховой компанией проведена экспертиза качества оказанной медицинской помощи, по результатам экспертизы составлен акт от 10.08.2017 № 56392, согласно которому в 17 случаях выявлены дефекты, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь.

В результате указанного контроля ответчиком в отношении истца применены финансовые санкции в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100 % стоимости случая оказания медицинской помощи, что составило 526 207 руб. 59 коп.

КГБУЗ «ГГКБ № 10 Хабаровска», не согласившись с актом страховой медицинской организации экспертизы качества медицинской помощи от 10.08.2017 № 56392 и применением финансовых санкций, обратилось 06.09.2017 в ХК ФОМС для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы).

Фондом организована реэкспертиза, по результатам которой составлен акт от 29.12.2017 № 428, содержащий выводы о том, что экспертное заключение страховой медицинской организации и фонда совпало по 17 оспариваемым случаям, финансовые санкции по данным случаям предъявлены обоснованно.

Применение названных финансовых санкций ООО ВТБ МС в полном объеме послужило основанием для предъявления КГБУЗ «ГГКБ № 10 Хабаровска» в арбитражный суд настоящего иска.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды первой и апелляционной инстанций, принимая во внимание исследованные доказательства по делу, в частности акт 10.08.2017 № 56392, экспертные заключения к нему, акт реэкспертизы от 29.12.2017 № 428, которыми зафиксированы допущенные истцом нарушения в виде неверной (некорректной) кодировки диагноза путем внесения в учетную программу для формирования реестров счетов в поле основного диагноза (А04.8, J06.8, J03.8, J06.9, А05.0) дополнительных кодов В95-В97, не подлежащих использованию, основываясь на пункте 2.2 договора от 01.12.2015 № 153115, руководствуясь пунктом 5.1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты), определенного в приложении № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), а также Приложением № 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 28.12.2016, пришли к единому выводу о том, что страховой компанией обоснованно применены финансовые санкции по рассматриваемым случаям к медицинской организации.

В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

Статьей 309 ГК РФ определено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами (статья 310).

Согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг

В силу положений статьи 20 Федерального Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Частью 6 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В части 1 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ закреплено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В части 1 статьи 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ указано, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В данном случае ответчиком была проведена экспертиза качества медицинской помощи.

Между тем на этом этапе производится выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

При этом из содержания части 3 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ усматривается, что медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

В материалах дела представлен акт принятых к оплате медицинских услуг по программе ОМС, в соответствии с которым ответчик уведомляет истца о результатах медико-экономический контроля по предъявленным реестрам счетов за июнь 2017 года, в котором не отражены спорные нарушения.

На основании пункта 128 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (зарегистрировано в Минюсте России 03.03.2011) при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

В этой связи заслуживает внимание довод КГБУЗ «ГГКБ № 10 Хабаровска» по поводу того, что если бы на этом этапе (медико-экономического контроля, учитывая то, что только на этом этапе должно производиться выявление рассматриваемого нарушения – некорректное заполнение реестров счетов на оплату) ему было бы предоставлено предусмотренное законодательно право в установленный срок устранить выявленное нарушение (доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов), учреждение получило бы оплату по правильно проставленному основному коду.

Однако такой возможности учреждение было лишено по вине страховой организации (статья 404 ГК РФ).

Учитывая приведенные нормы права и обстоятельства конкретной ситуации, нельзя согласиться с указанными выше выводами судов относительно правомерно примененной фондом 100% санкции (полная неоплата) с учетом отсутствия доказательств некачественно оказанных услуг.

В связи с тем, что в силу статьи 287 АПК РФ арбитражный суд, рассматривающий дело в кассационной инстанции, не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены судами, а поскольку изложенные выше обстоятельства, имеют значение для правильного исхода спора и необходимы для принятия законного и обоснованного судебного акта, то для устранения приведенного недостатка обжалуемые решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции на основании пункта 3 части 1 статьи 287, части 1 статьи 288 АПК РФ подлежат отмене с направлением дела на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 10.07.2018, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 25.09.2018 по делу № А73-4362/2018 Арбитражного суда Хабаровского края отменить, направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Хабаровского края.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья В.А. Гребенщикова

Судьи С.И. Гребенщиков


С.Н. Новикова